Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.713-002-085

Анализ этиологии нитчатого кератита, сочетание его с системной патологией и этиопатогенетические подходы к терапии


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     Нитчатый кератит – это хроническое рецидивирующее состояние роговицы, сопровождающееся образованием на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к ее эпителию [ 10, 13, 19, 20 ]. Согласно современным классификациям синдрома «сухого глаза» (ССГ) (Мадридская международная классификация, классификация «DEWS», классификация по Бржескому В.В. и Сомову Е.Е.), нитчатый кератит принято относить к проявлениям тяжелого течения ССГ, к тяжелому роговично-конъюнктивальному ксерозу [ 1, 4 ]. В своей практике мы довольно часто встречаемся с пациентами с тяжелой формой ССГ, но далеко не у всех развивается нитчатый кератит. Закономерно, что должен существовать фактор, способствующий развитию нитчатого кератита [ 3, 8, 10, 19 ]. Характерной особенностью нитчатого кератита является затяжное течение со слабоположительной динамикой и непродолжительными периодами ремиссии, зависящими от активности сопутствующего общего заболевания [ 10, 11, 14, 19 ]. Поиск эффективной патогенетически обоснованной схемы лечения данной патологии остаётся актуальной проблемой терапевтической офтальмологии [ 1, 2, 5, 6, 9, 12 ].

    Наиболее эффективным методом лечения нитчатого кератита признано применение местных кортикостероидов [ 3, 5, 10, 20 ]. Кортикостероиды обладают мощным противовоспалительным действием. Это объясняется их влиянием на все звенья патогенеза воспалительной реакции [ 3 ], а именно: они стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток, препятствуя выходу из них ферментов, участвующих в воспалительной реакции, а также ингибируют высвобождение интерлейкинов 1 и 2 и γ-интерферона из макрофагов и лимфоцитов. Кортикостероиды помимо прочего оказывают влияние и на систему комплемента, потенцируя распад его компонентов одновременно с ингибированием его синтеза. Отмечают действие кортикостероидов не только на клеточном, но и на генном уровне: они ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез провоспалительных белков. Под действием кортикостероидов уменьшается не только количество Т-лимфоцитов, но также снижается и их влияние на В-лимфоциты, они также ингибируют выработку иммуноглобулинов.

    Безусловно, глюкокортикоидная терапия – это наиболее эффективный метод противовоспалительного лечения, однако её побочные действия (повышение внутриглазного давления, развитие катаракты и глаукомы, замедление эпителизации и др.) заставляют применять её с осторожностью, дозировать строго по схеме, применять крайне персонализированный подход, а порой и вовсе отказаться от неё.

    Исходя их этого, учёные находятся в постоянном поиске альтернативного или модифицированного метода противовоспалительной терапии. И в этом отношении одним из перспективных препаратов в офтальмологии является 0,05% раствор циклоспорина А (Рестасис), зарегистрированный как препарат для лечения ССГ. Препарат оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие [15, 16]. Циклоспорин блокирует выработку интерлейкинов-2, -3, -4 и γ-интерферона Т-клетками, интерлейкинов-3 и -5 тучными клетками и базофилами. В литературе есть данные, доказывающие эффективность циклоспорина в концентрациях 0,5, 1 и 2% при таких заболеваниях, как поверхностный точечный кератит Тайджесона, весенний катар, реакция отторжения роговичного трансплантата, язва роговицы на фоне ревматоидного артрита, передний увеит, синдром Бехчета, герпетический стромальный кератит, синдром Когана, язва Мурена, атопический кератоконъюнктивит, субэпителиальные инфильтраты роговицы после эпидемического кератоконъюнктивита [ 7, 15-17 ]. Кроме того, есть данные об эффективности 0,05% циклоспорина А для коррекции местного иммунологического статуса, используя короткие схемы лечения, однако не оценивается возможность длительной коррекции иммунологического статуса [ 18 ]. Учитывая современную трактовку нитчатого кератита как варианта течения тяжелого ССГ, применение Рестасиса при данном заболевании является оправданным, хотя данных о его применении для лечения нитчатого кератита в литературе нами найдено не было. Также отсутствуют данные о проведении исследований по применению 0,05% раствора циклоспорина с целью снижения процента рецидивирования нитчатого кератита.

    Цель

     Проанализировать характер сопутствующей патологии и частоту встречаемости нозологий у пациентов с нитчатым кератитом и провести сравнительный анализ эффективности различных схем терапии нитчатого кератита.

    Материал и методы

    Было обследовано 30 пациентов (60 глаз) с диагнозом нитчатого кератита (рис. 1-3). Возраст пациентов – от 28 до 77 лет, среди них 25 женщин и 5 мужчин. Все пациенты были проконсультированы у смежных специалистов (терапевт, эндокринолог, ревматолог) на наличие сопутствующей патологии.

    В зависимости от схемы применяемого лечения пациенты были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 10 пациентов (n=20 глаз), в лечении которых использовали антисептик пиклоксидин (Витабакт) и репаративную терапию препаратами Хилозар-комод, Баларпан, Корнерегель 4 раза в день. Во 2-ю группу вошли 9 пациентов (n=18 глаз), у которых использовалась та же репаративная терапия, а также дексаметазон по убывающей схеме. В 3-й группе 11 пациентов (n=22 глаза), помимо стандартной схемы, мы применяли 0,05% раствор циклоспорина (Рестаcис) 2 раза в день со второй недели лечения на протяжении 6 мес. (табл. 1). Терапию назначали в течение 1 мес., за исключением убывающей схемы дексаметазона и схемы назначения Рестасиса.

     Помимо основного офтальмологического лечения, всем пациентам проводили необходимую консервативную терапию общего заболевания у соответствующего специалиста. Срок наблюдения составил 6 мес.

    Всем пациентам до лечения и каждую неделю на фоне терапии проводили следующие диагностические манипуляции: визометрию, биомикроскопию роговицы, метод клинического рисования, анкетирование (субъективные жалобы пациентов, выраженные в баллах), тест Ширмера-1, пробу Норна, среднестатистический расчёт поражения роговицы по секторам (индекс поражения). Для его расчёта использовали схему и таблицу, представленные на рис. 4. В каждом секторе оценивали количественные (один, несколько или множественные очаги) и качественные (по площади и глубине поражения) характеристики окрашивания очагов деэпителизации, выраженные в баллах (рис. 5). Итоговое число баллов являлось показателем индекса поражения.

    Результаты

    Среди пациентов с нитчатым кератитом, вошедших в исследование, у 100% были выявлены сопутствующие заболевания, в основном имеющие эндокринный и ревматоидный генез (табл. 2).

     Тест Ширмера-1 имел вариабельные результаты, не имеющие какой-либо закономерности и зависимости от проведенной терапии (рис. 6).

    По результатам анкетирования (анализа жалоб) было выявлено резкое улучшение в 1-й и 2-й группах исследования уже ко 2-й неделе исследования с пиком на 3-й неделе (по характеру жалоб), однако после отмены препаратов в обеих группах отмечалось резкое ухудшение состояния и возврат к исходному состоянию к концу периода наблюдения (рис. 7). В третьей группе улучшение было постепенным (в течение 2-х мес.), но в дальнейшем оставалось стабильным с минимальным количеством субъективных жалоб. По результатам расчёта индекса поражения роговицы у пациентов из 1-й группы отмечалось некоторое улучшение, однако эпителиальные дефекты сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Индекс поражения роговицы сократился в среднем на 4,6±1,2 балла. Во 2-й группе отмечали более благоприятную динамику заболевания, эпителиальные дефекты значительно уменьшились или вовсе исчезли через 2 недели проводимого лечения. Индекс поражения роговицы сократился в среднем на 6,1±2,3 балла. Пациентов 3-й группы симптомы «сухого глаза» беспокоили в наименьшей степени, эпителиальный дефект закрылся уже через 2 недели лечения (индекс поражения сократился в среднем на 7,9±2,4 балла) (рис. 8).

    У пациентов из первой группы время разрыва слёзной плёнки изменялось незначительно, достигая 10 секунд в сроки 1 и 3 мес. после лечения. К 6 мес. время разрыва слёзной пленки снова опустилось до 6 сек. Показатели пробы Норна во второй группе менялись незначительно, оставаясь в пределах 7-10 сек. Однако на 6-й неделе эпителиальные дефекты и симптомы ССГ возобновились в более умеренной степени. В третьей группе отмечали увеличение времени разрыва слезной пленки, начиная с 1 мес. наблюдения, в среднем до 9-11 сек., период ремиссии продлился на протяжении всего периода наблюдения (рис. 9).

    Обсуждение

     Исходные данные теста Ширмера (в среднем 11±3,6 мм) и пробы Норна (в среднем 6,3±0,5 сек.) позволяют судить о том, что пациенты с нитчатым кератитом не страдают тяжёлой формой ССГ, а лишь имеют его симптомы, выраженные в той или иной степени. Таким образом, мы придерживаемся точки зрения, что нитчатый кератит следует рассматривать как самостоятельное дистрофическое заболевание роговицы, отдельную нозологическую единицу.

    У 89,5% обследованных пациентов была выявлена патология эндокринной сферы либо ревматоидные заболевания, либо их сочетание (см. табл. 2). Это говорит об общих звеньях патогенеза данных заболеваний с нитчатым кератитом, которые требуют дальнейшего детального изучения. Местную терапию нитчатого кератита следует дополнять системными препаратами для лечения сопутствующих заболеваний, т.е. терапия должна быть комплексной. Поэтому применение 0,05% раствора циклоспорина (Рестасис) в терапии нитчатого кератита является оправданным, учитывая наличие ССГ у данной группы пациентов.

    В свою очередь, снижение выраженности или отсутствие нитчатых эпителиальных дефектов после длительной терапии Рестасисом может говорить о наличии контроля местной воспалительной реакции, что способствует снижению риска повторного развития нитчатых дефектов эпителия у данной группы пациентов.

    Выводы

     1. У пациентов с нитчатым кератитом в 89,5% случаев встречаются эндокринные либо ревматоидные заболевания.

    2. Применение дексаметазона в комплексной терапии нитчатого кератита позволило достичь быстрой резорбции эпителиальных дефектов и купирования симптомов ССГ.

    3. Применение препарата 0,05% циклоспорина А как компонента комплексного лечения способствовало быстрому наступлению эпителизации роговицы и характеризовалось наиболее комфортным состоянием пациентов, а также позволило достичь наиболее длительной ремиссии.

    

    Поступила 09.10.2014

    

    Сведения об авторах:

    Майчук Дмитрий Юрьевич, докт. мед. наук, зав. отделом терапевтической офтальмологии;

    Пронкин Иван Александрович, врач-офтальмолог;

    Колубелова Юлия Владимировна, врач-офтальмолог, зав. консультативно-диагностическим отделением поликлиники

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а

    E-mail: info@mntk.ru


Страница источника: 35

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru