Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.736-085

К вопросу оценки эффективности анти-VEGF-терапии макулярного отека при ВМД


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко
3Воронежская государственная поликлиника № 7

     В последнее время в связи с разработкой новых методов лечения макулярного отека большое внимание уделяется раннему выявлению этой патологии. «Влажная» форма ВМД встречается в 10% случаев, но именно она становится причиной резкой потери центрального зрения у 90% больных [2, 11]. В патогенезе «влажной» формы ВМД ведущая роль принадлежит генетическим факторам, процессам старения сетчатки и мембраны Бруха под действием оксидативного стресса, с повреждением митохондрий и накоплением липофусцина, и хроническому локальному воспалению с вовлечением системы комплемента [4, 9, 12, 18, 23, 26]. В результате увеличивается продукция факторов роста, таких как фактор роста эндотелия сосудов (vessel endotelian groth factor, VEGF), способствующих развитию и прогрессированию хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ). Новообразованные сосуды, окруженные фиброзной тканью, прорастают сквозь мембрану Бруха и вызывают пролиферацию или гибель клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и нередко просачивание жидкости под пигментный эпителий (серозную отслойку ПЭС) или в толщу сетчатки с образованием псевдокист (кистозный макулярный отек). Иногда это сопровождается кровоизлияниями, что в итоге приводит к формированию дисциформного фиброзного рубца и снижению зрительных функций [5, 15, 25].

    Прорывом в лечении «влажной» формы ВМД явилось внедрение в клиническую практику ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF-препаратов). По результатам проведенных клинических исследований применение ранибизумаба позволяет добиться уменьшения отека и улучшения или стабилизации остроты зрения у большинства пациентов с «влажной» формой ВМД (MARINA, ANCHOR, 2008, EXCITE, 2010) [6, 21, 22]. Ранибизумаб (Луцентис) избирательно связывается с изоформами VEGF-A и предотвращает взаимодействие VEGF-A с его рецепторами на поверхности клеток эндотелия, что приводит к подавлению неоваскуляризации и пролиферации сосудов [7]. Согласно рекомендациям международной консультативной группы экспертов по ВМД (2010) анти-VEGF-терапия показана пациентам с «активной» ХНВ, подтверждаемой следующими признаками: 1) увеличением толщины сетчатки из-за скопления жидкости между слоями сетчатки, под нейроэпителием или под ПЭС (подтвержденное ОКТ); 2) интраретинальными или субретинальными кровоизлияниями; 3) просачиванием (или увеличение ХНВ) на ФАГ [9, 16, 24].

    Контроль зрительных функций у пациентов с ВМД осуществляется главным образом с помощью визометрии. Однако острота зрения не отражает все функциональные нарушения. Тест Амслера применяется для выявления дефектов в центральных 10° поля зрения [3]. Так как это надпороговый стимул, то относительные скотомы часто пропускаются. Микропериметрия также может использоваться для динамического наблюдения за пациентом [19], однако этот метод носит академический характер вследствие своей трудоемкости, больших временных затрат (в среднем от 15 и более минут на один глаз) и достаточной нагрузки на самого пациента. Так, при большом потоке пациентов микропериметрия не способна играть роль скринингового теста, а из-за дороговизны оборудования она доступна лишь отдельным учреждениям. Таким образом, требуется разработка новых доступных методик, позволяющих определить функциональные изменения макулярной области сетчатки.

    С 2012 г. кафедра офтальмологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко занимается совместными исследованиями с институтом глаза Южно-Калифорнийского университета и Калифорнийским политехническим институтом по внедрению 3D-компьютерного порогового теста Амслера (3D-Computer threshold Amsler test, 3D-CTAG) в клиническую практику ведения пациентов с ВМД. 3D-CTAG – это новый быстрый, неинвазивный и понятный для пациента метод исследования центрального поля зрения, разработанный Fink W. и Sadun A. в 2000 г. [8, 14]. Для точной верификации диагноза важно было подтвердить стадию ВМД с помощью ОКТ и ФАГ. Такой базой явился Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    В отличие от стандартной периметрии и кампиметрии, 3D-CTAG предоставляет информацию не только о границе между видимой и невидимой областью, но и отображает изменения контрастной чувствительности в области депрессии [8, 14]. Для ВМД характерны центральные дефекты поля зрения округлой формы. При этом крутые склоны скотомы соответствуют «сухой» форме ВМД, пологие – «влажной» форме (у 57% пациентов выявлены скотомы со «ступенькой»). Кроме того, при влажной форме в 14% случаев выявляются множественные скотомы [10, 17, 20]. Данные корреляции были подтверждены нами в скрининговых программах 2013-2014 гг. с использованием 3D-CTAG метода [1].

    Выполненные ранее исследования по 3D-CTAG [10, 13, 17, 20] включали малые когорты больных (n=10-25). В настоящее время нет данных об эволюции функциональных изменений при «влажной» форме ВМД, рецидивах макулярного отека, не проводился анализ эффективности анти-VEGF-терапии в зависимости от сроков ее проведения.

    Цель

    Повышение эффективности диагностики и лечения «влажной» формы ВМД путем динамической оценки функционального состояния макулярной области на основе самоанализа пациента.

    Материал и методы

    Исследование включало 52 пациента (65 глаз) с «влажной» формой ВМД, которым проводилось интравитреальное введение Луцентиса (ИВВЛ) на базе Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». В зависимости от давности клинических проявлений «влажной» формы ВМД были выделены 3 группы пациентов: 1 – до 4 мес. (20 глаз), 2 – 4-12 мес. (24 глаза), 3 – более 12 мес. (21 глаз). Возраст пациентов – от 38 до 85 лет, средний – 68,3 года; 16 мужчин (24,62%) и 34 женщины (75,38%). Достоверных различий по полу и возрасту в клинических группах не выявлено. Всем пациентам выполнялось традиционное офтальмологическое обследование с включением оптической когерентной томографии («Stratus OCT-3000», «Carl Zeiss», Германия) и флюоресцентной ангиографии. Дополнительно всем пациентам проводился 3D-компьютерный пороговый тест Амслера до и через 1 мес. после введения ранибизумаба (Луцентис). Протокол введения препарата для анти-VEGF-терапии в 3 клинических группах включал обработку операционного поля, анестезию, тоннельный трансконъюнктивальный прокол склеры в 4 мм от лимба, введение в витреальную полость 0,05 мл Луцентиса. Под конъюнктиву вводилось 0,2 мл раствора гентамицина. Накладывалась асептическая повязка. В исследование не включались пациенты с ВМД, получившие лазерное или хирургическое лечение.

    Исследование 3D-CTAG проводилось согласно протоколу Калифорнийского политехнического института: нулевой уровень контраста определялся путем калибровки, использовалось 5 контрастных уровней. Критерии 3D-CTAG: количество дефектов; абсолютная величина объема потери поля зрения (ОППЗ) [град2 %]; отношение объема потери поля зрения к холму зрения (ОПХЗ), % от 69300 [град2 %]; итоговая потерянная площадь (ИПП) – отношение площади скотомы на наивысшем контрастном уровне к площади скотомы на низшем уровне, умноженное на фактическую глубину скотомы (в %); итоговая сохраненная площадь (ИСП) – отношение площади сохраненного поля зрения на наивысшем уровне контрастности к площади сохраненного поля зрения на низшем уровне контрастности, умноженное на фактическую глубину скотомы (в %). Статистический анализ проводился с помощью программы STATISTIKA, применялись критерии Вилкоксона, Манна-Уитни.

    Результаты

     В клиническом исследовании нами детально проанализированы результаты 3D-CTAG до и после ИВВЛ в 3-х клинических группах (табл. 1), где особое внимание уделялось давности клинических проявлений «влажной» формы ВМД (наличие пятна перед глазом, метаморфопсии).

    В 1 группе (до 4-х мес.) у всех пациентов имелись признаки активной ХНВ (отслойка нейроэпителия на ОКТ, наличие геморрагий в области ХНВ, просачивание контраста на ФАГ). На 3D-CTAG у пациентов со свежими изменениями превалировали метаморфопсии (у 12 из 20 глаз), количество дефектов – 1,33±0,82. Так как размер дефектов коррелировал с площадью ХНВ, определяемой по данным ФАГ, то были выделены 3 подгруппы: 1а – малая ХНВ (n=8), 1б – средняя ХНВ (n=5), 1в – большая ХНВ (n=7). Острота зрения снижалась по мере увеличения площади ХНВ: 0,35±0,17 – в подгруппе 1а, 0,22±0,18 – в подгруппе 1б, 0,18±0,15 – в подгруппе 1в. После ИВВЛ отмечалось уменьшение ОППЗ и ОПХЗ в среднем в 2,19 раза в случае малой ХНВ, в 2,22 раза – при средней ХНВ, в 2,03 раза – при большой ХНВ. Острота зрения пациентов во всех подгруппах повысилась после ИВВЛ (табл. 2).

    При персистенции макулярного отека в течение 4-12 мес. (группа 2) на 24 глазах (100%) определялась серозная отслойка нейроэпителия, кистозный отек сетчатки, кровоизлияния имелись только на 5 глазах (20,83%), на ФАГ определялось просачивание контраста. Количество дефектов на 3D-CTAG – 1,11±0,33. На 23 глазах (95,8%) скотомы имели скошенные края и характерную «ступеньку» на низких контрастных уровнях (абсолютная скотома, окруженная большей по размеру относительной скотомой), ИПП меньше 100% и значительно отличалась от ИСП (рис. 1а, 2а). Это свидетельствует о распространении отека сетчатки и поражении тканей, окружающих ХНВ. Поскольку в данном случае повышается порог контрастной чувствительности, но еще нет полного нарушения функции, можно думать об обратимости изменений в сетчатке. В этой группе после ИВВЛ отмечено уменьшение ОППЗ и ОПХЗ в среднем в 1,37 раза в подгруппе 2а (малая ХНВ, n=9), в 1,45 раза – в подгруппе 2б (средняя ХНВ, n=9) и в 1,67 раза ¬– в подгруппе 2в (большая ХНВ, n=9) (рис. 1б, 2б). После ИВВЛ скотомы со «ступенькой» определялись лишь на 8 глазах (33,33%), отмечено увеличение ИПП, что также свидетельствует об уменьшении макулярного отека. Для полного его купирования требуются дополнительные инъекции препарата.

    В 3 группе были выявлены ХНВ среднего (подгруппа 3а, n=10) и большого размеров (подгруппа 3б, n=11). Количество дефектов составило 1,11±0,33. Скотомы со «ступенькой» выявлялись лишь на 7 из 21 глаза (95,8%), что можно считать рецидивом макулярного отека, так как на ФАГ у данных больных имелись признаки субактивной ХНВ. У остальных пациентов отсутствие зоны относительной депрессии свидетельствует о преобладании фиброзного компонента ХНВ, что можно подтвердить с помощью ФАГ. У таких пациентов после ИВВЛ наблюдалось увеличение ОППЗ и ОПХЗ в среднем в 1,55 раза в подгруппе 3а и в 1,44 раза – в подгруппе 3б. При этом острота зрения значимо не изменилась: 0,028±0,017 до ИВВЛ и 0,028±0,017 после ИВВЛ – в подгруппе 3а и 0,175±0,096 до ИВВЛ и 0,188±0,085 после ИВВЛ – в подгруппе 3б.

    Обсуждение

    В нашем клиническом исследовании убедительно показано, что 3D-CTAG является перспективным тестом для раннего выявления, мониторинга «влажной» формы ВМД в режиме реального времени и контроля эффективности проводимого лечения благодаря 3-мерному изображению скотом и наличию количественных показателей. При изучении функциональных изменений до и после введения ранибизумаба отмечено уменьшение объема центральных скотом максимально при раннем проведении анти-VEGF-терапии (до 4-х мес. со времени клинических проявлений). При персистировании отека от 4 до 12 мес. появляется зона относительной депрессии вокруг центральной абсолютной скотомы, свидетельствующая о частичном нарушении функции в тканях, окружающих ХНВ, при просачивании жидкости и крови. В данном случае ИВВЛ способствует уменьшению размеров скотом, но функциональный эффект на терапию меньше, чем при раннем введении ранибизумаба. В нашем исследовании наблюдалась отрицательная динамика 3D-CTAG, выражающаяся в увеличении размеров центральных скотом у пациентов с давностью клинических проявлений более 1 года и признаками выраженного фиброза на ОКТ и ФАГ, что связано с отсутствием активности ХНВ. Длительно существующий фиброз, или атрофия, или дисциформный рубец препятствуют улучшению зрительных функций, поэтому согласно рекомендациям международной консультативной группы экспертов по ВМД (2010) в таких случаях анти-VEGF-терапия не показана (если ИВВЛ не является этапом комбинированного лечения) [9, 16, 24].

    Выводы

    1. 3D-CTAG тест представляет собой перспективный метод динамической оценки зрительных функций у пациентов, получающих анти-VEGF-терапию.

    2. 3D-CTAG позволяет определить наличие отека сетчатки и активность ХНВ при персистенции жалоб более 4 мес. по характерной форме центральной скотомы со «ступенькой» (абсолютная скотома, окруженная относительной скотомой), что важно для прогноза результатов анти-VEGF-терапии.

    3. Эффективность анти-VEGF-терапии препаратом Луцентис зависит от времени осуществления 1-й инъекции: положительная динамика показателей 3D-CTAG максимальна при ИВВЛ в сроки до 4 мес. (уменьшение ОППЗ и ОПХЗ в 1,37-1,67 раз) и несколько ниже в сроки 4-12 мес. (уменьшение ОППЗ и ОПХЗ в 2,03-2,22 раза).

    4. При стаже заболевания более 12 мес. и отсутствии признаков активности ХНВ по данным офтальмоскопии, ОКТ, ФАГ и 3D-CTAG, ИВВЛ не показано из-за риска увеличения объема центральных скотом.

    

    Статья опубликована при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма» (Россия) в соответствии с внутренними политиками общества и действующим законодательством Российской Федерации. ООО «Новартис Фарма», его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи. Мнение ООО «Новартис Фарма» может отличаться от мнения автора статьи и редакции.

    

    Поступила 11.11.2014

    

    Сведения об авторах:

    Терещенко Александр Владимирович, докт. мед. наук; директор Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;

    Белый Юрий Александрович, докт. мед. наук, профессор, зам. директора по научной работе

    Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Ковалевская Мария Александровна, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии

    ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

    Милюткина Софья Олеговна, аспирант кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России; врач-офтальмолог

    БУЗ ГО «Воронежская государственная поликлиника № 7»


Страница источника: 95
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru