Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.741-007.21:615.849.19

Клинико-функциональные результаты хирургии катаракты с использованием комбинации неодимового YAG (1,44 мкм) и гелий-неонового (0,63 мкм) лазерных источников для фрагментации хрусталика


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     В катарактальной хирургии альтернативой ультразвуку, широко используемому в настоящее время для фрагментации катарактального хрусталика, может быть излучение в оптическом диапазоне. Известны варианты технологий, предполагающие транскорнеальную доставку неодимового YAG-лазерного излучения с целью вскрытия передней капсулы и размягчения ядра хрусталика. Однако они не позволили полностью отказаться от использования ультразвука и, вследствие отсутствия явных преимуществ перед факоэмульсификацией, не нашли широкого использования в практике [2, 9, 12, 18, 24, 25]. Внедрение фемтосекундных лазеров открыло новые перспективы в разработке двухэтапной технологии хирургии, которые в настоящее время интенсивно изучаются многими отечественными и зарубежными исследователями [22, 26, 32].

    Очевидно, что доставка энергии непосредственно к хрусталику обладает рядом преимуществ, среди которых основными представляются адресная доставка энергии, предрасполагающая к снижению энергетических параметров, и уменьшение вероятности коллатерального повреждения тканей. Однако на пути практической реализации данных потенциальных преимуществ были встречены объективные сложности. Так, технологии лазерного факолизиса [19, 20], основанные на доставке в полость глаза неодимового YAG-лазера с длиной волны 1,06 мкм и эрбиевого YAG-лазера (2,94 мкм) [21, 23, 31], не обеспечили должной эффективности фрагментации катарактально измененного ядра хрусталика и в большинстве случаев требовали для этой цели привлечения ультразвука [27, 28, 30].

    Специалистами отечественной офтальмохирургической школы под руководством академика С.Н. Федорова начиная с 1994 г. последовательно, в эксперименте и в клинике, был разработан эффективный способ лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) на основе применения неодимового YAG-лазера 1,44 мкм [6, 15, 16]. Следует подчеркнуть, что данная длина волны ранее в офтальмологии применения не находила.

    Дальнейшим развитием данной работы стало экспериментально-клиническое обоснование принципиально новой концепции соединения 2-х видов лазерного излучения: неодимового YAG (1,44 мкм) и гелий-неонового (0,63 мкм), доставляемых непосредственно в полость глаза по одному световоду. При этом первый, высокоэнергетический, обеспечивает эффективную фрагментацию хрусталика в широком диапазоне плотностей ядра, а второй, низкоинтенсивный, является триггером, активирующим репаративно-регенераторные процессы в тканях переднего отрезка глаза на начальных этапах запуска патологических механизмов внутриклеточных изменений. Хорошо известен факт дефицита в стрессовых ситуациях и, в особенности в условиях травмы красных квантов энергии, необходимых для нормального осуществления фотохимических процессов и регенерации клеток [1]. Использование гелий-неонового лазера в хирургии катаракты обеспечивает внутриклеточную активацию регенераторных процессов и является биологической основой профилактики послеоперационных воспалительных и дистрофических процессов [10, 11, 14, 17, 29].

    Цель

    Разработка технологии микроинвазивной лазерной экстракции катаракты (мЛЭК), основанной на одновременном использовании неодимового YAG (1,44 мкм) и гелий-неонового (0,63 мкм) лазеров, а также сравнительная клиническая оценка с методиками базовой ЛЭК и микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификацией (мФЭК).

    Материал и методы

    Работа базируется на оценке результатов удаления возрастной катаракты средней и высокой степени плотности на 528 глазах 528 пациентов в возрасте от 65 до 95 лет, которые были разделены на 3 группы. В первую (основную) группу включены 148 пациентов, которым оперативное лечение выполняли по новой методике микроинвазивной лазерной экстракции катаракты. Во вторую вошли 176 пациентов, оперированных с использованием базовой технологии ЛЭК [15]. Третью группу составили 204 пациента, которым выполняли микроинвазивную ультразвуковую факоэмульсификацию (мФЭК). Группы исследования были сопоставимы по половозрастному составу и степени плотности ядра хрусталика. Во всех случаях применяли эластичные модели ИОЛ, вводимые внутрь капсульной сумки.

    Техника оперативных вмешательств

    Основные этапы всех оперативных вмешательств были сходными и включали в себя антисептическую подготовку операционного поля, наложение векорасширителя, проведение роговичных туннельных разрезов, число и расположение которых варьировало в зависимости от вида оперативного вмешательства. Далее переднюю камеру заполняли вискоэластиком, микропинцетом выполняли передний капсулорексис, фрагментировали и аспирировали ядро хрусталика, удаляли кортикальные массы, имплантировали ИОЛ, вымывали вискоэластик. По завершении операции края раны гидратировали для лучшей герметизации. Операцию заканчивали введением смеси антибиотика и кортикостероида под конъюнктиву.

    Операцию ультразвуковой микроинвазивной факоэмульсификации осуществляли по описанной ранее технологии [7, 8]. Использовали самогерметизирующийся роговичный доступ шириной 1,8 мм. При фрагментации ядра хрусталика сочетали механическое и ультразвуковое воздействие по методике «фако-чоп» с использованием непрерывного ультразвука мощностью до 40% и вакуума 380 мм рт.ст.

    Особенностями нового микроинвазивного варианта мЛЭК [13], отличающими его от исходного базового варианта данной технологии, являются следующие. Конструктивно лазерный световод помещен в ирригационный наконечник и отделен от аспирационного контура (рис. 1). Это позволяет оптимизировать геометрические параметры энергетических и гидродинамических процессов в передней камере глаза. Оперативное вмешательство выполняют из двух равновеликих самогерметизирующихся роговичных разрезов шириной 1,8 мм, что является действенной профилактикой индуцированного астигматизма. Рабочие концы двух наконечников сходятся в центре передней камеры глаза под прямым углом друг к другу, обеспечивая оптимальную эргономику манипуляций на этапах фрагментации и эвакуации содержимого капсульной сумки хрусталика. Следует также отметить, что в базовом варианте ЛЭК ирригационный и аспирационный контур совмещены в одном наконечнике, для которого требуется разрез 2,75 мм. Световод вводится в полость глаза через отдельный роговичный разрез, равный 1,0 мм.

    Результаты

     Интраоперационные параметры в исследуемых группах при оперативном лечении катаракт малой и средней плотности существенно не отличались. Наиболее выраженной была разница показателей в подгруппах с ядрами хрусталиков высокой плотности (табл. 1).

    Расход ирригационного раствора и количество аспирата при удалении плотных катаракт в процессе мЛЭК уменьшились в 1,5 раза по сравнению с ЛЭК. При мЛЭК в сравнении с мФЭК было затрачено на 51% больше ирригационного раствора (219±54 мл и 145±23 мл соответственно) (р<0,01). Это связано с тем, что в лазерной технологии отсутствовал этап мануальной фрагментации ядра хрусталика и весь процесс дробления проходил под действием энергии лазера при включенной ирригации. Время работы лазера в ходе удаления катаракт высокой плотности при мЛЭК (143±32 сек) было в 2,1 раза больше, чем время работы ультразвука (68±24 сек) (р<0,05).

    Во время операций в группах мЛЭК, ЛЭК и мФЭК отмечали разную частоту осложнений, которая составила 4,7, 6,2 и 8,8% соответственно: травма радужки (0,6, 0,7, 0,9%), разрывы задней капсулы хрусталика (2,0, 3,4, 2,9%), локальный отрыв цинновой связки (2,0, 1,1, 2,9%), фильтрация раны (0, 1,1, 1,9%). Они не были связаны с этапами, когда использовалась лазерная или ультразвуковая энергия, возникали при вымывании остаточных хрусталиковых масс или при введении ИОЛ.

    Одним из основных осложнений раннего послеоперационного периода была офтальмогипертензия. Количество случаев появления послеоперационных гипертензий по группам различно (табл. 2). После ультразвуковой факоэмульсификации отмечено 2,9%, что в 2,1 раза больше, чем после мЛЭК (1,35%). При офтальмотонусе, превышающем 25 мм рт.ст., с целью компенсации ВГД назначали раствор 1% бринзоламида 2 раза в день.

    Отек роговицы у пациентов с высокой плотностью ядра хрусталика и интраоперационными осложнениями выявлялся в группе микроинвазивной лазерной операции мЛЭК в 2 раза реже по сравнению с микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификацией мФЭК (0,7 и 1,5% соответственно).

    Экссудативную реакцию в послеоперационном периоде можно считать ответом на полученную радужкой и цилиарным телом значительную механическую или звуко-химическую травму, которую наблюдали у 6 пациентов после мФЭК (2,9%) и у 1-го пациента после ЛЭК (0,6%) и не отмечали в группе мЛЭК.

    Частоту отеков роговицы (0,7%) и транзиторную гипертензию (1,3%) в основной группе при использовании лазерной энергии отмечали в 2 раза реже, чем в группе мФЭК (1,5 и 2,9% соответственно).

    В отдаленные сроки до 1 года после мЛЭК также констатировали меньшее количество осложнений (5,4%) в сопоставлении с мФЭК (10,3%) и не существенно меньшее в сравнении с базовой операцией ЛЭК (6,3%).

    Стабилизация зрительных функций в группе пациентов с мЛЭК в сравнении с ЛЭК отмечена в более ранние сроки (табл. 3). Мы связываем этот факт с меньшей шириной операционных доступов и, следовательно, меньшей индукцией астигматизма. Через 3 мес. после операции во всех группах пациенты получили высокие, максимально возможные зрительные функции. Статистической разницы между 1 и 2 группой, а также между 1 и 3 группой в последующие сроки уже не отмечали.

    Общая тенденция изменений гидродинамики глаза в результате энергетической хирургии катаракты проявлялась резким подъемом истинного внутриглазного давления на 1-2 сутки после операции и постепенным снижением, близким к исходному уровню к концу первого месяца (рис. 2), однако при этом полной стабилизации гидродинамики в этот период еще не отмечали. Дальнейшее снижение уровня истинного внутриглазного давления продолжалось вплоть до 1-1,5 лет наблюдения.

    Наряду с описанной общей закономерностью изменений гидродинамики выявлены показатели, отличительные для разных групп наблюдения. Они, в частности, характеризовались меньшей степенью гидродинамических расстройств при использовании лазерной энергии в сравнении с ультразвуковой. Это выражалось снижением в 2 раза степени подъема ВГД в первые дни после операции и меньшим уровнем снижения офтальмотонуса в отдаленные сроки.

     Снижение индуцированного астигматизма в группе мЛЭК до минимального значения происходило через 2 недели, а в группах ЛЭК и мФЭК – через 1 мес. после хирургического вмешательства (табл. 4).

    Кератопахиметрические исследования (табл. 5) свидетельствуют о том, что после мЛЭК отмечено значительное, в 2,5 раза меньшее увеличение толщины роговицы Δ(8,5±0,7) по сравнению с данными после мФЭК Δ(21,6±0,9). Через 2-3 дня после операции отек стромы роговицы клинически уже не определялся, в то время как по данным кератопахиметрии утолщение роговицы в центре еще регистрировалось. Этим можно объяснить ранние отклонения в оценке рефракции глаза, которые восстанавливаются к 1 мес. после операции. Между группами лазерной микроинвазивной операции и базовой ЛЭК различия были не существенными.

    Потеря клеток ЗЭР через 1 мес. после лазерной хирургии была в 2 раза меньше в сравнении с ультразвуковой (табл. 6). Через год после удаления катаракты потеря клеток в группах мЛЭК и мФЭК составила 5,6±0,2% и 10,2±0,3% соответственно (р<0,05).

    Эхобиометрическая картина толщины цилиарного тела возвращалась к исходным параметрам через 15-18 дней после мЛЭК, через 30-45 дней – после ЛЭК и через 80-90 дней – после мФЭК (рис. 3). Грубого отрицательного влияния лазерной или ультразвуковой энергии на структуру цилиарного тела по эхобиомикроскопическим признакам ни в одном случае не было отмечено.

    Обсуждение

    Сопоставляя результаты проведенных исследований с данными литературы, следует отметить, что предложенная в настоящей работе микроинвазивная технология экстракции катаракты с использованием двух видов разноцелевых лазерных излучений не имеет аналогов и обладает рядом уникальных свойств. К ним следует отнести: возможность разрушения ядер хрусталиков любой степени плотности и комбинированное энергетическое воздействие, включающее диссекцию тканей при одномоментной биостимуляции реактивных клеточно-тканевых элементов переднего отрезка глазного яблока. В ходе фрагментации хрусталика энергия эндодиссектора не выходит за пределы хрусталика и не нужна мануальная фрагментация ядра, так как на определенном этапе происходит самопроизвольный раскол и расслоение ядра. Изменение пространственной геометрии лазерных и гидродинамических воздействий в полости глаза путем отделения ирригации от аспирации и перемещения ее к коаксиально лазерному световоду исключило генерацию конкурентных, разнонаправленных потоков жидкости (ирригации и аспирации), снизило турбулентность и обеспечило упорядоченное, направленное перемещение фрагментов хрусталика в направлении аспирационного капилляра. Это также дало возможность сократить объем движений наконечников в передней камере глаза и, как результат, снизить стрессовую нагрузку на циннову связку, капсулу хрусталика и цилиарное тело.

    Лазерный наконечник не нагревается, поэтому нет опасности ожога роговицы даже в случае окклюзии аспирационного отверстия. Поэтому отсутствует необходимость охлаждения наконечника. Это позволяет плотно тампонировать проколы в роговице наконечниками, обеспечивая герметичность глаза в ходе операции, стабильность передней камеры вследствие отсутствия перепадов давления. Это, в свою очередь, обеспечивает меньший расход физиологического раствора, лучшее сохранение слоя вискоэластика и меньшую травматизацию задней поверхности роговицы потоками жидкости, а также снижает отрицательное влияние на микроциркуляторное русло увеального тракта.

    Одна из важных отличительных особенностей лазерной хирургии катаракты заключается в том, что рабочие наконечники не являются режущими инструментами и в ходе операции касаются поверхности хрусталика без нажима и давления на него. При отдалении лазерного наконечника от поверхности хрусталика на расстояние 0,3-0,8 мм в зависимости от уровня используемой энергии эффект разрушения прекращается, так как энергия неодимового YAG-лазера (1,44 мкм) имеет высокий коэффициент поглощения водой.

    Второй наконечник-аспиратор изготовлен из материала (кварц), прозрачного как для глаза хирурга, так и для лазерного излучения, поэтому его рабочая часть не повреждается излучением, имеет эффект внутренних отражений для концентрации лазерной энергии в полости трубочки, что позволяет разрушать хрусталиковые массы как снаружи, так и внутри аспирационного канала.

     Гелий-неоновый лазер осуществляет одновременно функции энергетического биостимулятора и светового маркера-индикатора невидимого излучения неодимового YAG-лазера, обеспечивая трансиллюминацию при работе в глубине слоев хрусталика. К клиническим проявлениям последствий воздействия гелий-неонового лазера мы относим быстрое восстановление живой реакции зрачка на свет, уменьшение послеоперационных экссудативных проявлений, отмеченное у пациентов после мЛЭК, а также меньшую степень послеоперационной гидратации центрального отдела роговицы и сниженную потерю плотности клеток ЗЭР.

    Бoльшая эффективность и безопасность лазерной хирургии в сравнении с ультразвуковой объясняется, прежде всего, физическими свойствами энергии, среди которых – локальное воздействие излучения, строго ограниченное высоким коэффициентом поглощения водой. Энергия не выходит за пределы капсулы хрусталика. Для ультразвука, наоборот, водная среда вокруг хрусталика является хорошим проводником энергии к внутриглазным структурам. Безусловно, имеет значение и технология лазерной фрагментации хрусталика. Разрушение катаракты выполняется в виде кратера от центра к периферии. При этом наружная часть хрусталика удерживает форму капсульного мешка, предотвращая подвижность задней капсулы и исключая тракции на циннову связку и цилиарное тело.

    Микроинвазивный характер новой технологии лазерной экстракции катаракты способствует ускоренной и полноценной реабилитации пациентов, снижая риски развития послеоперационных осложнений.

    Изменения гидродинамики глаза после энергетических операций вызваны общехирургической травмой на фоне разгерметизации глаза, воздействием энергии и ирригационной жидкости в процессе операции, а в послеоперационном периоде коррекцию гидродинамики поддерживает изменившийся анатомический статус глаза – углубление передней камеры и подвижность радужки.

    Экспериментальные исследования, выполненные нами ранее на органотипических клеточных культурах переднего и заднего эпителия роговицы, пигментного эпителия сетчатки и стромальных клеток лимбальной зоны, показали, что после одновременного эндоокулярного использования двух разноцелевых излучений – неодимового YAG (1,44 мкм) и гелий-неонового (0,63 мкм) лазеров – не выявлено фототоксического эффекта. В сравнении с контрольными необлученными культурами отмечен положительный биологический эффект, который проявлялся стимуляцией репаративных процессов покровного эпителия роговицы, пигментного эпителия сетчатки, стромальных клеток лимба, пролонгированием сроков переживания клеточно-тканевых культур заднего эпителия роговицы, а также комплексом клеточных и молекулярно-биологических показателей, обеспечивающих ускорение послеоперационных репаративных процессов, подавлением посттравматической воспалительной реакции. Подтверждена активация системы клеточного генома, проявляющаяся процессами внутриклеточной репарации органелл. Также не отмечено подавления биостимулирующего эффекта низкоинтенсивного излучения He-Ne-лазера (0,63 мкм) высокоэнергетическим излучением неодимового YAG-лазера (1,44 мкм).

    Выполненные нами ранее морфологические исследования [3-5] свидетельствуют о полной сохранности изученных высокочувствительных структур клеток переднего, среднего и заднего отделов глаза после хирургии катаракты с использованием комбинированных лазерных источников.

    Выводы

     1. Разработанная микроинвазивная технология комбинированной лазерной экстракции катаракты, основанная на применении высокоэнергетического неодимового YAG-лазера (1,44 мкм) в качестве эндодиссектора одновременно с низкоинтенсивным излучением гелий-неонового лазера (0,63 мкм), позволяет совместить хирургический эффект разрушения хрусталиков любой степени плотности с лечебно-профилактической активацией репаративных процессов в начальной фазе формирования посттравматического воспалительного процесса, предотвращая его дальнейшее развитие.

    2. Принципиально новое техническое решение в катарактальной хирургии, основанное на изменении позиций энергетических и гидродинамических процессов операции, путем разделения встречных потоков (ирригации и аспирации) и соединения однонаправленных функций (подачи энергии и физиологического раствора) в одном наконечнике обеспечивает оптимальную эргономику и минимальную травматичность хирургического вмешательства.

    3. Преимущества мЛЭК, в сравнении с базовым вариантом лазерной экстракции и с ультразвуковой факоэмульсификацией, максимально выражены при удалении твердых катаракт, обеспечивая ускоренное восстановление зрительных функций и полноценную реабилитацию данной категории пациентов.

    

    Поступила 11.11.2014

    

    Сведения об авторах:

    Копаев Сергей Юрьевич, канд. мед. наук, ст. научн. сотрудник отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции;

    Малюгин Борис Эдуардович, докт. мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научн. работе;

    Копаева Валентина Григорьевна, докт. мед. наук, профессор, гл. научн. консультант

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а

    Тел.: (499) 488-8406

    E-mail: info@mntk.ru


Страница источника: 22

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru