Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
№ 4 2015 г.
№ 3 2015 г.
№ 2 2015 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
№ 4 2015 г.
№ 3 2015 г.
№ 2 2015 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
№ 5 (26) Декабрь 2015
№ 4 (25) Октябрь 2015
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.741-007.21

Флюоресцеиновая иридоангиография как метод определения сосудистых нарушений в радужной оболочке у пациентов с катарактой на фоне различных стадий псевдоэксфолиативного синдрома


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) представляет дистрофический, ассоциированный с возрастом процесс, клинические проявления которого превалируют на структурах переднего отдела глаза [2, 6, 8, 17, 19, 20]. Причина и природа ПЭС до сих пор остаются невыясненными. Изучению патогенеза ПЭС посвящено большое количество различных исследований, однако дискуссии о патогенезе ПЭС активно продолжаются в настоящее время. Благодаря возможностям электронной микроскопии была основана теория cтресс-индуцированного эластоза и патологии базальных мембран. Согласно этой теории накопление псевдоэксфолиативного материала способствует истончению и нарушению целостности базальной мембраны сосудов с последующим повреждением эндотелия [11, 13].

    Известно, что начальные признаки ПЭС обнаруживаются на задней поверхности радужки [13]. Для изучения и оценки сосудов радужной оболочки используются специальные методы исследования, в частности флюоресцеиновая иридоангиография (ФИАГ) [5, 14, 16]. Результаты исследований с использованием ФИАГ показали, что в норме сосудистый рисунок радужки имеет много вариаций [5, 15]. В литературе существуют единичные данные об уменьшении числа радиальных артерий радужки, просачивание флюоресцеина по зрачковому краю при ПЭС [4, 15], но четких данных о характере и объеме изменений сосудов радужной оболочки в зависимости от стадии ПЭС нет. В этой связи представляется обоснованным целенаправленное изучение микроциркуляции переднего отдела глаза у пациентов с ПЭС, в патогенезе которого рассматривается роль сосудистых нарушений.

    Цель

    Определить при помощи флюоресцеиновой иридоангиографии сосудистые изменения радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне различных стадий псевдоэксфолиативного синдрома и подтвердить их морфологически.

    Материал и методы

    1 группу составили 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст – 63±3,1 года) с катарактой на фоне ПЭС I стадии по классификации А.П. Нестерова (2008) и H.M. Nizankowska (2001) [7, 18]. 2 группу составили 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 61 до 87 лет (средний возраст – 73±2,1 года) с катарактой на фоне ПЭС II стадии. В исследование из двух глаз каждого пациента отбирался глаз с более выраженными признаками ПЭС. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, глаукомой, миопией и гиперметропией высоких степеней, увеитами, травмами, оперативными вмешательствами на глазах в анамнезе.

    Флюоресцеиновую иридоангиографию проводили на аппарате фирмы HRA Heidelberg Engineering GmbH (Германия). Были использованы временные параметры, предложенные В.Я. Кишкиной [5]: время «рука-радужка» – начало артериальной фазы, момент появления красителя в сосудах радужки. Время полного контрастирования зрачкового края радужки означало начало венозной фазы. Далее оценивались изменения сосудистого русла радужной оболочки в каждом секторе на основании критериев, предложенных Brooks A.M.V. [15]:

    • Количество радиальных артерий в одном секторе. По количеству радиальных артерий в одном секторе выделяют три степени изменений микроциркуляции: легкая (на снимке в одном секторе определяется 15 артерий и более), умеренная (на снимке в одном секторе определяется 10-12 артерий) и выраженная (на снимке в одном секторе определяется менее 10 сосудов).

    • Секторальные дефекты заполнения, обусловленные уменьшением количества радиальных сосудов, которые определяются как зоны гипофлюоресценции. По площади секторальных дефектов выделяют три степени: легкая степень (1/2 сектора радужки), умеренная (1 сектор), выраженная (более 1 сектора).

    • Наличие новообразованных сосудов. На ангиограммах они определяются петлеобразно извитыми сосудами с гиперфлюоресценцией.

    С учетом того, что экспериментальной моделью ПЭС может служить только глазное яблоко человека, и на основании разработанного ранее метода диагностики ПЭС в донорском глазу [4, 13] для сравнительной оценки сопоставимости изменений, выявленных в картине ФИАГ, было осуществлено морфологическое исследование радужной оболочки 16 донорских глаз, не прошедших отбор к трансплантации, что косвенно свидетельствует о сниженной метаболической активности в этих глазах [1]. Для исследования были отобраны глаза доноров старшей возрастной группы в возрасте от 59 до 101 года, причиной смерти которых явилась сердечно-сосудистая патология. Материал морфологического исследования был разделен на две группы. В основную группу вошли 9 глаз, на которых при проведении УБМ и при дальнейшем макромикроскопическом препарировании были выявлены отложения ПЭМ на структурах переднего отдела глаза, которые могли бы соответствовать клинически развитой стадии ПЭС. Остальные 7 глаз, на структурах которых не были обнаружены отложения ПЭМ, составили группу сравнения. Для проведения морфологических исследований энуклеированные глазные яблоки фиксировали в растворе нейтрального формалина, подвергали макромикроскопическому препарированию, затем промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин, выполняли серии меридиональных и фронтальных гистологических срезов с применением окраски гематоксилин-эозином. Препараты изучали под микроскопом фирмы Leica DM LB2 при x50, х100, х200, х400-кратном увеличении с последующим фотографированием.

    Результаты

     При помощи ФИАГ были выявлены нарушения микроциркуляции в переднем отделе глаза разной степени выраженности у пациентов 1 и 2 групп.

    Данные временных параметров 1 и 2 групп отличались от временных параметров нормы, предложенных В.Я. Кишкиной (в норме время «рука-радужка» в среднем составила 13,3±2,7 с, время полного зрачкового контрастирования – в среднем 17±1,2 с). Между пациентами 1 группы и пациентами 2 группы наблюдалась достоверная разница в показателях временных параметров (p<0,05). Время «рука-радужка» в 1 группе составило в среднем 16,8±2,6 с, во 2 группе – в среднем 21±2,75 с, время полного зрачкового контрастирования – 4,1±3,7 и 29±3,9 с соответственно.

    В 1 группе преобладала легкая степень гипоперфузии, т.е. количество радиальных артерий радужки в одном секторе было больше 15 (17 пациентов, 56,7% случаев), в остальных случаях (13 пациентов, 43,3% случаев) была выявлена умеренная степень гипоперфузии (10-12 радиальных артерий в одном секторе). Тогда как во 2 группе более чем в половине случаев (17 пациентов, 56,7% случаев) была выявлена умеренная степень гипоперфузии, а у 10 пациентов (33,3% случаев) – выраженная степень гипоперфузии (менее 10 радиальных артерий в одном секторе). Только у 3 пациентов была отмечена легкая степень гипоперфузии (более 15 артерий в одном секторе).

    Степень дефектов заполнения в двух исследуемых группах пациентов также различалась. В 1 группе дефекты заполнения в пределах половины сектора были выявлены только у 13 пациентов (43,3% случаев), что характеризуется как легкая степень дефектов заполнения. Тогда как во 2 группе у всех пациентов были обнаружены дефекты заполнения. У 17 пациентов (56,7% случаев) дефекты заполнения были отмечены в пределах половины сектора (легкая степень дефектов заполнения), у 10 пациентов (33,3% случаев) – в одном секторе, что соответствует умеренной степени дефектов заполнения, и у 3 пациентов (10% случаев) – от 1 сектора и более (выраженные дефекты заполнения).

    Об ухудшении кровотока и развитии ишемии в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС II стадии свидетельствуют обнаруженные новообразованные сосуды у 13 пациентов (43,3% случаев) 2 группы (рис. 1).

    В ходе изучения полученных ангиограмм был предложен дополнительный критерий оценки состояния архитектоники сосудов – наличие и отсутствие извитости радиальных артерий радужной оболочки. У пациентов 1 группы с катарактой на фоне ПЭС I стадии извитость радиальных артерий присутствовала в 100% случаев. Во 2 группе у 25 пациентов (83,3% случаев) было выявлено отсутствие извитости радиальных артерий на всем протяжении в 1-2-х секторах, тогда как в остальных секторах извитость радиальных артерий сохранялась в цилиарной зоне радужки, а по мере приближения к зрачковой зоне – исчезала (рис. 2).

    При оценке проницаемости радиальных артерий радужки между группами исследуемых пациентов отмечены отличия. В 1 группе проницаемость сосудов была выявлена у 12 пациентов (40% случаев) в 1-2-х секторах радужки. У пациентов 2 группы проницаемость радиальных артерий радужки наблюдалась у 27 пациентов (90% случаев) в двух и более секторах.

    Повышенная проницаемость сосудов радужки наблюдалась также в зрачковой зоне (зрачковая иридопатия) и проявлялась полным или неполным прокрашиванием зрачкового края (рис. 3).

    Полное прокрашивание зрачкового края (симптом «затмения солнца») в 1 группе было отмечено у 12 пациентов (40% случаев), во 2 группе – у всех 30 пациентов (100% случаев).

    Обнаруженные при ФИАГ клинические изменения сосудов были сопоставлены с морфологическими данными исследования радужки донорских глаз. Для донорских глаз с признаками ПЭС было характерно обеднение кровоснабжения радужки в целом. Визуально количество морфологически функциональных сосудов было меньше как на фронтальных, так и на меридиональных срезах. Изменения касались артерий среднего и мелкого диаметра в виде запустевания и атрофии дистальных фрагментов сосудов при приближении к зрачковой зоне и появления участков ишемии, что не было отмечено в глазах группы сравнения (рис. 4). Запустевшие сосуды были представлены фиброзно-измененной наружной стенкой артерий и полным разрушением их базальной мембраны и эндотелия, так называемые сосуды-тени. Топография сосудов-теней в глазах с ПЭС носила диффузно распространенный характер, их количество было значительно больше по сравнению с группой сравнения, где они встречались единично (рис. 5).

    Обсуждение

     Таким образом, при сравнении данных ФИАГ пациентов 1 и 2 групп было выявлено, что изменения в сосудистом русле радужки у пациентов с катарактой зависят от стадии ПЭС.

    Выявленные данные о достоверном увеличении временных параметров у пациентов с катарактой на фоне ПЭС I и II стадий свидетельствуют об ухудшении микроциркуляции в сосудах радужки с прогрессированием стадии ПЭС.

    Следующим фактом, свидетельствующим об ухудшении кровотока в сосудах радужки при ПЭС, явилось выявленное уменьшение количества радиальных артерий, что соотносится с литературными данными, посвященными изучению сосудов радужки с помощью ФИАГ [8, 9].

    Выявленное уменьшение количества радиальных артерий радужки и секторальные дефекты заполнения являются признаками ухудшения кровотока в сосудах радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне ПЭС I и II стадии.

    Просачивание флюоресцеина через стенки радиальных артерий обусловливает развитие цилиарной иридопатии и ишемии [5]. В изученных литературных источниках, посвященных исследованию гемодинамики радужки при ПЭС, упомянуто о наличии повышенной проницаемости ее сосудов, но не отражено различие по стадиям ПЭС [3, 9, 10, 15, 16]. Таким образом, проницаемость радиальных артерий радужки увеличивается по мере прогрессирования стадии ПЭС.

    Найденные изменения в сосудистом русле радужной оболочки коррелируют со степенью клинических дистрофических изменений переднего отдела глаза. Следует отметить, что с прогрессированием стадии ПЭС усугубляются изменения в сосудах радужной оболочки, характеризующие ухудшением микроциркуляции (по данным временных параметров), потерей извитости радиальных артерий, снижением их количества, повышенной проницаемостью и появлением новообразованных сосудов.

    Таким образом, выявленные дистрофические изменения при ПЭС можно рассматривать как следствие артериальной ишемии, обусловленной разрушением эндотелия и базальной мембраны сосудов радужной оболочки, что является морфологическим подтверждением выявленных клинических нарушений в сосудистом русле радужки с помощью ФИАГ.

    Заключение

    У пациентов с ПЭС I стадии с помощью ФИАГ выявлено наличие извитости сосудов радужки во всех секторах, количество радиальных артерий в одном секторе – от 10 и больше. У пациентов с ПЭС II стадии выявлено отсутствие извитости сосудов в 1-2 секторах радужки, количество радиальных артерий радужки в одном секторе – менее 10, просачивание флюоресцеина отмечено в 2-3 секторах, обнаружены новообразованные сосуды на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужки. Морфологическим субстратом снижения кровотока в глазу является разрушение эндотелия и базальной мембраны радиальных артерий радужки мелкого и среднего калибра, что вызывает артериальную ишемию.

    

    Поступила 04.06.2014

    

    Сведения об авторах:

    Агафонова Виктория Вениаминовна, докт. мед. наук;

    Франковска-Герлак Малгожата Збигневна, канд. мед. наук, врач-офтальмолог, научн. сотрудник отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции;

    Шацких Анна Викторовна, канд. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии и гистологии глаза Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем;

    Халудорова Наталья Будаевна, врач-офтальмолог;

    Брижак Полина Евгеньевна, врач-офтальмолог, аспирант;

    Чубарь Вероника Станиславовна, врач-офтальмолог, аспирант.

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а

    E-mail: info@mntk.ru


Страница источника: 9
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru