Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713-089.843

Отдаленные результаты использования различных технологий УФ-кросслинкинга у пациентов с прогрессирующим кератоконусом


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Проблема снижения зрения, вызванная кератоконусом, становится все более актуальной ввиду неуклонного роста заболеваемости. Данная патология поражает в основном молодую и трудоспособную часть населения, а снижение зрения, вызванное сопутствующим неправильным астигматизмом, ограничивает пациентов в выборе профессии и снижает качество их жизни [1].

    УФ-кросслинкинг представляет собой фотополимеризацию волокон коллагена, индуцированную комбинированным воздействием фотосенсибилизирующего вещества и ультрафиолетового света (УФ) определенной длины волны. Результатом воздействия УФ-кросслинкинга на стромальный коллаген роговицы является увеличение биомеханической прочности и биохимической стабильности [24, 25].

    Впервые применение УФ-кросслинкинга коллагена стромы роговицы для лечения кератоконуса было предложено доктором T. Seiler с коллегами в 2003 г. Разработанный ими классический (Дрезденский) протокол включает удаление эпителия в центральной 7-миллиметровой зоне, 30-ти минутные инстилляции 0,1% раствора рибофлавина с последующим воздействием УФ-излучения с длиной волны 370 мкм и энергией 3,0 mW/cm² [22]. Многочисленные работы, опубликованные к настоящему моменту, свидетельствуют о высокой эффективности данной технологии операции [18, 20].

    Роль рибофлавина в этой операции является двойной. Во-первых, он работает как фотосенсибилизатор, индуцирующий образование дополнительных химических связей-мостиков между молекулами коллагена стромы, а во-вторых, защищает подлежащие структуры (эндотелий, хрусталик, сетчатка) от воздействия УФ-излучения. Так, измерение интенсивности УФ-излучения на уровне эндотелиального слоя роговицы благодаря пропитыванию стромы рибофлавином показало значения в 2 раза ниже порогового. При этом коэффициент абсорбции УФ-излучения роговицей увеличился примерно в 5 раз [18].

    Значительным недостатком классической технологии является необходимость почти полной скарификации эпителия во время операции. Для снижения выраженности послеоперационного дискомфорта и риска инфекционных осложнений, связанных с деэпителизацией, рядом авторов была предложена технология трансэпителиального УФ-кросслинкинга. Она предполагает химически опосредованное увеличение проницаемости эпителия роговицы для рибофлавина путем инстилляции раствора анестетика, содержащего в качестве консерванта бензалкония хлорид [6, 15, 16]. Однако эффективность данной технологии признается далеко не всеми, имеются сведения о существенно меньшей эффективности данной технологии по сравнению с классической [11].

    Одним из перспективных направлений совершенствования технологии УФ-кросслинкинга является механическое увеличение проницаемости эпителия путем его скарификации. Однако сообщения о применении данной технологии в клинике являются единичными [14]. Следует также признать отсутствие достаточно удобного и простого в работе инструмента, что обуславливает целесообразность проведения дальнейших исследований в данном направлении.

    Ранее нами был предложен оригинальный инструмент-скарификатор, позволяющий выполнять дозированную альтерацию эпителия на фоне отсутствия повреждения боуменовой мембраны и подлежащих слоев стромы роговицы. В эксперименте с использованием метода спектроскопии использование данного инструмента обеспечило полноценное пропитывание рибофлавином всех слоев роговицы, что стало обоснованием к применению его в клинической практике [2].

    Цель

     Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения пациентов с прогрессирующим кератоконусом при использовании различных технологий деэпителизации роговицы в ходе УФ-кросслинкинга.

    Материал и методы

    Нами проанализированы клинико-функциональные результаты лечения 117 пациентов (130 глаз) с прогрессирующим кератоконусом I-III стадии. Критерии отбора пациентов были следующими: прогрессирование кератоконуса, отсутствие помутнений роговицы, толщина роговицы в самой тонкой точке не менее 400 мкм, максимальная сила преломления по данным кератотопограммы не более 65 дптр. Были сформированы 2 исследуемые группы: в I-ю группу вошли 57 чел. (65 глаз), которым проводили УФ-кросслинкинг по классической технологии, во II-ю группу были включены 60 чел. (65 глаз), которым проводили УФ-кросслинкинг с дозированной скарификацией эпителия роговицы.

    Классическая технология проведения УФ-кросслинкинга включала удаление эпителия в центральной 7-миллиметровой зоне, многократные инстилляции раствора рибофлавина в декстране «Декстралинк» на протяжении получаса. После чего в течение 30 минут на роговицу воздействовали УФ-излучением при помощи аппарата UVX-1000 (IROC AG, Швейцария) с длиной волны 370 мкм и энергией излучения 3,0 mW/cm².

    Технология УФ-кросслинкинга с дозированной скарификацией эпителия роговицы отличалась от классической тем, что вместо этапа деэпителизации применяли инструмент-скарификатор оригинальной модели (производства ЭТП «Микрохирургия глаза»). В ходе операции данный инструмент устанавливали на предварительно наложенное на поверхность глазного яблока градуированное вакуумное кольцо (производства ЭТП «Микрохирургия глаза»). После этого нажимали на кнопку инструмента, в результате чего микроиглы, расположенные на рабочей поверхности, перфорировали все слои эпителия роговицы, что позволяло раствору рибофлавина проникать в строму роговицы по сформированным эпителиальным каналам. При обследовании пациентов за щелевой лампой с синим светофильтром непосредственно после этапа инстилляции и перед облучением роговицы УФ-излучением во всех случаях констатировали флюоресценцию всех слоев роговицы и влаги передней камеры.

     Обследование пациентов включало биомикроскопию, рефракто- и офтальмометрию, определение некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной (МКОЗ) остроты зрения, кератотопографию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза и конфокальную микроскопию. Для изучения степени выраженности и продолжительности болевых ощущений после проведения УФ-кросслинкинга в обеих группах через 3 часа после вмешательства проводили анкетирование, в котором пациентам предлагали оценить выраженность болевых ощущений в баллах от 1 до 10 (0 — отсутствие боли; 10 — самая сильная боль). Также при контрольном обследовании через 1 мес. после операции у пациентов выясняли продолжительность болевых ощущений.

    Процентное соотношение пациентов с различными стадиями кератоконуса, а также средние дооперационные показатели НКОЗ и МКОЗ были сопоставимы в обеих группах.

    Статистический анализ проводили при помощи программы Excel 2003. Для выявления достоверности различий между средними значениями оцениваемых нами показателей вычисляли критерий Стьюдента. Для характеристики распределения выборки использовали средние значения её показателей. Статистические данные нами представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением. При значении коэффициента достоверности p<0,05 полученные значения считали статистически значимыми.

    Результаты

    Ранний послеоперационный период у пациентов I-й группы характеризовался наличием выраженного болевого синдрома (в среднем – 6,9±1,3 балла), купирование которого происходило в среднем через 3 суток после вмешательства. Пациенты II-й группы оценивали болевые ощущения в среднем на 2,8±1,1 балла, а их купирование наступало в среднем через 1 сутки после операции. Кроме того, пациенты I-й и II-й групп после операции жаловались на «туманность» зрения в оперированном глазу, которая постепенно уменьшалась и пропадала через 1-1,5 мес. Данная жалоба коррелировала с наличием легкого облаковидного помутнения передних и средних слоев стромы роговицы, выявляемого при биомикроскопии (рис. 1).

    Динамика остроты зрения в I-й и II-й группах оказалась схожей (данные представлены в табл. 1 и 2). Через 1 мес. после проведения УФ-кросслинкинга по классической технологии отмечали снижение средних значений НКОЗ на 0,1±0,03 и МКОЗ на 0,09±0,02. Через 3 мес. после операции средние показатели НКОЗ и МКОЗ возвращались к дооперационным значениям. Через 2 года после операции мы наблюдали достоверное увеличение средних показателей НКОЗ и МКОЗ на 0,07±0,03 и 0,11±0,04 соответственно (табл. 1).

    После проведения УФ-кросслинкинга с дозированной скарификацией эпителия роговицы через 1 мес. также отмечали снижение средних значений НКОЗ на 0,11±0,04 и МКОЗ на 0,08±0,03, через 3 мес. они вернулись к дооперационному уровню. При обследовании пациентов данной группы через 2 года после операции мы выявили достоверное увеличение среднего показателя МКОЗ на 0,1±0,04, средняя НКОЗ достоверно увеличилась на 0,08±0,02 (табл. 2).

    Кмах и Кave в обеих группах также изменялись схожим образом на протяжении всего периода наблюдения (табл. 3). В обеих группах мы наблюдали постепенное снижение данных показателей в течение 1-го года послеоперационного наблюдения, их значения, полученные через 1 год и через 2 года после операции, не имели статистически достоверной разницы. В I-й группе средний показатель Кмах через 2 года после операции достоверно снизился по сравнению с дооперационным значением на 2,7±0,4 дптр, средняя Кave также достоверно снизилась в этот срок на 2,6±0,5 дптр. Во II-й группе через 2 года после проведения УФ-кросслинкинга мы отметили снижение Кмах на 2,2±0,4 дптр и Кave на 2,4±0,3 дптр.

     Среднее значение центральной толщины роговицы (ЦТР) у пациентов I-й и II-й групп через 3 мес. после операции достоверно уменьшилось (на 17,35±5,8 и 15,1±6,4 мкм соответственно). В дальнейшем в течение всего послеоперационного периода мы отмечали постепенное увеличение ЦТР, однако через 2 года после операции данный показатель оставался ниже дооперационных значений на 11,1±2,7 мкм в I-й группе и на 8±3,6 мкм — во II-й группе (табл. 4).

    По данным ОКТ переднего отрезка глаза, у пациентов как в I-й, так и во II-й группе с 1-го по 6-й мес. наблюдения мы обнаруживали увеличение оптической плотности передних 2/3 стромы роговицы и наличие демаркационной линии, выраженность которых постепенно уменьшалась (рис. 2). Средняя глубина залегания демаркационной линии в данных группах не имела статистически значимых отличий и составляла 327±11 мкм в I-й группе и 318±13 мкм — во II-й группе.

    При обследовании на кератотопографе у пациентов обеих групп выраженных изменений не регистрировали, отмечали лишь изменения, связанные с незначительным уплощением роговицы в послеоперационном периоде (рис. 3).

    При проведении конфокальной микроскопии у пациентов I-й и II-й групп через 1 мес. после проведения УФ-кросслинкинга в передних и средних слоях стромы наблюдали выраженный отек, ацеллюлярность и отсутствие стромальных нервов, в средних слоях стромы также имелся отек, стромальные нервы отсутствовали, определяли единичные активированные кератоциты. В глубоких слоях роговицы была видна зона перехода от гипоцеллюлярных слоев к слоям с нормальной плотностью кератоцитов (т.н. демаркационная линия). В среднем залегание послеоперационных изменений в роговице составило 310±9 мкм (от 290 до 335 мкм) в I-й группе и 300±8 мкм (от 280 до 330 мкм) — во II-й группе (рис. 4).

    Исследования, проведенные через 3 мес. после операции в I-й и II-й группах, выявили начальную репопуляцию передних и средних слоев стромы активированными кератоцитами, причем в средних слоях количество кератоцитов возросло, выраженность отека значительно снизилась, по-прежнему отсутствовали стромальные нервы.

    При обследовании через 6 мес. была видна полная репопуляция роговицы активированными кератоцитами, отсутствие отека и увеличенная плотность стромальных волокон. Также через 6 мес. мы наблюдали полную реиннервацию роговицы (рис. 5).

    В обеих группах снижение плотности эндотелиальных клеток соответствовало физиологической норме (в I-й группе – в среднем на 3,02±0,68% в год, во II-й группе – в среднем на 3,45±0,81% в год), что является важным показателем безопасности УФ-кросслинкинга в долгосрочной перспективе (табл. 5).

    После операции у одного пациента в группе УФ-кросслинкинга, проведенного по классической технологии, в ранние сроки отмечали замедление эпителизации роговицы, которая наступила лишь на 4-е сутки после операции (1,6%). Других осложнений у пациентов обеих групп не наблюдали.

    Обсуждение

     Нами изучены отдаленные клинические результаты выполнения УФ-кросслинкинга по разработанной оригинальной технологии, предполагающей дозированную скарификацию эпителия роговицы в сравнительном аспекте с классической технологией (Дрезденский протокол). Отмечено постепенное улучшение как корригированной, так и некорригированной остроты зрения. Характер и направленность выявленных изменений показателей зрительных функций сходны с таковыми, приведенными в опубликованных источниках [5, 8].

    Повышение остроты зрения после УФ-кросслинкинга было связано с уменьшением величины астигматизма и уплощением роговицы. Указанные изменения стали следствием уплотнения коллагеновых волокон стромы после операции. Данные изменения отмечали в обеих исследуемых группах. Наши наблюдения согласуются с ранее опубликованными результатами, согласно которым после выполнения УФ-кросслинкинга по классической технологии отмечали изменение преломляющей силы роговицы в сильном меридиане через 2 года после операции: снижение на 1,3 дптр [5], 1,7 дптр [8], 2,1 дптр [23] и 5,8 дптр [19]. Полную стабилизацию данного показателя в выше приведенных работах констатировали в сроки от 6 мес. до 2 лет после операции.

    Послеоперационная динамика ЦТР в обеих группах пациентов также была сходной с результатами, полученными зарубежными исследователями, которые отмечали временное снижение и последующее постепенное увеличение данного показателя после выполнения УФ-кросслинкнига по классической технологии [7, 19]. Снижение ЦТР после проведения УФ-кросслинкинга по классической технологии и по технологии с дозированной скарификацией эпителия роговицы происходило из-за уплотнения вещества стромы роговицы, вызванного образованием дополнительных интра- и интерфибриллярных связей в волокнах коллагена [25]. Следует отметить, что окончательно природа увеличения показателей кератопахиметрии остается не выясненной [7].

    Согласно данным литературы, демаркационная линия является границей между участками интактной и подверженной УФ-кросслинкингу стромы и локализуется на глубине 50-80% толщины роговицы. В течение послеоперационного периода выраженность ее постепенно уменьшается и затем исчезает в среднем через 6 мес. после операции [13, 19]. В связи с этим наличие демаркационной линии на снимках ОКТ является одним из признаков успешного выполнения УФ-кросслинкинга, а также маркером глубины воздействия данной операции на ткань роговицы [21]. В нашем исследовании глубина залегания демаркационной линии варьировала в среднем от 300 до 310 мкм, что составило 66,0±2,3% от толщины стромы.

    Результаты конфокальной микроскопии показали, что УФ-кросслинкинг воздействовал исключительно на передние и средние слои роговицы и был безопасен для ее эндотелиального слоя [12]. Данный факт объясняется высокой степенью поглощения УФ-излучения рибофлавином, находящимся в строме роговицы во время операции, и доказывает безопасность УФ-кросслинкинга для подлежащих структур глазного яблока [18]. Нами не отмечено существенного снижения плотности эндотелиальных клеток, которое бы свидетельствовало о повреждении эндотелиального слоя роговицы после операции.

    К описанным к настоящему моменту осложнениям после проведения УФ-кросслинкинга относят бактериальные кератиты, реактивацию вируса простого герпеса, образование стерильных инфильтратов, формирование персистирующего стромального помутнения, повреждение эндотелия ультрафиолетом и замедленную эпителизацию роговицы [3, 4, 10, 17]. В литературе приводятся данные, согласно которым частота осложнений после УФ-кросслинкинга составляет 2,9% случаев, что незначительно выше полученных нами значений (1,6%). Прогрессирование кератоконуса, согласно тем же исследованиям, констатируют в 7,6% случаев, а основным фактором риска является показатель максимальной кератометрии, превышающий 58,0 дптр [9]. Тот факт, что в ходе нашего исследования прогрессирования кератоконуса не было отмечено ни в одном случае, вероятнее всего объясняется тем, что в обеих группах исследования выше приведенные показатели кератометрии были лишь у 3 пациентов.

    Заключение

    Полученные данные свидетельствуют о том, что технология УФ-кросслинкинга с дозированной скарификацией эпителия роговицы является безопасной, эффективной и при этом обеспечивающей существенное снижение степени выраженности и продолжительности послеоперационного дискомфорта пациента за счет ускоренной эпителизации роговицы по сравнению с классической технологией. Низкий процент послеоперационных осложнений и стабилизация кератоконуса на протяжении всего срока наблюдения за пациентами обосновывают целесообразность использования разработанной технологии в клинической практике.

    

    Поступила 29.07.2014

    

    Сведения об авторах:

    Малюгин Борис Эдуардович, доктор мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научн. работе;

    Измайлова Светлана Борисовна, канд. мед. наук, ст. научн. сотрудник отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока;

    Мерзлов Денис Евгеньевич, врач-офтальмолог, аспирант;

    Пронкина Светлана Алексеевна, врач-офтальмолог, канд. мед. наук;

    Поручикова Евгения Павловна, врач-офтальмолог, аспирант;

    Семыкин Александр Юрьевич, врач-офтальмолог, аспирант

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России

    Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а

    Тел.: (499) 488-8543

    E-mail: info@mntk.ru


Страница источника: 42
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru