Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735-007.281

Гидроретинопексия с дозированным дренированием субретинальной жидкости в хирургическом лечении первичной регматогенной отслойки сетчатки


1Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии
2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

     Основными этапами экстрасклеральной хирургии первичной регматогенной отслойки сетчатки являются локализация её разрыва, создание интраоперационного контакта отслоенной сетчатки с хориоидеей, блокирование ретинального разрыва пломбой и обеспечение стойкой хориоретинальной адгезии вокруг разрыва сетчатки с помощью криопексии [3, 10].

    Создание контакта между сетчаткой и хориоидеей при большой высоте отслойки возможно только при массивном вдавлении склеры пломбой, что приводит к грубой деформации капсулы глаза, в том числе роговицы [2]. Кроме того, в субретинальной жидкости (СРЖ) имеется высокая концентрация токсичных веществ, таких как фактор роста новообразованных сосудов (VEGF), интерлейкины IL-1beta, IL-2, IL-4 и IL-6 и др., которые, накапливаясь в субретинальном пространстве после рассасывания СРЖ, вызывают дегенерацию колбочек и палочек [4, 6, 12, 13, 19]. Дренирование СРЖ перед наложением пломбы позволяет избежать этих проблем, но этот способ имеет многих противников, так как вызывает гипотонию и может осложняться геморрагиями, отслойкой сосудистой оболочки и разрывами в месте дренирования [17].

    Безопасный способ дозированного дренирования СРЖ предложили Балашевич Л.И. и Джусоев Т.М. за счет использования косого клапанного прокола склеры алмазным лезвием [1]. Такая конфигурация прокола сводит к минимуму вероятность геморрагий и позволяет управлять и дозировать выпускание жидкости, не допуская избыточной гипотонии, чреватой образованием отслойки сосудистой оболочки. Восстановление объема глаза и создание контакта сетчатки с сосудистой в зоне разрыва традиционно осуществлялось за счет введения воздуха в полость стекловидного тела (пневморетинопексии), применяемой с 1938 г. [7, 13, 18]. Учитывая, что введение воздуха затрудняет офтальмоскопию за счет искажений на границе контакта витреума и воздуха и создает неестественную для глаза сухую среду, которое может привести к осложнениям, таким как прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и рецидив отслойки сетчатки в послеоперационном периоде [5, 9, 11, 14-16, 20], нами для этой цели использовано дозированное введение в центральную часть стекловидного тела под контролем микроскопа физиологического раствора через склеру в зоне проекции плоской части цилиарного тела (гидроретинопексия). Данный способ позволяет добиться полного дренирование СРЖ в условиях сохранения нормотонии и восстановления контакта отслоенной сетчатки с пигментным эпителием, провести эффективную криопексию или лазеркоагуляцию и использовать минимальное вдавление в зоне разрыва.

    Цель

    Сравнить анатомические и функциональные результаты экстрасклеральной хирургии первичной регматогенной отслойки сетчатки с восстановлением объема глаза с помощью гидроретинопексии и пневморетинопексии.

    Материал и методы

    Материалом исследования послужили клинические наблюдения 82 пациентов с первичной регматогенной отслойкой сетчатки. Пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа состояла из 44 пациентов, оперированных способом дозированного дренирования СРЖ с одномоментным введением физиологического раствора в стекловидное тело (гидроретинопексия). Вторая группа состояла из 38 пациентов, оперированных способом дозированного дренирования СРЖ с одномоментным введением воздуха в стекловидное тело (пневморетинопексия).

    Причины возникновения регматогенной отслойки сетчатки: клапанный разрыв сетчатки – на 44 глазах (53,65%), периферические витреохориоретинальные дистрофии с дырчатыми разрывами – на 35 глазах (42,7%), отрыв сетчатки от зубчатой линии – на 3 глазах (3,65%). Давность существования отслойки показана в табл. 1.

    Обращает на себя внимание тот тревожный факт, что в первые две недели после начала заболевания на оперативное лечение попадало лишь 13,4% пациентов. В основном это было связано со сложностью процедуры получения квот или необходимостью их ожидания.

    Исходная острота зрения колебалась в обеих группах примерно в равном диапазоне – от движения у лица до единицы – в зависимости от вовлечения макулярной области и давности отслойки.

    Пролиферативная витреоретинопатия в стадии А выявлена у 56,1%, в стадии В – у 7,3% и в стадии С – у 36,6% пациентов.

     Техника операции: после местной ретробульбарной анестезии выполнялся круговой разрез конъюнктивы по лимбу с двумя горизонтальными надрезами с последующей её отсепаровкой от склеры, прямые мышцы брались на лигатуры. Дренирование СРЖ проводилось в преэкваториальной зоне в месте проекции наибольшей высоты отслойки сетчатки. После диатермокоагуляции эписклеральных сосудов алмазным скальпелем шириной 2 мм производили косой клапанный прокол склеры и сосудистой оболочки под углом 45°. Круглым микрошпателем надавливали на нижнюю губу склерального прокола и частично выпускали СРЖ до легкой гипотонии. Инсулиновой иглой через плоскую часть цилиарного тела в центр массива стекловидного тела под контролем микроскопа вводили физиологический раствор до достижения легкой гипертензии. Затем процедуру повторяли до полной эвакуации СРЖ и прилегания отслойки. Под контролем налобного бинокулярного офтальмоскопа проводили криопексию краев разрыва и подшивали эписклеральную пломбу, соответствующую по размеру диаметру разрыва с минимальным вдавлением. Операция заканчивалась снятием швов-уздечек, ушиванием конъюнктивы и введением антибиотика с дексаметазоном под конъюнктиву.

    Операция у второй группы пациентов отличалась только тем, что вместо физраствора в полость стекловидного тела вводился стерильный воздух.

    Результаты и обсуждение

    У пациентов первой группы, которым была выполнена гидроретинопексия, в первые сутки после операции полное прилегание сетчатки произошло у 43 из 44 чел. В то же время после пневморетинопексии полное прилегание сетчатки в тот же срок удалось получить только в 28 из 38 случаев (рис. 1).

    Причиной неполного прилегания сетчатки у пациентов второй группы чаще всего были проблемы с дренированием СРЖ. При наличии высокой отслойки сетчатки пузырь воздуха изнутри блокировал пункционное отверстие и препятствовал оттоку жидкости через него. Этим пациентам произвели повторные оперативные вмешательства – разные варианты витрэктомии с последующей тампонадой силиконовым маслом. Во всех случаях было достигнуто полное прилегание сетчатки.

    Интраоперационные осложнения были зарегистрированы в обеих группах с примерно равной частотой (11,4% – в первой и 7,9% – во второй группах) исключительно только в виде локальных субретинальных кровоизлияний в местах дренирования СРЖ, которые не оказали существенного влияния на функциональные исходы операций и рассосались самостоятельно.

    Острота зрения оценивалась через 1 мес. после оперативного лечения. После гидроретинопексии острота зрения 0,5 и выше была получена более чем у 34% пациентов (табл. 2).

    У пациентов второй группы, которым было выполнено экстрасклеральное пломбирование с выпусканием СРЖ и пневморетинопексией, острота зрения 0,5 и выше была получена только у 3 из 38 пациентов (7,9%) (табл. 3).

    Существенным преимуществом гидроретинопексии был менее длительный период пребывания в стационаре, который колебался от 3 до 12 дней, в то время как после пневморетинопексии пациенты проводили в стационаре от 4 до 24 дней (рис. 2).

     Рецидивы отслойки сетчатки у пациентов первой группы имели место в 4 случаях (9%). У трех пациентов рецидивы возникли через 1 мес. после первой операции и явились результатом недостаточной адгезии в зоне разрыва сетчатки. В одном случае рецидив возник через 4,5 мес. в результате прогрессирования пролиферативного процесса. У пациентов второй группы частота рецидивов была значительно выше – 10 случаев (23,7%). Сроки наступления рецидивов колебались от 20 до 70 дней после операции. Причиной рецидивов во всех случаях было прогрессирование пролиферативного процесса. Во всех случаях рецидивов пациентам были выполнены эндовитреальные вмешательства – тотальная витрэктомия, мобилизация сетчатки, расправление ее с помощью жидких перфторорганических препаратов и замена их на силиконовую тампонаду.

    Обсуждение

    Таким образом, на основании полученных данных можно считать, что расправление сетчатки в ходе экстрасклеральных операций по поводу отслойки сетчатки без выраженной пролиферативной витреоретинопатии (стадии А и В) с помощью жидкости в сочетании с предложенным дозированным выпусканием СРЖ позволяет полностью расправить сетчатку и создать идеальные условия для последующей криопексии в зоне разрыва без избыточного вдавления. При этом устраняется также проблема параллакса при использовании бинокулярного офтальмоскопа, а сама криопексия становится более надежной в связи с отсутствием отстояния сетчатки от сосудистой вокруг разрыва. Кроме того, устраняются проблемы, связанные с разницей в коэффициенте преломления воздуха и жидкого содержимого полости глаза, создающие трудности визуализации, особенно на границе сред. Немаловажно и то, что воздух создает на определенное время сухую среду внутри глаза, которая не является естественной для сетчатки и сосудистой и потенциально может ухудшать конечную функцию.

    Можно возразить, что в последнее время наблюдается тенденция к переходу на интравитреальные вмешательства даже при свежих отслойках сетчатки без выраженной пролиферации, поскольку они при современном техническом оснащении требуют меньше усилий со стороны хирурга, чем экстрасклеральные вмешательства. Однако, по нашему мнению, в условиях недостаточного финансирования здравоохранения и перевода высокотехнологичной хирургии в систему муниципального страхования делать ставку только на дорогостоящие интравитреальные вмешательства при неосложненных отслойках без пролиферации преждевременно.

    Выводы

    1. Операция экстрасклерального пломбирования с дозированным выпусканием СРЖ и гидроретинопексией позволяет добиться прилегания сетчатки и блокирования разрыва с минимальным вдавлением склеры и более эффективно, чем при использовании пневморетинопексии.

    2. Данное оперативное вмешательство, проведенное по показаниям, позволяет получить высокие зрительные функции и требует менее длительного пребывания пациента в стационаре, чем после использования пневморетинопексии.

    3. Способ гидроретинопексии более физиологичен для внутриглазных оболочек, что снижает вероятность прогрессирования ПВР, частоту и рецидив отслойки сетчатки.

    

    Поступила 28.01.2014

    

    Сведения об авторах:

    Балашевич Леонид Иосифович, докт. мед. наук, профессор, директор Санкт-Петербургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;

    Джусоев Тамерлан Мелитонович, зав. отделением, врач-офтальмохирург;

    Платов Евгений Алексеевич, врач-офтальмохирург

    Санкт-Петербургский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Нигматов Баходир Файзуллаевич, аспирант кафедры офтальмологии № 2

    ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России


Страница источника: 60
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru