Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.741-007.21

Клинический анализ осложнений факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением и особенности проведения факоэмульсификации после фемтоэтапа


1Глазной центр «Восток-Прозрение»
2Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

     Глобальной проблемой сохранения зрения является борьба с катарактой, частота возникновения которой только набирает темпы роста с увеличением продолжительности жизни. Потребность в хирургии катаракты лишь растет и покрывается на данный момент не полностью. Так, ежегодно проводится около 19 млн. процедур хирургии катаракты, и считается (по данным ВОЗ), что это число возрастет до 32 млн. к 2020 г. [4].

    В то же время хирургия катаракты занимает одну из ведущих позиций по эффективности хирургического вмешательства. Увеличение численности населения, рост экономических возможностей стран с наибольшим населением привели к повышению требований к исходам и формированию новых подходов в хирургии катаракты. Это объясняет актуальность поиска новых методов и совершенствования уже имеющихся технологий хирургии катаракты, снижающих риск осложнений и повышающих качество проведения таких процедур [11].

    Одним из таких методов можно признать технологию фемтолазерного сопровождения факоэмульсификации катаракты. Она впервые была применена в клинике в 2008 г. доктором Zoltan Z. Nagy и теперь уже освоена во многих клиниках различных стран [21]. В современном исполнении эта технология включает формирование тоннельных роговичных разрезов, передней капсулотомии и факофрагментацию ядра. Дополнительно возможно нанесение аркуатных роговичных надрезов для компенсации астигматизма прямо в процессе хирургии фемтосопровождения [18]. Однако, несмотря на 6-летний интернациональный опыт применения этой методики, остаются не описанными и до конца не изученными возможные специфические осложнения, присущие этой технологии. Это необходимо не только для их профилактики, но и для выработки методов борьбы с этими осложнениями в случае их возникновения [9].

    Цель

    Оценка количества и типа осложнений, возникающих при проведении фемтоэтапа в процессе факоэмульсификации, и выработка методов борьбы с ними.

    Материал и методы

    Операции выполнялись в период с октября 2012 г. по август 2014 г. В исследование включены 815 пациентов (1239 глаз) в возрасте от 35 до 95 лет, из них 335 мужчин и 480 женщин. Средний возраст составил 69,1±6,1 года (M±m). Виды катаракт представлены на диаграмме (рис. 1). Всем пациентам проводилась предоперационная подготовка в виде инстилляций за день до операции НПВС и мидриатиков (тропикамид 1%), антибиотиков (левофлоксацин) [12, 18]. По мере необходимости, при элементах набухания катаракты, проводилась терапия офтальмогипертензии. Фемтолазерный этап осуществлялся с использованием фемтолазерной установки Victus компании Valeant (США), которая обеспечивала переднюю капсулотомию и факофрагментацию ядра с пневмодиссекцией. 524 пациентам фемтоэтап был дополнен проведением роговичных мультиплоскостных разрезов [22]. Лазерная система состоит из 3D сканирующего фемтосекундного лазера с онлайн ОКТ-контролем (длина волны – 1,028 нм, длительность импульсов – 400-550 фемтосекунд, пульсовая энергия – до 8,5 мкДж, частота импульсов – 80 кГц и диаметр пятна – 10 мкм) [2, 21].

    Факоэмульсификация катаракты проводилась по стандартной бимануальной технологии на аппарате Stellaris (Valeant, США) c использованием вискоэластика Discovisc (Alcon, США) и BD Multivisc (BD Ophthalmic Systems, Великобритания). Этап гидродиссекции был исключен или в редких случаях проводился с осторожностью. Осуществлялась имплантация различных моделей ИОЛ: EnVista (Valeant, США), AcrySof IQ, AcrySof Restor IQ, Acrysof Toric, Acrysof Restor Toric (Alcon, США), HOYA iSert® 251 preloaded (HOYA Surgical Optics, Япония), Acrystyle (Трансконтакт, Россия). Интраоперационно оценивалось ВГД (n=22) с помощью тонометра Tonopen (Reichert, США). В послеоперационном периоде выполнялась биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, пневмотонометрия, рефрактокератометрия. Оценивалась толщина макулярной зоны по данным ОКТ «Stratus OCT 3000» (Carl Zeiss, Германия) (n=20). Контролировалось ВГД до операции, на первые сутки, через 1 мес. пневмотонометром (n=374) (Reichert, США).

    Результаты

    Во время наложения вакуумного кольца все пациенты видели луч наводки, что говорило о сохранности кровоснабжения нейрооптической системы глаза. При рандомизированном анализе 22 пациентов ВГД после наложения вакуумного кольца увеличивалось на 10,2±3,1 мм рт.ст. Незначительный разброс данных позволил нам экстраполировать эти результаты на всю выборку.

    В ходе проведения передней капсулотомии во время фемтоэтапа наблюдалось образование 1133 (91%) флотирующего фрагмента капсулотомии, 101 (8%) плотноприлежащего фрагмента с завершенной капсулотомией, радиальных разрывов при передней капсулотомии не отмечено. Наблюдалось 5 (0,4%) случаев незавершенной капсулотомии с образованием мостиков, из них 3 (0,2%) были сформированы в результате подвывиха хрусталика в начале освоения методики фемтолазерного сопровождения.

    Не было разгерметизации фемторазрезов во время перехода пациента из одной операционной в соседнюю. Во всех случаях после проведения фемтолазерного этапа наблюдалось формирование интра- и ретролентикулярных пузырьков газа.

    Были зарегистрированы следующие осложнения во время факоэмульсификации катаракты: отслойка десцеметовой оболочки в области парацентезов – 2 (0,2%), в области основного разреза – 9 (0,7%), термический ожог в области основного разреза – 3 (0,2%, при плотности ядра 4+), надрыв передней капсулы факоиглой в случае передней капсулотомии диаметром <4,5 мм – 21 (1,7%) случай, разрыв задней капсулы – 2 (0,2%). Не было ни одного случая синдрома внутрикапсульной блокады с разрывом задней стенки капсулы и дислокации фрагментов хрусталика в витреальную полость.

    В послеоперационном периоде отмечено 3 (0,2%) случая гипотонии, что было связано с проведенным комбинированным вмешательством с фемтолазерным сопровождением хирургии катаракты и непроникающей глубокой склерэктомией, а также имплантацией дренажа Ксенопласт [1]. Измельчение или отсутствие передней камеры не было ни в одном случае.

    Потеря вакуума произошла в 3 (0,2%) случаях из-за беспокойного поведения пациентов и узкой глазной щели. При избыточном движении глаз в 2 (0,2%) случаях произошла децентрация фемторезов хрусталика, не повлекшая за собой осложнений. Децентрированные роговичные разрезы, заходившие в область сенильной дуги со сниженной прозрачностью (n=16), были сформированы не полностью, без появления пузырька газа в передней камере рядом с фемтопарацентезами, что является одним из признаком незавершенного процесса. При невозможности вскрытия фемтопарацентезов тупым инструментом выполнялся переход на мануальный разрез по сформированному ходу фемтореза.

    В одном случае возникла неконтролируемая потеря вакуума без автоматического отключения фемтореза, данный случай был связан с «псевдовакуумом», возникшим вследствие тампонады вакуумного кольца конъюнктивой и его дислокацией. Данный пациент 79 лет со зрелой возрастной катарактой, острота зрения до операции – движение руки у лица, мидриаз – 5,0 мм. Планируемая передняя капсулотомия составила 4,8 мм. В результате фемтоэтапа была произведена неполная передняя капсулотомия на 230° с резом радужки на 130°, не повлекшая за собой значительного миоза. Потребовалось дополнительное закапывание препаратов НПВС (Индоколлир 0,1%) и мидриатика (Тропикамид 1,0%). Была более продолжительная пауза до факоэмульсификации для обеспечения безопасного мидриаза, который был достигнут в течение 40 минут (4,5 мм – диаметр зрачка). Интраоперационно фемтолазерная капсулотомия была завершена техникой стандартного капсулорексиса с использованием вискоэластика. Интраоперационный и постоперационный период протекал без особенностей. Через 2 мес. оставался незначительный рубец «роспись фемтолазера» на радужке пациента (рис. 2). Через 1 мес. после операции острота зрения с коррекцией составила 0,8.

    Результаты тонометрии было проанализированы рандомизированно у 374 пациентов и показали нормальные значения ВГД до операции в группах без сопутствующей глаукомы с проведением фемтосекундного лазерного сопровождения с факоэмульсификацией катаракты (ФФЭ) и стандартной факоэмульсификацией катаракты (ФЭ). Наблюдалось транзиторное повышение ВГД в первые сутки после операции в этих группах, и нормализация ВГД спонтанно либо с применением ингибиторов карбоангидразы (n=374) (табл. 1).

     Разница между группами статистически недостоверна (р>0,05). В группах ФФЭ и ФЭ в комбинации с проведением непроникающей глубокой склерэктомии в классическом варианте также наблюдалось транзиторное повышение ВГД, которое потребовало применения терапевтических мероприятий в виде инстилляций ингибиторов карбоангидразы (Дорзопт, Азопт), через 1 мес. после операции наблюдалась нормотензия. Разница между группами статистически недостоверна (р>0,05).

    Процент возникновения сужения зрачка после выполнения фемтоэтапа по мере освоении технологии удалось снизить с 30 до 12%, что было связано с коррекцией предоперационной схемы закапывания мидриатиков и НПВС. Не было отмечено ни одного случая реактивного миоза на фоне применения мидриатиков из группы блокаторов М-холинорецепторов. Все 12% пациентов, подверженных миозу, имеют соматически отягощенный анамнез и с сопутствующей глазной патологией (глаукома – 25%, ПЭС – 30%, вялотекущий иридоциклит – 5%, диабет – 6%, возрастные изменения радужки и т.д.).

    В послеоперационном периоде выявлены: отслойка сосудистой оболочки – 18 (1,5%), иридоциклит – 19 (1,5%). Не было ни одного случая эндофтальмита, гифемы, дислокации ядра или фрагментов хрусталика в витреальную полость.

    Изменение толщины макулярной области сетчатки не показало значительного утолщения (n=20). Максимальный прирост толщины сетчатки наблюдался в наружном темпоральном сегменте макулы и нижнем наружном сегменте и составил в среднем 15,7±2,5 мкм (рис. 3, табл. 2).

    Обсуждение

    Использование фемтолазерного сопровождения в катарактальной хирургии облегчает мануальный хирургический этап удаления катаракты, снижает риск интра- и послеоперационных осложнений [2, 13, 14]. Исследования показывают, что фемтоэтап обеспечивает более предсказуемый размер и форму передней капсулотомии, что особенно важно при имплантации мультифокальных линз и в случаях зрелых катаракт, набухающих катаракт, катаракт с элементами набухания и катаракт смешанного типа. В то же время до конца не исследовано, насколько использование фемтоэтапа улучшает остроту зрения как в раннем, так и в послеоперационном периоде [2, 5, 20, 21].

    В двух публикациях были описаны осложнения, характерные для фемтолазерного сопровождения, где во время процедуры фемтолазерного сопровождения катаракты на фемтолазерной установке Catalys (Abbott Medical Optics) произошла потеря вакуума интерфейса на этапе фемтофрагментации ядра. В послеоперационном периоде острота зрения пациента составила 1,0 с коррекцией, но на роговице остался отчетливый решетчатый паттерн, который был запланирован к выполнению исключительно для ядра хрусталика. Авторы, описывающие случай, связывают данное осложнение с несовершенным дизайном интерфейса данного производителя, с недостатком в системе ограничителей работы лазерной установки и скорости работы процессора при потери вакуума с децентрацией интерфейса. В то же время модели фемтолазерных аппаратов совершенствуются и, несмотря на возникшие специфические осложнения, исход не повлек за собой явных косметических дефектов, грубого нарушения структуры тканей глаза, а послеоперационная острота зрения была высокой [16, 24].

    В нашем опыте не было случаев травматизации роговицы. Единичные случаи децентрации интерфейса, повлекшие за собой смещение фемторезов, произошли лишь в 0,2% и были связаны с особенностями дизайна вакуумного кольца, возможностью корректировки центрации интерфейса и регулировки силы вакуума.

    Такое специфическое осложнение, как синдром капсулярного блока (СКБ), описан в литературе при выполнении большого объема гидродиссекции без высвобождения интра- и ретрохрусталиковых пузырьков газа в случаях зрелой катаракты, описаны техники минимизации риска возникновения СКБ, при которых осуществляется высвобождение интра- и ретрохрусталиковых пузырьков газа перед этапом гидродиссекции для снижения внутрикапсульного давления [23, 27].

    Важно также понимать основы физического воздействия лазерного излучения, в ходе которого образуется плазма, индуцирующая фоторазрушение с высвобождением пузырьков газа, скапливающихся преимущественно ретро- и интралентикулярно [26]. Тем самым приходит новое осознание и изменение этапности проведения факоэмульсификации, а именно на фемтоэтапе происходит пневмодиссекция хрусталиковых масс, потенциально повышающая интрахрусталиковое давление и создающая блок для проведения гидродиссекции. Это приводит к тому, что привычные для катарактального хирурга законы гидродиссекции изменяют свое действие, только в данном случае они обратимы. Если хирург убежден в необходимости проведения гидродиссекции, в начале процедуры необходимо сначала выпустить ретро- и интрахрусталиковые пузырьки газа во избежание формирования капсульного блока и для нивелирования риска дислокации масс хрусталика в витреальную полость. Учитывая данные о возможном гидроразрыве задней капсулы, проведение гидродиссекции осуществлялось в исключительных случаях вторым этапом после выпускания скопившегося газа, по необходимости применялась техника гидрочопа хрусталика по фемтонасечкам при катарактах низкой плотности [8, 28]. Этап гидродиссекции исключался в большинстве случаев для минимизации риска гидроразрыва задней капсулы и дислокации фрагментов хрусталика.

    В одном случае набухающей катаракты с мелкой передней камерой (<1,5 мм) произошла блокировка разметки планируемой передней капсулотомии и фрагментации ядра из-за наличия ограничителя в системе настроек по проведению фемторезов при передней камере <1,5 мм для обеспечения сохранности и предохранения эндотелия от возможного травматического воздействия процедуры. Согласно полученным данным в исследованиях Conrad-Hengerer I при набухающих катарактах и катарактах с элементами набухания, фемтолазерный этап показывает себя как безопасная технология без возникновения специфических для данного типа катаракт осложнений [7]. В нашем клиническом опыте фемтолазерная хирургия данного типа катаракт не вносит дополнительных трудностей при последующей факоэмульсификации катаракты, а лишь облегчает работу хирурга и позволяет добиться предсказуемости в формировании передней капсулотомии.

    Согласно полученным показателям ВГД после наложения вакуумного кольца оставалось в безопасном диапазоне, что особенно актуально у пациентов с сопутствующей патологией [15].

    В нашем опыте при зрелых катарактах исключался как этап гидродиссекции, так и манипуляции чоппером с ядром перед факоэмульсификацией. Этапы факоэмульсификации катаракты включали в себя раскрытие трехплоскостных фемтопарацентезов тупым инструментом, заполнение вискоэластиком передней камеры, затем проводили факоэмульсификацию по стандартной методике. Раскол ядра производился по сформированным насечкам с помощью чоппера. Предпочтительный паттерн фрагментации ядра – 8 радиальных фемторезов «pizza-cuts», что позволяло сократить время интраокулярных манипуляций во время факоэмульсификации катаракты.

    Сужение зрачка связано с быстрым высвобождением простагландинов в ответ на лазерное воздействие, потенциально раздражающее окружающие структуры глаза, а именно радужку [25]. Частота сужения зрачка после проведенных фемтоэтапов по данным литературы не превышает 11,2% [6, 17]. В одном рандомизированном одноцентровом исследовании, включавшем 129 глаз, не было ни одного случая возникновения миоза при применении nepafenac 0,1%, tropicamide 0,5%, phenylephrine 10,0% [5].

     В нашем исследовании в 50 (4%) случаях интракамерно вводили фенилэфрин (мезатон) для борьбы с интраоперационным миозом. В 2 случаях накладывали ирис-ретрактор у пациентов с изначальной ригидностью радужки, сопутствующим псевдоэксфолиативным синдромом и открытоугольной глаукомой. Вследствие возможного риска возникновения токсического синдрома передней камеры на фоне введения мезатона в переднюю камеру, эта процедура применялась только на фоне выраженного интраоперационного миоза [3].

    В исследованиях Nagy Z.Z. et al. было выявлено статистически достоверное большее утолщение сетчатки в наружном ядерном слое в контрольной группе с ФЭ, при сравнении с группой ФФЭ [10, 19]. Перифовеолярное утолщение сетчатки, наблюдаемое в нашем исследовании в первый месяц после операции, может говорить о субклиническом макулярном отеке. Для уточнения степени воздействия ФФЭ на макулярную область требуются дальнейшие исследования.

    Клиническими исследованиями ранее было доказано, что самое большое преимущество технологии фемтолазерного сопровождения катарактальной хирургии, которое проявляет себя на всех этапах процедуры, – это регулируемость воздействия фемтореза с точностью до нескольких мкм, воспроизводимость заданных значений воздействия под онлайн ОКТ-контролем и наличие автоматических ограничителей фемтолазерной установки, работа которых наиболее важна в сложных случаях, таких как набухающая катаракта или при работе с пациентами с беспокойным поведением и узкой глазной щелью [5, 20]. Наш опыт показывает, что фемтосекундное лазерное сопровождение ФЭ повышает предсказуемость исхода хирургического вмешательства. Фрагментация ядра, передняя капсулотомия, роговичные разрезы легко модулируются и воспроизводятся интраоперационно. А трехплоскостные разрезы обеспечивают высокую герметичность в послеоперационном периоде [16].

    Заключение

    По нашим данным, использование фемтолазера для подготовки катаракты к факоэмульсификации является безопасной процедурой с минимальными, клинически незначимыми осложнениями.

    Специфические интраоперационные осложнения не являются опасными и встречаются очень редко. Тем не менее, на наш взгляд, все же следует выполнять следующие рекомендации:

    1. Во избежание эффекта сужения зрачка в ответ на фемтолазерное воздействие необходимо применять НПВС-препараты и отдельные группы мидриатиков за день до операции.

    2. Исключать слишком беспокойных пациентов с очень узкой глазной щелью, при мидриазе менее 5 мм рекомендуем отменять фемтоэтап.

    3. Предоперационная беседа с пациентами должна быть направлена на минимизацию избыточной подвижности во время процедуры наложения вакуумного кольца и проведения фемтолазерного этапа [11].

    

    Поступила 05.11.2014

    

    Сведения об авторах:

    Анисимова Светлана Юрьевна, докт. мед. наук, профессор, ген. директор;

    Авсинеева Ксения Михайловна, врач-офтальмолог;

    Новак Ирина Владимировна, врач-офтальмолог

    ООО «Глазной центр «Восток-Прозрение»

    Анисимов Сергей Игоревич, докт. мед. наук, профессор кафедры глазных болезней лечебного факультета;

    Анисимова Наталья Сергеевна, врач-ординатор кафедры глазных болезней лечебного факультета;

    Альдаравиш Муниф, врач-аспирант кафедры глазных болезней лечебного факультета

    ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России


Страница источника: 14

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru