Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.736

Редкий случай спонтанного супрахориоидального кровоизлияния у пациентки с артериальной гипертензией и влажной формой возрастной макулодистрофии


1Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России

     Супрахориоидальное кровоизлияние (СК) чаще ассоциировано с хирургическим вмешательством на глазном яблоке (хирургия катаракты, глаукомы, трансплантация роговицы, витреоретинальная хирургия), а также травмой глаза [11, 12]. СК, приводящее к выталкиванию содержимого глазного яблока через операционную рану, обозначается как экспульсивное СК (expulsive – изгоняющий). По времени возникновения экспульсивные кровотечения делятся на интраоперационные (возникающие в ходе проведения операции) и отсроченные, развивающиеся в раннем послеоперационном периоде (до 10 дней).

    В литературе описаны редкие случаи возникновения СК, не связанные с хирургическим вмешательством на глазном яблоке и травмой глаза, так называемые спонтанные СК. Последние встречаются при применении системной антикоагулянтной терапии и антиагрегантов [1-5, 7, 8, 13, 15], кератите [9], перфорации язвы роговицы [12], меланоме хориоидеи [10], возрастной макулодистрофии [2, 3, 5, 6, 15], идиопатической полиповидной васкулопатии [14], миопии высокой степени [1].

    Анализ клинических случаев спонтанного СК указывает в 80% случаев на пожилой возраст пациентов (старше 65 лет), отягощенный сердечно-сосудистый анамнез (у 40% пациентов выявлено 2 и более заболевания), прием антикоагулянтов и антиагрегантов (60% пациентов). Таким образом, возникновение спонтанного СК в более чем половине клинических случаев ассоциировано с сочетанием нескольких крайне усугубляющих состояние сосудистого русла факторов, которые способны с большой вероятностью привести к возникновению таких редких и тяжелых осложнений со стороны глазного яблока. Учитывая множественные отягощающие обстоятельства, сопровождающие СК в данных случаях, такие кровоизлияния вряд ли правомочно называть спонтанными.

    Поиск данных в базе Medline/Pubmed, Рунете, отечественной периодике выявил, что в зарубежной литературе описаны 2 случая возникновения спонтанного СК у пациентов с «влажной» формой возрастной макулярной дистрофии (ВМД) и неконтролируемой артериальной гипертензией (без приема антикоагулянтов и антиагрегантов) [6], а в отечественной офтальмологической литературе – ни одного.

    Цель

    Описать клинические проявления, течение заболевания и исход впервые зарегистрированного в России редкого случая спонтанно возникшего СК у пациентки с «влажной» формой ВМД и артериальной гипертензией.

    Материал и методы

    Пациентка О., 80 лет, регулярно наблюдается в отделении офтальмологии ФНКЦ ФМБА России с 2010 г. по поводу ВМД обоих глаз: «сухая» форма в правом глазу, «влажная» форма с формированием активной хориоидальной неоваскулярной мембраны в левом глазу. Пациентке неоднократно проводилось интравитреальное введение антиангиогенного препарата (анти-VEGF-фактор) Луцентис (Novartis) в левый глаз с положительным эффектом – сокращение площади и значительное снижение активности неоваскулярной мембраны. Последнее интравитреальное введение проведено в апреле 2010 г. При очередном осмотре в ноябре 2012 г. острота зрения левого глаза составила движение руки эксцентрично н/к, ВГД в левом глазу – 16 мм рт.ст. по Маклакову. На глазном дне определялся обширный субретинальный рубец в макулярной зоне с ободком свежего субретинального кровоизлияния, что интерпретировано как рецидив активности остаточной ХНВ (рис. 1, 2). В связи с сомнительным прогнозом в отношении остаточных зрительных функций в левом глазу пациентка воздержалась от очередного интравитреального введения луцентиса. Vis OD с «сухой» формой ВМД составила на момент осмотра 0,8.

    Пациентка регулярно наблюдается у кардиолога по поводу гипертонической болезни 2 ст., ИБС: СН 2 ФК. На высоте повышения АД до 205/105 мм рт.ст. в 1993 г. перенесла эпизод ОНМК. В настоящее время регулярно принимает ингибиторы АПФ, изосорбид. Адаптирована к АД 130/80 мм рт.ст. В связи с наличием в анамнезе язвенной болезни 12-перстной кишки прием антиагрегантов противопоказан.

    22.12.2012 г. пациентка вновь обратилась к офтальмологу с жалобами на резкую боль, практически полное отсутствие поля зрения в левом глазу, головную боль, тошноту. Жалобы появились рано утром 22.12.2012 г. Объективно: острота зрения левого глаза – неправильная светопроекция (в верхнем височном секторе), ВГД по Маклакову 40 мм рт.ст., умеренный отек всех слоев роговицы, мелкая передняя камера, за счет равномерной дислокации иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, витреальное кровоизлияние, рефлекс с глазного дна – практически отсутствовал. При УЗИ глазного яблока определялись 2 «целующихся» пузыря отслоенной хориоидеи с содержимым высокой эхогенности – геморрагическая отслойка хориоидеи (рис 3а). АД в момент обращения составило 190/110 мм рт.ст.

     Лечение: местно и внутрь ингибиторы карбоангидразы (ИКА), местно β-блокаторы, гипотензивная терапия, обезболивание с применением НПВС. Спустя 2 часа на проводимой терапии ВГД снизилось до 22 мм рт.ст. Рекомендовано амбулаторное наблюдение, прием гипотензивных препаратов, продолжение инстилляции ингибиторов карбоангидразы (ИКА), местно β-блокаторы.

    28.12.2012 г. у пациентки вновь появился выраженный болевой синдром в левом глазу, отсутствие зрения на фоне проводимой терапии. Объективно: острота зрения левого глаза – 0, ВГД по Маклакову 38 мм рт.ст., умеренный отек всех слоев роговицы, мелкая передняя камера, витреальное кровоизлияние, рефлекс с глазного дна отсутствовал. При УЗИ глазного яблока выявлены 2 более крупных «целующихся» пузыря отслоенной хориоидеи с содержимым высокой эхогенности – геморрагическая отслойка хориоидеи (рис. 3б). АД в момент осмотра составило 180/90 мм рт.ст. Произведена дренирующая склеротомия, продолжен прием ИКА, местно β-блокаторы. Спустя 2 недели – ВГД в левом глазу – 17 мм рт.ст. по Маклакову, Vis=0. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, витреальное кровоизлияние, рефлекс с глазного дна отсутствовал.

    В очередной раз пациентка обратилась в ФНКЦ через 10 мес. – в октябре 2013 г. За весь этот период и в момент обращения у пациентки были жалобы только на отсутствие предметного зрения в левом глазу. Колебания АД в течение 10 мес. составило 130/80-150/90 мм рт.ст., а в момент осмотра – 130/80 мм рт.ст.

    Офтальмологический статус: Vis OS=0, ВГД 16 мм рт.ст. по Маклакову. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная. Диффузные помутнения во всех слоях хрусталика, что затруднило проведение офтальмоскопии. УЗИ глазного яблока выявило проминирующий в эхогенно прозрачное стекловидное тело очаг повышенной эхогенности – возможно дисциформный рубец (рис. 4). Очаг был расположен в области заднего полюса, с локальной, возможно серозной отслойкой сетчатки (судя по пониженной эхогенности субретинального содержимого).

    Выводы

    1. Диагностика спонтанного СК основывается на клинических данных с учетом факторов риска.

    2. Недостаточная коррекция АД может обуславливать возникновение крайне редкого, но серьезного состояния – массивного СК даже вне приема препаратов, действующих на агрегацию и свертывание крови.

    3. Вероятно, требуется более агрессивный мониторинг ВМД у пациентов с совокупностью факторов риска: активная ХНВ, неконтролируемая гипертоническая болезнь, пожилой возраст.

    4. Рекомендуется продолжение введения анти-VEGF-факторов при активной ХНВ, даже при сомнительном зрительном прогнозе.

    

    Поступила 23.01.2014

    

    Сведения об авторах:

    Казарян Армине Амасевна, докт. мед. наук, зав. отделением офтальмологии;

    Пономарева Елена Николаевна, врач-офтальмолог;

    Обвинцева Людмила Владимировна, врач-офтальмолог

    ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России


Страница источника: 72
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru