Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.753-089: 615.849.19

Оценка результатов лазерной коррекции индуцированных аметропий у пациентов после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией иридохрусталиковых диафрагм


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     По данным отечественной литературы, доля поражения органа зрения в общей структуре травматических повреждений может быть весьма значительной и составляет от 2 до 15% общего числа травм [1-4].

    Морфогенез современной травмы характеризуется значительным удельным весом сочетанности повреждения. Согласно данным Бобровой Н.Ф., для травмы глаза в 80-92% характерно одномоментное сочетанное поражение нескольких структур переднего отдела глаза. Синдром взаимного отягощения повреждений различных анатомических областей, многообразие, тяжесть патологического процесса обусловливают высокий удельный вес инвалидизации вследствие офтальмотравматизма, достигающего 19-30% случаев [5-10].

    Наиболее тяжелыми последствиями проникающих травм и контузий глазного яблока являются повреждения роговицы с частичной или полной аниридией в сочетании с поражением хрусталика. Одномоментное повреждение роговицы, радужки и хрусталика встречается в 46% случаях при тяжелой травме глазного яблока [12, 14]. В многообразной патоморфологической структуре сочетанной травмы повреждения радужки занимают особое место в виду важности не только анатомо-функциональной роли последней, но и ее участия в формировании и регуляции органного гомеостаза. В связи с этим повреждения радужки значительно отягощают течение посттравматического процесса в глазу, ухудшают зрительные функции, вызывая монокулярную диплопию, снижение остроты зрения за счет светорассеяния, способствуют развитию дистрофии роговицы, вторичной глаукомы, отслойки сетчатки и других осложнений [11, 13, 15-17].

    Оптико-реконструктивные операции с имплантацией гибких иридохрусталиковых диафрагм (ИХД) на сегодняшний день представляются наиболее полновесным и оптимальным решением рефракционной реабилитации пациентов с сочетанными посттравматическими изменениями глаза [19, 21-24].

    Разработанные в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» ИХД (ТУ № 9398-29039336-004-2010), имплантируемые через малый разрез, с возможностью использования различных способов фиксации, индивидуального подбора сменных оптических элементов вплоть до их замены, – открывают широкие перспективы в достижении высоких клинико-функциональных результатов лечения больных с посттравматическими изменениями. Вместе с тем наличие корнеальных и корнеосклеральных рубцов, индуцирующих развитие астигматизма, деформации, отсутствие анатомических ориентиров (зрачка, точки фиксации), обусловливающие изменение анатомо-функционального статуса, существенно осложняют диагностику и вносят погрешность в расчет силы оптического элемента искусственной диафрагмы [18, 20].

    Сложность прогнозирования и достижения рефракционного эффекта также обусловлена наличием, как правило, выраженных рубцовых деформаций в зоне фиксации ИХД, что определяет окончательный выбор метода и зоны фиксации на интраоперационном этапе.

    С целью достижения максимальной коррекции индуцированных аметропий у данных пациентов применяются различные интраоперационные методики, в частности использование сменных элементов оптики, включая сфероторические. Однако в ряде случаев интраокулярные методы коррекции бывают недостаточными, что определяет необходимость дополнительной кераторефракционной коррекции остаточной аметропии после имплантации ИХД. В связи с этим актуальным является изучение вопроса о возможности проведения данным пациентам лазерных кераторефракционных операций (КРО) с целью коррекции индуцированных аметропий [6, 17, 25].

    На сегодня имеются немногочисленные работы, посвященные изучению возможностей лазерных кераторефракционных операций с целью (дополнительной) коррекции индуцированных аметропий пациентам, которым были выполнены оптико-реконструктивные операции с имплантацией ИХД.

    Однако эти исследования касаются только отдельных аспектов проблемы и не носят системного характера. Разнородность методологических вариантов хирургической коррекции индуцированных аметропий затрудняет разработку единого комплексного подхода к коррекции подобных нарушений с выработкой и систематизацией достоверных критериев исходных изменений. Данное положение обуславливает высокую актуальность, научную и практическую востребованность рассматриваемой проблемы.

    Цель

    Разработать лечебно-диагностический алгоритм выбора кераторефракционных операций после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией иридохрусталиковых диафрагм и оценить результаты коррекции индуцированных аметропий.

    Материал и методы

    Обследовано и прооперировано 58 глаз 58 пациентов в возрасте 28,9±6,54 года (от 18 до 39 лет) с остаточной аметропией и стабильными зрительными функциями через 1 год после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД.

    Обследование пациентов включало исследование сферического и цилиндрического компонентов субъективной и объективной рефракции, визометрию, проведение кератотопографии, конфокальной микроскопии (КМ), оптической когерентной томографии (ОКТ) в режиме High Resolution Cornea и исследование переднего отрезка глаза на приборе Pentacam.

    Для коррекции индуцированных аметропий у пациентов после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД был предложен и применялся следующий алгоритм выбора КРО, учитывающий данные пахиметрии, локализацию рубца и состояние передней поверхности роговицы.

    При выявлении по результатам ОКТ наличия локальных истончений в области рубца и толщины роговицы менее 480 мкм пациентам выполнялась лазерная коррекция по технологии ФРК. Толщина роговицы более 480-500 мкм позволяла проводить операцию по технологии ФемтоЛАЗИК с использованием фемтосекундного лазера (ФСЛ) Femto LDV (Ziemer, Швейцария). Диаметр формируемого клапана определялся оптометрическими параметрами с учетом необходимой зоны абляции, толщина клапана выбиралась в зависимости от данных пахиметрии центральной части роговицы и степени аметропии.

    Кроме того, применение ФСЛ дало возможность выбора положения «ножки» клапана. У всех пациентов биомикроскопически было выявлено наличие линейного рубца в парацентральной области, не затрагивающее оптическую зону. Поэтому возможность изменения локализации основания клапана позволяла формировать «ножку» не традиционно на 12-ти часах, а таким образом, чтобы область рубца оставалась интактной к воздействию ФСЛ.

    Во всех случаях расчет операции производился таким образом, чтобы толщина резидуальной стромы после абляции составляла не менее 300 мкм. Алгоритм абляции выбирался по результатам проведения кератотопографии и оценки передней поверхности роговицы на Pentacam: при выявлении правильного регулярного астигматизма выполнялась стандартная абляция, при наличии неправильного иррегулярного астигматизма проводилась персонализированная лазерная абляция роговицы по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «Кераскан».

    Согласно предложенному алгоритму все пациенты были распределены на 4 группы:

    I (n=19) – пациенты, которым проводилась стандартная операция ФемтоЛАЗИК;

    II (n=12) – пациенты, которым проводился ФемтоЛАЗИК с использованием персонализированной абляции по кератотопограмме;

    III (n=16) – пациенты, оперированные по стандартной технологии ФРК;

    IV (n=11) – пациенты, которым выполнялась ФРК, оптимизированная по данным кератотопографии.

    Результаты

     Результаты исследования регулярности передней поверхности роговицы в оптической зоне до проведения КРО выявили у 20 пациентов (34,5%) наличие высоких значений индекса SRI (Surface Regularity Index – отражает локальную регулярность поверхности роговицы в центральной зоне диаметром 4,5 мм, внутри которой сравнивается оптическая сила каждой точки со всеми точками, располагающимися сразу же вокруг нее). В зависимости от показателей пахиметрии эти пациенты были прооперированы по технологиям ФемтоЛАЗИК или ФРК, при этом независимо от вида операции использовался персонализированный алгоритм топографически ориентированной кератоабляции. После проведения КРО индекс регулярности поверхности SRI достоверно снизился (р<0,05) в обеих группах (II и IV): во II группе – с 1,34±0,22 до 0,72±0,11, в IV группе – с 1,25±0,37 до 0,98±0,15 (табл. 1).

    Также в послеоперационном периоде произошло значительное снижение величины сферического и цилиндрического (по абсолютной величине) компонентов рефракции (табл. 2).

    После кераторефракционных операций некорригированная острота зрения по сравнению с дооперационными значениями достоверно повысилась (р<0,05) во всех группах исследования (табл. 2). Потери строк максимально корригированной остроты зрения не было ни в одном случае.

    По результатам ОКТ, проведенным после операции ФемтоЛАЗИК, среднее отклонение в полученной толщине клапана от предполагаемой составило 7,8 ± 3,5 мкм (от 6 до 18 мкм), толщина резидуальной стромы в центральной части роговицы у всех пациентов (независимо от технологии операции) была более 300 мкм.

    По данным КМ исследование гистоморфологии роговицы в области рубца выявило у всех пациентов признаки завершенного рубцевания: наличие фибропластической реакции, визуализацию волокон коллагена, активацию кератоцитов и гипоцеллюлярность стромы в парарубцовой зоне, отсутствие расхождения краев рубца и врастания эпителия. У всех 58 пациентов до проведения лазерных операций ПЭК в центральной части роговицы составила в среднем 2760±247 кл/мм2 (от 2019 до 3501 кл/мм2). В послеоперационном периоде ПЭК была равна в среднем 2710±238 кл/мм2 (от 1998 до 3421 кл/мм2). Процент потери эндотелиальных клеток не превышал физиологическую норму и составил 2,4%.

    В послеоперационном периоде до 3-х мес. у 3 пациентов (5,2%) после проведения операции ФемтоЛАЗИК отмечалась эпителиопатия, которая была успешно купирована медикаментозным лечением.

    Клинический пример

    Пациент Б., 1990 года рождения, а/к № 1215092, обратился в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России 7 октября 2010 г. с жалобами на косметический дефект радужки и низкое зрение правого глаза в результате травмы, случившейся в 6-летнем возрасте. Подробности лечения травмы пациенту неизвестны. Объективно: роговица прозрачна, частичная аниридия, травматический мидриаз, задние синехии, травматическая катаракта.

    Vis OD=0,3 sph – 1,0 cyl – 3,5 аx 00=0,7 н/к;

    ПЭК OD=2180 – 2200 кл/мм2.

    На парном глазу – миопия высокой степени:

    Vis OS=0,03 sph – 8,0=0,8 – 0,9 н/к; ПЭК OS=2900 кл/мм2.

    Характер зрения – неустойчивое бинокулярное, ведущий правый глаз.

    8 августа 2011 г. была выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ Acrysof Natural (Alcon Lab., США) и имплантация искусственной радужки в капсульный мешок правого глаза пациента (рис. 1). После операции получены следующие данные:

    Vis OD=0,35 cyl + 3,0 аx 950=0,7 н/к, ВГД=12 мм.

    ПЭК OD=2000 – 2120 кл/мм, ПЭК OS=2900 кл/мм.

    При биомикроскопии: глаз спокоен, ИОЛ и искусственная радужка в капсульном мешке, ВГД в норме. Пациент жалоб не предъявляет, высказывает удовлетворенность косметическим результатом, но настойчиво желает повысить остроту зрения.

    12 декабря 2012 г. была проведена операция ФемтоЛАЗИК на оба глаза. На правом глазу во время операции ФемтоЛАЗИК ножка лоскута была расположена на 14 часах с целью сохранения интактным посттравматического рубца роговицы (рис. 2).

    Через 1 мес. после операции:

    Vis OD=0,8 н/к;

    Vis OS=1,0.

    Характер зрения – бинокулярный.

     При биомикроскопии: оба глаза спокойны, роговицы прозрачны, лоскуты адаптированы. Изменений в положении ИОЛ и искусственной радужки на правом глазу нет, они стабильно центрированы в капсульном мешке, ВГД обоих глаз в норме.

    Внешний вид пациента после вмешательств – рис. 3.

    Контрольный осмотр 12 мая 2014 г. показал следующие результаты:

    Vis OD=0,7 – 0,8 cyl + 1,0 аx 600=1,0 н/к; ВГД=11 мм;

    Vis OS=1,0; ВГД=13 мм.

    Пациент полностью удовлетворен результатами лечения, управляет автомобилем без очков, получил на работе желаемую должность.

    Обсуждение

    Коррекция индуцированных аметропий после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией иридохрусталиковых диафрагм является актуальной проблемой современной рефракционной хирургии, так как основной контингент лиц с данной патологией – молодые трудоспособные люди, которым необходима трудовая и социальная реабилитация. Проведенные исследования показали высокую эффективность используемых лазерных технологий – ФемтоЛАЗИК и ФРК. У всех пациентов произошло значительное снижение как сферического, так и цилиндрического компонентов рефракции. В соответствии с оптимизацией рефракции повысилась некорригированная острота зрения. Полученные данные сопоставимы с результатами исследований как отечественных, так и зарубежных авторов [5, 11].

    Данными ОКТ подтверждено, что после операции толщина остаточной стромы во всех группах была не меньше критической (300 мкм). Это является необходимым критерием профилактики вторичных послеоперационных кератоэктазий и свидетельствует о безопасности используемых технологий. Также о безопасности проведенного хирургического лечения свидетельствует незначительная потеря ПЭК (менее 2,5%), не превышающая физиологическую норму.

    Кроме того, полученные клинико-функциональные результаты показывают более высокую предсказуемость и эффективность при проведении лазерной коррекции с использованием персонализированной абляции роговицы по данным кератотопографии независимо от вида операции, что позволяет эффективно использовать данную технологию у пациентов с наличием иррегулярного астигматизма после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией ИХД.

    Выводы

    1. Разработанный алгоритм выбора КРО у пациентов после оптико-реконструктивных вмешательств с имплантацией ИХД, учитывающий данные пахиметрии, локализацию рубца и состояние передней поверхности роговицы, обеспечивает персонализированный комплексный подход в определении методики лазерной кераторефракционной коррекции, что позволило во всех случаях повысить некорригированную остроту зрения на фоне значительного снижения как сферического, так и цилиндрического компонентов рефракции.

    2. ФемтоЛАЗИК и ФРК – эффективные и безопасные технологии, позволяющие получить высокие функциональные результаты в коррекции индуцированных аметропий у пациентов после проведения оптико-реконструктивных операций с имплантацией иридохрусталиковых диафрагм.

    

    Поступила 03.09.2014

    

    Сведения об авторах:

    Мушкова Ирина Альфредовна, докт. мед. наук, зав. отделом лазерной рефракционной хирургии;

    Соболев Николай Петрович, канд. мед. наук, гл. врач;

    Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич, докт. мед. наук, профессор, зав. отделом по научно-клинической работе с филиалами;

    Захарова Ирина Александровна, канд. мед. наук, врач-офтальмолог отдела лазерной рефракционной хирургии;

    Каримова Аделя Насибуллаевна, канд. мед. наук, научн. сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России

    Адрес: Москва, 127486, Бескудниковский бульвар, 59а, e-mail: info@mntk.ru

    Тел.: (495) 488-8430, факс: (499) 906-1775


Страница источника: 81
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru