Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735-002

Случай двустороннего ненекротизирующего герпетического ретиноваскулита после перенесенной недиагносцированной микоплазменной инфекции (атипичной пневмонии)


1Городская клиническая больница им. С.П.Боткина

     В 1971 г. Urayama A. и соавт. сообщили о первых шести случаях предполагаемого некроза сетчатки и назвали их односторонним острым увеитом с периартериитом и отслойкой сетчатки [11]. В Японии данное заболевание известно под названием увеита Кирисавы. Позже были описаны случаи двустороннего заболевания. Fisher D.J. с соавт. первыми ввели термин «синдром острого некроза сетчатки» в 1982 г. [4]. Лишь в 1994 г. Holland G. и Американское общество по изучению увеитов ввели четкие критерии заболевания [7]. В 1990 г. Forster D.J. с коллегами впервые описали другую форму некротизирующей герпетической ретинопатии – прогрессирующий некроз наружных слоев сетчатки [5]. Доказательство того, что причиной ретинита может быть цитомегаловирус (ЦМВ), было получено в 1964 г. [9]. ЦМВ-ретиниты описываются главным образом у пациентов с иммунодефицитами, чаще всего больных СПИДом (в том числе ятрогенные) или с врожденной инфекцией [10], однако встречаются и случаи у здоровых пациентов [3], с системными заболеваниями соединительной ткани [8]. Острый некроз сетчатки у взрослых связывают с вирусами герпеса 1 типа и герпес-зостера, тогда как у лиц моложе 25 лет его связывают с вирусом простого герпеса 2 типа [6]. Описаны случаи у пациентов с предшествующей герпетической инфекцией центральной нервной системы [2].

    Случаи ненекротизирующих герпетических ретинопатий описаны впервые лишь в 2003 г. [1]. При этом отмечается, что часто они маскируют другие заболевания заднего отрезка глаза, такие как атипичные задние увеиты при болезни Бехчета, васкулиты сетчатки и хориоретинопатии «выстрел дробью». Чаще всего они двусторонние. В литературе описаны единичные случаи ненекротизирующих герпетических ретинопатий [1, 12], что не позволяет на сегодня сделать обобщающие выводы о частоте, этиологии, подходах к лечению и прогнозе у таких пациентов. Наш случай дополняет описание подобных пациентов. Отметим, что в литературе нами не найдено случаев герпетического ретинита или ретиноваскулита после перенесенной острой системной микоплазменной инфекции без предшествующего иммунодефицита.

    Пациентка К., 60 лет, обратилась в Офтальмологическую клиническую больницу г. Москвы 11 сентября 2013 г. с жалобами на снижение зрения обоих глаз, больше слева.

    Из анамнеза выяснилось, что ровно за месяц до обращения она вернулась в Москву с Кипра, где накануне возвращения отметила повышение температуры тела до 40°С. Лечилась самостоятельно без существенного эффекта около недели. Жалоб со стороны глаз не было. На фоне заболевания появлялась сыпь с нарастанием с ног до головы и последующим ее исчезновением в обратном порядке в течение 2-3 недель. 20 августа обратилась в частную клинику.

    Из данных осмотра обращает внимание отсутствие увеличенных лимфоузлов и изменений со стороны суставов. Из патологических изменений: легкая гиперемия задней дужки зева носоглотки, на коже туловища и конечностей множественные пятнисто-петехиальные элементы, сухой налет на языке, отмечается увеличение печени +1 см. При этом отсутствие каких-либо субъективных ощущений, чистые слизистые и свободное дыхание, патологии со стороны мочеполовой системы не выявлено. На момент обращения температура тела – 37,5° С, ЧДД – 16 в минуту, АД – 100/60 мм рт.ст., частота пульса – 80 ударов в минуту, ИМТ – 25,95.

    Из анамнеза: курит около 10 сигарет в день, вдова, из перенесенных инфекций: ветряная оспа, коклюш, эпидемический паратит, корь и коревая краснуха, хронические заболевания отрицает, в молодости гайморотомия по поводу гайморита, менопауза с 59 лет, двое родов, ненормированный рабочий день связан с нервными перегрузками при работе с людьми.

    На УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки диффузных изменений паренхимы печени и фиброзные изменения поджелудочной железы.

     Из результатов лабораторного обследования: в клиническом анализе крови обращает внимание умеренный лейкоцитоз – 12,3•109/л с преобладанием нейтрофилов (78,3%), но без сдвига лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ до 41 мм/ч, остальные показатели в пределах нормы.

    В биохимическом анализе крови показатели электролитов (K+, Na+, Cl–) немного меньше нижней границы нормы (3,15, 132, 89,6 ммоль/л соответственно), обращает внимание повышение печеночных ферментов: АЛТ до 64 Ед/л, АСТ до 70 Ед/л, ГГТ до 54 Ед/л, кроме того отмечалось повышение ЛДГ до 927 Ед/л и глюкозы в крови до 6,9 ммоль/л. Повышение С-реактивного белка до 93,59 мг/л, ревматоидный фактор и АСЛ-О – отрицательные. Креатинин, щелочная фосфотаза, мочевая кислота, билирубин – в пределах нормы. Чувствительность к Тропонину Т – отрицательная. Суммарные показатели иммуноглобулинов крови – в пределах нормы. Антитела к возбудителю сифилиса и ВИЧ – отрицательные.

    Клинический анализ мочи – в пределах нормы. В коагулограмме отмечалось резкое повышение D-димера (до 3288,53 нг/мл, референтное значение <500) и РФМК (до 12 г/л, референтные значения 0-5,5), МНО, протромбин по Квику, АЧТВ в пределах нормы (1, 91,7% и 31,5 сек. соответственно).

    Из проведенных серологических исследований: отрицательные результаты к антителам IgM краснухи, вирусу Эпштейн-Барра, антитела к Yersinia enterocolitica (O3, O9). Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. Со слов пациентки выполненная рентгенография легких была в норме (заключения на руках не было).

    Несмотря на проведенное обследование, окончательный диагноз так поставлен и не был. По-видимому, диагностический поиск шел по пути поиска инфекций, вызывающих кожную сыпь. Состояние было расценено ближе к тяжелому. Назначено лечение: Роцефин в дозе 1 г 2 раза в сутки внутривенно, преднизолон 75 мг внутривенно, внутривенно растворы электролитов (KCl-500+10,0) и раствор Рингера с контролем электролитов крови. Лихорадка носила гектический характер (с перепадами в течение дня с 35,0 до 40,0°С) и сохранялась около двух недель без резкого снижения общего самочувствия пациентки. Лечение проводилось около 5 дней. К началу сентября общее состояние нормализовалось (кожная сыпь исчезла, температура нормализовалась). За неделю до обращения стало резко снижаться зрение обоих глаз. В связи с этим 9 сентября обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в нашу больницу. Была госпитализирована по экстренным показаниям.

    При поступлении острота зрения: OD=0,7, OS=0,01 (эксцентрично слева), не корригируется. ВГД обоих глаз в норме; КЧСМ OD=36, OS=35 Гц (св.).

    Оба глаза: спокойные, роговица прозрачная, на эндотелии единичные хлопковидные преципитаты, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка структурная, зрачок 3,5 мм, круглый. Хрусталик с уплотнениями в ядре. Глазное дно (см. рис. 1): OS – за небольшим флером ДЗН – бледно-розовый, границы стушеваны, сосудистый пучок в центре; парапапиллярно, больше с височной стороны, светло-желтые ватообразные очаги неправильной формы с нечеткими границами, очаги в парамакулярной области с геморрагическими компонентами, в центральных отделах сетчатка резко бледная с выраженным ишемическим отеком, периферия без видимой патологии. На OD – ДЗН – бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре, парапапиллярно по ходу сосудов бело-желтые ватообразные очаги неправильной формы различного размера с нечеткими границами, единичные аналогичные очаги по ходу височных сосудистых аркад, один линейный очаг с локальным отеком сетчатки вокруг и парамакулярной области, периферия без видимой патологии.

    На эхографии обоих глаз определялся выпот в стекловидном теле с утолщением оболочек (отеком) в центре на левом глазу.

     Рентгенография органов грудной клетки в пределах возрастной нормы, затемнение в нижней половине левой гайморовой пазухи, вероятнее всего за счет грубого утолщения слизистой после гайморотомии, остальные придаточные пазухи носа воздушные.

    На основании клинической картины поставлен диагноз ретиноваскулита обоих глаз, и была предположена герпетическая этиология заболевания, однако, учитывая предшествующий анамнез, нельзя было исключить и бактериальную инфекцию. Поэтому начата системная антибактериальная (цефатаксим 1 г 2 раза в сутки на 10 дней с последующей сменой на таблетки метронидазола 250 мг 3 раза в сутки на 7 дней), противогерпетическая терапия (внутривенно Зовиракс 250 мг 2 раза в сутки 5 дней в последующим переводом на таблетированный валацикловир 1 г 2 раза в сутки до 3 недель), внутривенно раствор дексаметазона по схеме в общей дозе 40 мг. Учитывая выраженный ишемический отек сетчатки на левом глазу, на три дня внутривенно назначен раствор реополиглюкина 200,0 мл. Кроме того, назначен в таблетках аспаркам (учитывая предшествующие данные биохимического анализа крови), супрастин и нистатин. Лечение сопровождалось внутримышечными инъекциями витаминов C и B6 и инстилляцией в оба глаза комбинированных капель дексаметазона и тобрамицина, а также диклофенака 0,1% и циклопентолата 1%, ретробульбарными инъекциями дексаметазона с его последующей заменой на гистохром.

    16 сентября проведена флюоресцентная ангиография глазного дна (рис. 2). На обоих глазах были признаки отсроченного заполнения и удлинения прохождения контраста по сосудам сетчатки (признаки артериовенозной недостаточности). В зонах инфильтратов в ранние фазы – гипофлюоресценция, в поздние фазы – признаки просачивания с гиперфлюоресценцией. Сосуды с изъеденным контуром, с прокрашиванием стенок и просачиванием в поздние фазы. На левом глазу по ходу макулярных ветвей признаки частичной окклюзии мелких артериальных веточек с геморрагиями, с пристеночным отеком. Капилляры в этих зонах неравномерно расширены, извиты. OU – в поздние фазы ДЗН гиперфлюоресцентны.

    Параллельно проводились лабораторные исследования на поиск и подтверждение этиологии воспалительного процесса с восстановлением общей картины заболевания, начиная с момента возникновения лихорадки неясного генеза.

    Клинические анализы крови и мочи, коагулограмма – в пределах нормы. Отмечалось повышение глюкозы в крови до 7,6 ммоль/л при поступлении с последующим снижением до 4,9 ммоль/л.

    Консультация фтизиоокулиста от 20 августа: диаскин-тест отрицательный, данных за туберкулезную этиологию в настоящее время нет.

    Оптическая когерентная томография сетчатки от 23 сентября: OD – выраженный эпиретинальный фиброз, складчатость сетчатки, формирующийся в зоне fovea ламеллярный разрыв до внутреннего плексиформного слоя. Слои сетчатки дифференцируются плохо. Диффузный отек (?), толщина сетчатки: fovea – 285 мкм, max – 373 мкм. Интраретинальное кровоизлияние в стадии рассасывания. OS – фовеолярный контур приподнят. Слои сетчатки дифференцируются плохо. Диффузный отек сетчатки. Субфовеолярно: ОНЭ серозная с включениями липидно-белковых компонентов размером 2643х228 мкм. Признаки эпиретинальной мембраны. Толщина сетчатки fovea – 348 мкм, max – 528 мкм.

    В проведенном серологическом исследовании крови выявлено: антитела к Mycoplasma pneumonia IgM – положительные, антитела к Micoplasma pneumonia IgG – 19,2 ОЕд/мл (референтные значения 0-16-22), антитела к Варицелла-Зостер IgG – 2327,0 мМЕ/мл (референтные значения 0-135-165), антитела к Цитомегаловирусу (ЦМВ) IgM – 1,29 (референтные значения 0-0,85-1,0), антитела к ЦМВ IgG – 0,05 Ед/мл (референтные значения 0-6-5), антитела к вирусу простого герпеса 1 и 2-го типов IgG – 21,5 Ед (референтные значения 0-0,9-1,1). Антитела к Toxaplasma gondii, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis – отрицательные.

    Учитывая анамнез, клиническую картину и данные обследований, наиболее вероятным представляется, что на фоне перенесенной острой микоплазменной инфекции (атипичной пневмонии) присоединилась герпетическая вирусная инфекция (герпес-зостер и/или цитомегаловирус), вызвавшая ретиноваскулит обоих глаз.

     Терапевтом по результатам серологического исследования (выявленная микоплазменная инфекция) рекомендовано назначение антибиотиков из группы макролидов. В связи с этим проведен курс лечения антибиотиком джазамицин («Вильпрофен») по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

    На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде повышения остроты зрения и по клинической картине глазного дна.

    Стационарное лечение проводилось в течение 20 дней. Учитывая формирование эпиретинального фиброза и признаки нарушения кровообращения ветви центральной артерии сетчатки на левом глазу, лечение дополнено ретробульбарными инъекциями гистохрома.

    На момент выписки из стационара клиническая картина была следующей. Острота зрения: OD=0,8-0,9 н/к, OS=0,3 эксцентрично. Поле зрения представлено на рис. 3.

    Оба глаза спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка структурная, зрачок 3,5 мм, круглый. Хрусталик с уплотнениями в ядре. Глазное дно (рис. 4): OS – ДЗН – бледно-розовый, границы четкие, хориоретинальные очаги значительно уменьшились в размере, стали четче, геморрагии в стадии рассасывания, отек сетчатки в макулярной области значительно уменьшился, формируется эпиретинальный фиброз, периферия без видимой патологии. OD – ДЗН – бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре, хориоретинальные очаги уменьшились в размере, стали четче, в макулярной области формируется эпиретинальный фиброз, формирующееся ламеллярное макулярное отверстие, периферия без видимой патологии.

    ОКТ 30 сентября (рис. 5): OD – отек сетчатки несколько уменьшился, толщина сетчатки fovea – 241 мкм, вне fovea – 366 мкм, OS – размер ОНЭ уменьшился до 2222х96 мкм, определяется несколько уплощенный фовеолярный контур, слои сетчатки дифференцируются плохо. Толщина сетчатки fovea – 238 мкм, вне fovea – 349 мкм.

    На эхографии (рис. 6) отмечается положительная динамика по интенсивности выпота в стекловидном теле и уменьшение утолщения оболочек на левом глазу.

    Учитывая признаки формирующегося макулярного отверстия, перед выпиской произведена консультация у витреоретинального хирурга, который рекомендовал динамическое наблюдение.

     При последующих осмотрах выявлена следующая динамика процесса.

    Через 3 недели после выписки (18 октября) острота зрения обоих глаз прежняя. Сохраняются жалобы на пятно в центре перед левым глазом (зона окклюзии ветви ЦАС). На глазном дне (рис. 7, сверху) большая часть экссудатов и геморрагий рассосались, в макулярной области справа отмечается интенсивный отек сетчатки, слева – формирование эпиретинальной мембраны.

    Произведена повторная флюоресцентная ангиография (через 1 мес. после предыдущей, рис. 7, в центре): отмечается положительная динамика в виде уменьшения инфильтратов, уменьшения геморрагий. На OD сохраняется выраженный отек в макулярной области, на OS – признаки остаточного отека. На обоих глазах имеются зоны капиллярной окклюзии с парафовеолярными ишемическими зонами, сохраняется «изъеденность» стенок сосудов.

    На ОКТ (рис. 7, внизу): OD – эпиретинальная мембрана, складчатость сетчатки, ламеллярный макулярный разрыв, диффузный отек – max – 406 у верхне-височной ветви ЦАС, с виска от fovea – 633 мкм, ниже fovea – 346 мкм, субфовеолярно просвечивают единичные кисты в слоях сетчатки. OS – макулярная зона утолщена до 168 мкм в зоне fovea за счет дистрофических изменений слоев сетчатки, эпиретинальная мембрана около ДЗН, у сосудистых пучков, складчатость сетчатки. В центральной зоне множество твердых экссудатов, деструкция ПЭС.

    Ретробульбарно произведена инъекция по 1 мл раствора гистохрома в оба глаза.

    К 5 ноября жалобы прежние, но острота левого изначально худшего глаза поднялась до 0,5, правого – до 1,0. На ОКТ (рис. 8) сетчатки состояние левого глаза прежнее, на правом глазу отмечается слабо положительная динамика в виде уменьшения отека: верхне-височный сегмент – 399 мкм, височный сегмент – 359 мкм, нижний сегмент – 363 мкм. Сохраняется диффузный отек сетчатки в центре. Ламеллярный разрыв – до наружного плексиформного слоя, толщина сетчатки в fovea – 194 мкм.

    28 ноября (через 2 мес. после выписки из стационара) появилась тенденция к снижению зрения на лучше видящем правом глазу – до 0,7 (рис. 9). По данным ОКТ (рис. 10), ламеллярный макулярный разрыв увеличился до 186 мкм, сохранялась складчатость сетчатки и диффузный отек. На левом глазу острота зрения и данные ОКТ прежние.

    Учитывая начавшееся снижение зрения на правом глазу, прогрессирование формирующегося макулярного отверстия, признаки активного эпиретинального фиброза, поддерживающего отек сетчатки, пациентке, по-видимому, предстоит решение вопроса о витреоретинальной хирургии. После последнего осмотра пациентка по работе на длительный срок уехала в Германию, что не позволило продолжить дальнейшее наблюдение и решить вопрос о хирургическом лечении. Поэтому ей были даны рекомендации дальнейшего наблюдения и решения вопроса о хирургическом лечении в Германии. К сожалению, сведений о дальнейшей судьбе пациентки у нас нет.

    Заключение

    Вовремя недиагносцированная микоплазменная инфекция (атипичная пневмония), по-видимому, привела к вторичному иммунодефициту с присоединением вирусной инфекции (ЦМВ и/или вируса герпес-зостер), вызвавшей двусторонний ненекротизирующий ретиноваскулит с окклюзионным компонентом на левом глазу. Провоцирующую роль могло сыграть назначение преднизолона за 2 недели до начала заболевания. На фоне проводившегося в первую очередь противовирусного лечения удалось полностью купировать инфекционный процесс и значительно улучшить состояние сетчатки, а проведенное обследование позволило восстановить полную картину течения заболевания с последующим проведением профилактического лечения микоплазменной инфекции. Вторичные изменения на глазном дне в виде формирования эпиретинальной мембраны с ламеллярным макулярным отверстием, вероятно, потребуют проведения витреоретинального оперативного вмешательства, что позволит не только сохранить имеющиеся зрительные функции и улучшить их качество, но и позволит избежать возможных осложнений (например, отслойки сетчатки) в будущем. Дифференциальную диагностику следует проводить с другими как инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями сетчатки для избегания возможных ошибок в ведении таких пациентов. Несомненно, ценным методом могло бы быть исследование внутриглазных сред с ДНК-диагностикой.

    

    Поступила 10.10.2014

    

    Сведения об авторах:

    Обрубов Анатолий Сергеевич, канд. мед. наук, врач-офтальмолог 4-го офтальмологического отделения стационара;

    Ширшова Елена Васильевна, зав. 4-м офтальмологическим отделением стационара;

    Бурденко Наталья Георгиевна, врач-офтальмолог лазерного отделения поликлиники;

    Панина Елена Николаевна, врач-офтальмолог диагностического отделения поликлиники;

    Жежелева Любовь Владимировна, врач-офтальмолог отделения неотложной помощи

    Филиал № 1 ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы


Страница источника: 101

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru