Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Применение оптической когерентной томографии в выборе тактики позднего нидлинга зоны антиглаукомной операции


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий
2Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

     Цель терапии пациентов с глаукомой – замедление прогрессии глаукомной оптической нейропатии путем снижения внутриглазного давления (ВГД). Следующим шагом после неэффективности медикаментозной терапии, как правило, становится хирургическое лечение. В настоящее время «золотым стандартом» антиглаукоматозной хирургии является трабекулэктомия [1]. Наиболее распространенной причиной снижения гипотензивной эффективности трабекулэктомии в отдаленном периоде является избыточное рубцевание над склеральным лоскутом и в интрасклеральном пространстве [17]. Одним из методов пролонгации эффекта в этом случае является нидлинг субконъюнктивального пространства [11,16].

    Нидлинг (от англ. «needle» – игла) – ревизия фильтрационной подушки (ФП) инъекционной иглой 27 — 30 G на шприце. Данная процедура входит в стандарт специализированной медицинской помощи больным с глаукомой, утвержденный приказом МЗиСР РФ от 21.05.07 № 350, под № А16.26.117, и направлена на улучшение оттока внутриглазной жидкости по ранее созданным хирургически путям оттока. Принято считать, что первым ревизию фильтрационной подушки описал Н. Ferrer в 1941 году, осуществивший вскрытие и отсепаровку фиброзированной конъюнктивы шпателем [7]. В 1985 J. Pederson и S. Smith опубликовали данные о нидлинге инкапсулированных фильтрационных подушек с гипотензивным эффектом в 69% [15]. Несмотря на то, что впервые возможность применения 5 — фторурацила в хирургии глауком была продемонстрирована в эксперименте в 1984 году [9], первая публикация о проведении нидлинга с этим препаратом была сделана только в 1990 R. Ewing и R. Stamper [6]. В 1996 C. Mardelli описал нидлинг под щелевой лампой с введением митомицина [13].

    Нидлинг разделяют по срокам проведения относительно гипотензивной операции на ранний и поздний. Ранний нидлинг с введением лекарственных препаратов осуществляют в целях профилактики избыточного рубцевания в сроки 1 — 2 недели после операции. Задача позднего нидлинга, выполняемого, соответственно, в более поздние сроки – механическое разрушение фиброзной капсулы подушки.

    По механизму действия или по задачам, преследуемым при выполнении нидлинга, его делят на медикаментозный, механический (вскрытие стенки подушки, гидродиссекция фильтрационной зоны, ревизия склерального лоскута) и комбинированный. Последний выполняется чаще всего, поскольку даже механическая ревизия стенки небольшой подушки часто сопровождается введением раствора стероида и цитостатика, а также элементом гидродиссекции тканей фильтрационной зоны, происходящей при введении достаточного количества препаратов.

    По локализации нидлинг чаще выполняют субконъюнктивально, однако, по показаниям проводят и субсклеральный нидлинг с ревизией склерального лоскута.

    Нидлинг выполняют в условиях стерильной процедурной или операционной. Условия проведения зависят от предпочтений хирурга: в положении пациента сидя за щелевой лампой, лежа под операционным микроскопом или на процедурной кушетке без дополнительного увеличения.

    Наиболее распространенным следует считать ранний нидлинг субконъюнктивального пространства с введением цитостатических препаратов для профилактики избыточного рубцевания. На втором месте по частоте применения стоит механическая ревизия фильтрационных подушек в отдаленном периоде. Попытки ревизии зоны операции в условиях отсутствия признаков фильтрации влаги под конъюнктиву распространены мало [8]. Связано это в том числе с отсутствием возможности визуализации целевой зоны для ревизии. Так, при выраженной субконъюнктиве, как правило, не виден сам склеральный лоскут, а также не ясно, есть ли ток жидкости или все субконъюнктивальное пространство выполнено фиброзной тканью. При хорошей визуализации склерального лоскута при отсутствии фильтрационной подушки есть теоретическая возможность для его малотравматичной ревизии методом нидлинга, однако, наличие рубцовых изменений под лоскутом может свести эффект процедуры к нулю.

     Новый шаг в этом направлении был сделан благодаря возможности визуализации внутриглазной жидкости в субконъюнктивальном и субсклеральном пространстве методом оптической когерентной томографии (ОКТ). Метод ОКТ переднего отрезка глаза был разработан в 1994 году J. Izatt и соавторами в лаборатории профессора Fujimoto [10]. Позволив получать изображения с разрешающей способностью до 10 мкм (в отличие от 25 мкм для ультразвуковой биомикроскопии), метод быстро стал клинически востребованным [3]. Публикации об успешном использовании ОКТ для изучения функционального состояния зоны антиглаукомной операции начали появляться с 2002 года [14]. В этих работах показана возможность четкой визуализации самой фильтрационной подушки, склерального лоскута, взаиморасположения лоскута и подлежащей склеры, проходимость трабекулэктомического отверстия. Измерительные возможности ОКТ позволили произвести оценку таких биометрических параметров как высота подушки, длина, высота и площадь супрасклеральной полости в фильтрационной подушке, толщина стенки подушки и склерального лоскута [12].

    Возможность визуализации жидкости, в особенности, в сложных случаях, способна повысить эффективность нидлинга зоны ранее выполненного вмешательства, что будет описано ниже в двух клинических случаях.

    Клинический случай № 1

    Пациент У., 68 лет, был направлен в отдел глаукомы с диагнозом правого глаза: первичная оперированная открытоугольная глаукома III — IV C, миопия высокой степени, незрелая катаракта. Левый глаз ранее полностью ослеп от глаукомы. На правом глазу 6 лет назад была выполнена трабекулэктомия. По данным биомикроскопии операция была проведена на 12 — 00 с формированием трапециевидного склерального лоскута. Острота зрения составила 0,01 без возможности коррекции, Ро по данным пневмотонометрии – 39,5 мм рт.ст. на режиме Арутимол (2 раза в сутки), Азопт (2 раза в сутки), Комбиган (3 раза в сутки), Ксалатан (1 раз в сутки).

    Визуально конъюнктива в зоне операции тонкая, субконъюнктивальная ткань не выражена, склеральный лоскут хорошо просматривается, признаки фильтрационной подушки отсутствуют (рис. 1.).

    Наличие более — менее выраженной фильтрационной подушки, даже в виде небольшого отграниченного участка субконъюнктивального скопления жидкости, стало бы показанием для проведения позднего нидлинга с механической ревизией подушки, что могло дать шанс избежать повторной хирургии.

    Известно, что проведение повторных антиглаукомных операций не только является агрессивным фактором избыточного рубцевания, но и сопряжено с высоким риском осложнений. Поэтому ряд европейских хирургов рекомендует уделять максимальное внимание эффективности первого вмешательства. Профессор университетской глазной клиники г. Вюрцбурга (Германия) F. Grehn описывает задачу глаукомной хирургии как «борьбу за выраженный и продолжительный гипотензивный эффект первой антиглаукомной операции». Попытка ревизии склерального лоскута методом нидлинга возможна только при наличии жидкости под склеральным лоскутом. В обратном случае необходимо либо проведение повторной операции в соседнем участке, либо, говоря о ревизии, проведение полноценной интраоперационной отсепаровки старого лоскута, что зачастую оказывается более травматично и менее эффективно в отдаленном периоде [5].

    Для оценки топографии субсклерального пространства было решено провести оптическую когерентную томографию (RTVue — 100, OPTOVUE США). Исследование подтвердило отсутствие жидкости в субконъюнктивальном пространстве на протяжении всего верхнего сегмента глазного яблока (рис. 2.). Под склеральным лоскутом, а именно в его наружной зоне, было отмечено скопление внутриглазной жидкости.

    После проведения разъяснительной беседы с пациентом и родственниками была предложена попытка выполнения нидлинга с ревизией склерального лоскута в амбулаторных условиях.

     Однако ревизия лоскута на фоне повышенного офтальмотонуса может сопровождаться опорожнением передней камеры под конъюнктиву. Результатом чего зачастую становится отслойка сосудистой оболочки (ОСО), существенно осложняющая проведение дальнейшей активации тока внутриглазной жидкости. В таком случае рекомендуется предварительное максимальное снижение офтальмотонуса системными таблетированными формами ингибиторов карбоангидразы (Диакарб). Пациенту был оптимизирован местный гипотензивный режим: к Ксалатану (1 раз в сутки) добавлена фиксированная комбинации тимолола и бринзоламида (Азарга, 2 раза в сутки), а также назначена профилактическая противовоспалительная терапия (Тобрадекс и Неванак по 3 раза в сутки). Внутрь пациент начал принимать Диакарб (1 таблетка 2 раза в сутки) с фоновым приемом препарата магния и кальция (Аспаркам) по 1 таблетке 3 раза в сутки. С данными рекомендациями больной был отпущен домой для повторного визита с целью проведения нидлинга через 1 сутки.

    При повторном визите Ро составило 29,5 мм рт.ст., вследствие чего было принято решение о проведении нидлинга. Процедура была выполнена согласно описанным принципам [2]. Спустя 10 минут после местной инстилляционной анестезии, изогнутой инсулиновой иглой (рис. 3.) на шприце с раствором дексаметазона (0,3 мл, 4 мг/мл) под биомикроскопическим контролем был произведен вкол в субконъюнктивальное пространство на расстоянии 1,5 см от склерального лоскута с введением раствора стероида и одномоментным проведением иглы в сторону лоскута в толще жидкости во избежание перфорации конъюнктивы. После формирования достаточного жидкостного пространства над лоскутом произвели многократное введение иглы под лоскут в зоне его наружного края, что сопровождалось выходом внутриглазной жидкости под конъюнктиву. В завершение процедуры был введен оставшийся раствор дексаметазона, а в соседнюю зону в отдельном шприце инъецировали раствор 5 — фторурацила в стандартной дозировке [2,4]. В конъюнктивальную полость была заложена суспензия с фузидиевой кислотой (Фуциталмик). Спустя 15 минут пациент был осмотрен на предмет возможного обмельчания камеры с развитием отслойки сосудистой оболочки. Данных за ОСО обнаружено не было, ВГД составило 14,3 мм рт.ст. Инстилляционный и системный гипотензивный режим был отменен, ранее назначенная противовоспалительная терапия усилена до 4 инстилляций в сутки каждого препарата.

    В течение 2 недель наблюдения Ро сохранялось в пределах 14 — 15 мм рт.ст., фильтрационная подушка – плоская и разлитая. Пациент отмечал субъективное улучшение состояния глаза, острота зрения повысилась с 0,01 до 0,03, поле зрения в динамике проверено не было.

    Спустя 2 недели Ро повысилось до 20,4 мм рт.ст., в связи с чем больному был сделан повторный нидлинг.

    Контрольный осмотр был проведен спустя 1 месяц после обращения. Ро составило 13,7 мм рт.ст. без гипотензивного режима, однако, визуально фильтрационной подушки отмечено не было (рис. 4.).

    Проведенная повторно ОКТ показала наличие множественных щелевидных полостей в субконъюнктивальной зоне, по которым, вероятно, и происходил отток жидкости.

    Пациент был оставлен на дальнейшее динамическое наблюдение. Местная противовоспалительная терапия продлена еще на 2 недели в режиме 2 раза в сутки. После ее отмены предстоит решить вопрос о соответствии уровня ВГД целевому и необходимости назначения дополнительной гипотензивной терапии.

    Клинический случай № 2

    Пациент A., 36 лет, обратился в отделение глаукомы 2 года назад с диагнозом ювенильная глаукома III C, миопия средней степени (на оба глаза) на максимальной гипотензивной терапии. Спустя 2 недели после обращения была проведена непроникающая глубокая склерэктомия по очереди на оба глаза с разницей в 3 недели. Спустя год после операции Ро на правом глазу поднялось до 20,5 мм рт.ст., после назначения Ксалатана (1 раз на ночь) снизилось до 14,5 мм рт.ст. Спустя 2 года после операции на режиме Ксалаком (1 раз на ночь) и Азопт (2 раза в сутки) Ро составило уже 22,3 мм рт.ст. Для III стадии глаукомной нейропатии данный уровень офтальмотонуса не является целевым, поэтому возникла необходимость в рассмотрении вопроса либо о ревизии зоны вмешательства, либо о проведении трабекулэктомии.

     Визуально зона операции напоминала несколько приподнятую разлитую фильтрационную подушку, хотя при биомикроскопии из — за массивной субконъюнктивальной ткани наличие жидкости нельзя было определить достоверно (рис. 6.).

    Для оценки топографии фильтрационной зоны была проведена ОКТ. Исследование показало наличие массивной субконъюнктивальной ткани в области операции практически без признаков скопления жидкости. Однако в зоне проекции наружной части лоскута при внимательном рассмотрении удалось увидеть сеть щелевидных пространств, заполненных жидкостью (рис. 7.). Было принято решение попытки механического нидлинга в этой зоне. Поскольку офтальмотонус до процедуры был относительно не высок, а ревизия склерального лоскута не планировалась, то Диакарб назначен не был.

    Нидлинг проводился аналогично пациенту, описанному выше с той разницей, что механическому разрушению иглой подверглась область субконъюнктивального пространства в зоне наружного края лоскута, куда в завершение процедуры инъецировали 0,4 мл раствора дексаметазона с 5 — фторурацилом в целях механической гидродиссекции, цитостатического и противовоспалительного эффекта. Учитывая снижение Ро до 16,2 мм рт.ст. в течение 1 часа после нидлинга, пациент был отпущен домой без местной гипотензивной терапии с сохранением инстилляций противовоспалительных препаратов.

    В течение 2 месяцев наблюдения уровень Ро варьировал в пределах 10 — 11 мм рт.ст. без гипотензивной терапии. При проведении повторной ОКТ в субконъюнктиве визуализировали множественные массивные пространства, заполненные жидкостью (рис. 8.). Пациент был оставлен на дальнейшее динамическое наблюдение.

    Обсуждение

    Принятие решения о проведении хирургического вмешательства на органе зрения – весьма волнующий и ответственный шаг для пациента. Особенно это имеет отношение к хирургии глаукомы, когда в результате вмешательства пациент не получит улучшения зрения, напротив, даже при отсутствии осложнений, его может ожидать ускоренное помутнение хрусталика. Единственный показатель успеха операции – снижение офтальмотонуса, длительность которого не может гарантировать ни один хирург. В этих условиях, отсутствие эффекта от первой операции и предложение повторной с потенциально более высоким риском уровня рубцевания и осложнений не несет оптимизма ни врачу, ни пациенту. Все это делает амбулаторное проведение нидлинга хирургической зоны вмешательством выбора, безусловно, при наличии соответствующих показаний.

    Сложная архитектоника хирургически созданных путей оттока внутриглазной жидкости приводит к бесконечному разнообразию форм фильтрационных подушек, как функционально состоятельных, так и не функционирующих. Микроскопические размеры лимфатических щелей, межтканевых пространств, а также стенок путей оттока могут обуславливать легкость нормализации пассажа жидкости путем ревизии с помощью инсулиновой иглы. В первом клиническом случае оказалось достаточным двукратное разрушение зоны края склерального лоскута, во втором – механическая деструкция иглой и гидродиссекция зоны единичных щелевидных пространств. Биомикроскопическая визуализация жидкости в субконъюнктивальном пространстве существенно облегчает выбор тактики проведения нидлинга, в то время как отсутствие информации об ее локализации зачастую сводит эффективность процедуры к нулю.

    В этих условиях оптическая когерентная томография стала уникальным методом визуализации целевых зон для ревизии путей оттока с помощью нидлинга. В настоящее время нами выполнено несколько сотен нидлингов фильтрационных подушек. Говорить о долгосрочном эффекте всех процедур, конечно, не приходится. Разнятся как показания, так и методы ревизии. Зачастую для достижения длительного эффекта нидлинг приходится неоднократно повторять. Описанным выше пациентам без возможности проведения ОКТ было бы предложено выполнение повторной операции, таким образом, визуализация существующих, но ограниченных путей оттока жидкости позволила принять решение о возможности нидлинга зон оттока и продлить эффект первой операции.

    

    Сведения об авторах:

    С.Ю. Петров, старший научный сотрудник отдела глаукомы, к.м.н.

    А.А. Антонов, старший научный сотрудник отдела глаукомы, к.м.н.

    М.В. Кобзова, ассистент кафедры глазных болезней, к.м.н.

    Т.С. Митичкина, старший научный сотрудник отдела рефракционных нарушений, к.м.н.

    С.В. Вострухин, врач — офтальмолог, аспирант.

    

    S.Yu. Petrov, Ph.D, senior research associate of the Glaucoma Department;

    А.А. Antonov, Ph.D, senior research associate of the Glaucoma Department;

    М.V. Kobzova, Ph.D, assistant professor;

    Т.S. Mitichkina, Ph.D, senior research associate of the Refraction Disorders Department;

    S.V. Vostrukhin, M.D., post — graduate student;


Страница источника: 148

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru