Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) представляет дистрофический, ассоциированный с возрастом процесс, клинические проявления которого превалируют на структурах переднего отдела глаза [2, 6, 8, 17, 19, 20]. Причина и природа ПЭС до сих пор остаются невыясненными. Изучению патогенеза ПЭС посвящено большое количество различных исследований, однако дискуссии о патогенезе ПЭС активно продолжаются в настоящее время. Благодаря возможностям электронной микроскопии была основана теория cтресс-индуцированного эластоза и патологии базальных мембран. Согласно этой теории накопление псевдоэксфолиативного материала способствует истончению и нарушению целостности базальной мембраны сосудов с последующим повреждением эндотелия [11, 13].

    Известно, что начальные признаки ПЭС обнаруживаются на задней поверхности радужки [13]. Для изучения и оценки сосудов радужной оболочки используются специальные методы исследования, в частности флюоресцеиновая иридоангиография (ФИАГ) [5, 14, 16]. Результаты исследований с использованием ФИАГ показали, что в норме сосудистый рисунок радужки имеет много вариаций [5, 15]. В литературе существуют единичные данные об уменьшении числа радиальных артерий радужки, просачивание флюоресцеина по зрачковому краю при ПЭС [4, 15], но четких данных о характере и объеме изменений сосудов радужной оболочки в зависимости от стадии ПЭС нет. В этой связи представляется обоснованным целенаправленное изучение микроциркуляции переднего отдела глаза у пациентов с ПЭС, в патогенезе которого рассматривается роль сосудистых нарушений.

    Цель

    Определить при помощи флюоресцеиновой иридоангиографии сосудистые изменения радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне различных стадий псевдоэксфолиативного синдрома и подтвердить их морфологически.

    Материал и методы

    1 группу составили 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст – 63±3,1 года) с катарактой на фоне ПЭС I стадии по классификации А.П. Нестерова (2008) и H.M. Nizankowska (2001) [7, 18]. 2 группу составили 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 61 до 87 лет (средний возраст – 73±2,1 года) с катарактой на фоне ПЭС II стадии. В исследование из двух глаз каждого пациента отбирался глаз с более выраженными признаками ПЭС. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, глаукомой, миопией и гиперметропией высоких степеней, увеитами, травмами, оперативными вмешательствами на глазах в анамнезе.

    Флюоресцеиновую иридоангиографию проводили на аппарате фирмы HRA Heidelberg Engineering GmbH (Германия). Были использованы временные параметры, предложенные В.Я. Кишкиной [5]: время «рука-радужка» – начало артериальной фазы, момент появления красителя в сосудах радужки. Время полного контрастирования зрачкового края радужки означало начало венозной фазы. Далее оценивались изменения сосудистого русла радужной оболочки в каждом секторе на основании критериев, предложенных Brooks A.M.V. [15]:

    • Количество радиальных артерий в одном секторе. По количеству радиальных артерий в одном секторе выделяют три степени изменений микроциркуляции: легкая (на снимке в одном секторе определяется 15 артерий и более), умеренная (на снимке в одном секторе определяется 10-12 артерий) и выраженная (на снимке в одном секторе определяется менее 10 сосудов).

    • Секторальные дефекты заполнения, обусловленные уменьшением количества радиальных сосудов, которые определяются как зоны гипофлюоресценции. По площади секторальных дефектов выделяют три степени: легкая степень (1/2 сектора радужки), умеренная (1 сектор), выраженная (более 1 сектора).

    • Наличие новообразованных сосудов. На ангиограммах они определяются петлеобразно извитыми сосудами с гиперфлюоресценцией.

    С учетом того, что экспериментальной моделью ПЭС может служить только глазное яблоко человека, и на основании разработанного ранее метода диагностики ПЭС в донорском глазу [4, 13] для сравнительной оценки сопоставимости изменений, выявленных в картине ФИАГ, было осуществлено морфологическое исследование радужной оболочки 16 донорских глаз, не прошедших отбор к трансплантации, что косвенно свидетельствует о сниженной метаболической активности в этих глазах [1]. Для исследования были отобраны глаза доноров старшей возрастной группы в возрасте от 59 до 101 года, причиной смерти которых явилась сердечно-сосудистая патология. Материал морфологического исследования был разделен на две группы. В основную группу вошли 9 глаз, на которых при проведении УБМ и при дальнейшем макромикроскопическом препарировании были выявлены отложения ПЭМ на структурах переднего отдела глаза, которые могли бы соответствовать клинически развитой стадии ПЭС. Остальные 7 глаз, на структурах которых не были обнаружены отложения ПЭМ, составили группу сравнения. Для проведения морфологических исследований энуклеированные глазные яблоки фиксировали в растворе нейтрального формалина, подвергали макромикроскопическому препарированию, затем промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин, выполняли серии меридиональных и фронтальных гистологических срезов с применением окраски гематоксилин-эозином. Препараты изучали под микроскопом фирмы Leica DM LB2 при x50, х100, х200, х400-кратном увеличении с последующим фотографированием.

    Результаты

     При помощи ФИАГ были выявлены нарушения микроциркуляции в переднем отделе глаза разной степени выраженности у пациентов 1 и 2 групп.

    Данные временных параметров 1 и 2 групп отличались от временных параметров нормы, предложенных В.Я. Кишкиной (в норме время «рука-радужка» в среднем составила 13,3±2,7 с, время полного зрачкового контрастирования – в среднем 17±1,2 с). Между пациентами 1 группы и пациентами 2 группы наблюдалась достоверная разница в показателях временных параметров (p<0,05). Время «рука-радужка» в 1 группе составило в среднем 16,8±2,6 с, во 2 группе – в среднем 21±2,75 с, время полного зрачкового контрастирования – 4,1±3,7 и 29±3,9 с соответственно.

    В 1 группе преобладала легкая степень гипоперфузии, т.е. количество радиальных артерий радужки в одном секторе было больше 15 (17 пациентов, 56,7% случаев), в остальных случаях (13 пациентов, 43,3% случаев) была выявлена умеренная степень гипоперфузии (10-12 радиальных артерий в одном секторе). Тогда как во 2 группе более чем в половине случаев (17 пациентов, 56,7% случаев) была выявлена умеренная степень гипоперфузии, а у 10 пациентов (33,3% случаев) – выраженная степень гипоперфузии (менее 10 радиальных артерий в одном секторе). Только у 3 пациентов была отмечена легкая степень гипоперфузии (более 15 артерий в одном секторе).

    Степень дефектов заполнения в двух исследуемых группах пациентов также различалась. В 1 группе дефекты заполнения в пределах половины сектора были выявлены только у 13 пациентов (43,3% случаев), что характеризуется как легкая степень дефектов заполнения. Тогда как во 2 группе у всех пациентов были обнаружены дефекты заполнения. У 17 пациентов (56,7% случаев) дефекты заполнения были отмечены в пределах половины сектора (легкая степень дефектов заполнения), у 10 пациентов (33,3% случаев) – в одном секторе, что соответствует умеренной степени дефектов заполнения, и у 3 пациентов (10% случаев) – от 1 сектора и более (выраженные дефекты заполнения).

    Об ухудшении кровотока и развитии ишемии в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС II стадии свидетельствуют обнаруженные новообразованные сосуды у 13 пациентов (43,3% случаев) 2 группы (рис. 1).

    В ходе изучения полученных ангиограмм был предложен дополнительный критерий оценки состояния архитектоники сосудов – наличие и отсутствие извитости радиальных артерий радужной оболочки. У пациентов 1 группы с катарактой на фоне ПЭС I стадии извитость радиальных артерий присутствовала в 100% случаев. Во 2 группе у 25 пациентов (83,3% случаев) было выявлено отсутствие извитости радиальных артерий на всем протяжении в 1-2-х секторах, тогда как в остальных секторах извитость радиальных артерий сохранялась в цилиарной зоне радужки, а по мере приближения к зрачковой зоне – исчезала (рис. 2).

    При оценке проницаемости радиальных артерий радужки между группами исследуемых пациентов отмечены отличия. В 1 группе проницаемость сосудов была выявлена у 12 пациентов (40% случаев) в 1-2-х секторах радужки. У пациентов 2 группы проницаемость радиальных артерий радужки наблюдалась у 27 пациентов (90% случаев) в двух и более секторах.

    Повышенная проницаемость сосудов радужки наблюдалась также в зрачковой зоне (зрачковая иридопатия) и проявлялась полным или неполным прокрашиванием зрачкового края (рис. 3).

    Полное прокрашивание зрачкового края (симптом «затмения солнца») в 1 группе было отмечено у 12 пациентов (40% случаев), во 2 группе – у всех 30 пациентов (100% случаев).

    Обнаруженные при ФИАГ клинические изменения сосудов были сопоставлены с морфологическими данными исследования радужки донорских глаз. Для донорских глаз с признаками ПЭС было характерно обеднение кровоснабжения радужки в целом. Визуально количество морфологически функциональных сосудов было меньше как на фронтальных, так и на меридиональных срезах. Изменения касались артерий среднего и мелкого диаметра в виде запустевания и атрофии дистальных фрагментов сосудов при приближении к зрачковой зоне и появления участков ишемии, что не было отмечено в глазах группы сравнения (рис. 4). Запустевшие сосуды были представлены фиброзно-измененной наружной стенкой артерий и полным разрушением их базальной мембраны и эндотелия, так называемые сосуды-тени. Топография сосудов-теней в глазах с ПЭС носила диффузно распространенный характер, их количество было значительно больше по сравнению с группой сравнения, где они встречались единично (рис. 5).

    Обсуждение

     Таким образом, при сравнении данных ФИАГ пациентов 1 и 2 групп было выявлено, что изменения в сосудистом русле радужки у пациентов с катарактой зависят от стадии ПЭС.

    Выявленные данные о достоверном увеличении временных параметров у пациентов с катарактой на фоне ПЭС I и II стадий свидетельствуют об ухудшении микроциркуляции в сосудах радужки с прогрессированием стадии ПЭС.

    Следующим фактом, свидетельствующим об ухудшении кровотока в сосудах радужки при ПЭС, явилось выявленное уменьшение количества радиальных артерий, что соотносится с литературными данными, посвященными изучению сосудов радужки с помощью ФИАГ [8, 9].

    Выявленное уменьшение количества радиальных артерий радужки и секторальные дефекты заполнения являются признаками ухудшения кровотока в сосудах радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне ПЭС I и II стадии.

    Просачивание флюоресцеина через стенки радиальных артерий обусловливает развитие цилиарной иридопатии и ишемии [5]. В изученных литературных источниках, посвященных исследованию гемодинамики радужки при ПЭС, упомянуто о наличии повышенной проницаемости ее сосудов, но не отражено различие по стадиям ПЭС [3, 9, 10, 15, 16]. Таким образом, проницаемость радиальных артерий радужки увеличивается по мере прогрессирования стадии ПЭС.

    Найденные изменения в сосудистом русле радужной оболочки коррелируют со степенью клинических дистрофических изменений переднего отдела глаза. Следует отметить, что с прогрессированием стадии ПЭС усугубляются изменения в сосудах радужной оболочки, характеризующие ухудшением микроциркуляции (по данным временных параметров), потерей извитости радиальных артерий, снижением их количества, повышенной проницаемостью и появлением новообразованных сосудов.

    Таким образом, выявленные дистрофические изменения при ПЭС можно рассматривать как следствие артериальной ишемии, обусловленной разрушением эндотелия и базальной мембраны сосудов радужной оболочки, что является морфологическим подтверждением выявленных клинических нарушений в сосудистом русле радужки с помощью ФИАГ.

    Заключение

    У пациентов с ПЭС I стадии с помощью ФИАГ выявлено наличие извитости сосудов радужки во всех секторах, количество радиальных артерий в одном секторе – от 10 и больше. У пациентов с ПЭС II стадии выявлено отсутствие извитости сосудов в 1-2 секторах радужки, количество радиальных артерий радужки в одном секторе – менее 10, просачивание флюоресцеина отмечено в 2-3 секторах, обнаружены новообразованные сосуды на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужки. Морфологическим субстратом снижения кровотока в глазу является разрушение эндотелия и базальной мембраны радиальных артерий радужки мелкого и среднего калибра, что вызывает артериальную ишемию.

    

    Поступила 04.06.2014

    

    Сведения об авторах:

    Агафонова Виктория Вениаминовна, докт. мед. наук;

    Франковска-Герлак Малгожата Збигневна, канд. мед. наук, врач-офтальмолог, научн. сотрудник отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции;

    Шацких Анна Викторовна, канд. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии и гистологии глаза Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем;

    Халудорова Наталья Будаевна, врач-офтальмолог;

    Брижак Полина Евгеньевна, врач-офтальмолог, аспирант;

    Чубарь Вероника Станиславовна, врач-офтальмолог, аспирант.

    ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а

    E-mail: info@mntk.ru