Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Новые диагностические маркеры глаукомы


1Центр офтальмологии Федерального медико-биологического агентства России
2Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации
3Московский государственный университет им. М . В . Ломоносова

    Оценка структурных и функциональных изменений является важным этапом диагностики и мониторинга глаукомы. Традиционно глаукома диагностируется при обнаружении дефектов полей зрения. Однако их появление возникает гораздо позднее, чем морфологические изменения во внутренних слоях сетчатки и зрительном нерве.Между ранними повреждениями в ганглиозных клетках сетчатки и первыми дефектами полей зрения, исследованных методом стандартной периметрии (САП) проходит 5 — 7 лет.

    В этой связи в последние годы все чаще в литературе появляются сообщения о так называемой “препериметрической глаукоме”, а морфометрические исследования сетчатки и зрительного нерва выходят на авансцену ранней диагностики и мониторинга глаукомы.В то же время возможности такого важного метода оценки прогрессирования ПОУГ, как оптической когерентной томографии (ОКТ), изучены недостаточно.

    В поисках диагностических маркеров глаукомы, интересы ученых также направлены на исследование регионарной гемодинамики и сосудистой оболочки глаза, поскольку известно, что преламинарная зона зрительного нерва получает кровоснабжение из перипапиллярной хориоидеи.Исследования последних лет показывают что при глаукоме может иметь место истончение хориоидеи вследствие уменьшения калибра ее сосудов [8].

    Очевидно что с целью выявления ранних критериев прогрессирования глаукомы исследуется множество параметров, включая глазной кровоток.Однако до сих пор не выявлено, какие же из них являются наиболее диагностически значимыми.

    Цель работы: выявить клинические параметры, которые в наибольшей мере отличают пациентов в препериметрическую стадию глаукомы от периметрической.

    Материалы и методы.Нами обследовано 63 глаза 43 человек, в том числе 22 пациента с препериметрической стадией ПОУГ и 21 с периметрической стадией заболевания. Препериметрическую глаукому диагностировали на основании характерных изменений в ДЗН (патологическое отклонение от нормы пропорций неврального ободка, глаукомная ЭДЗН, перипапиллярная атрофия и в единичных случаях геморрагии по краю ДЗН) и слое нервных волокон сетчатки (СНВС): клиновидные дефекты, примыкающие к краю ДЗН. Морфометрические обследования также подтверждали указанные структурные изменения.При этом результаты САП соответствовали нормальным.У пациентов в подгруппе периметрической глаукомы наряду с описанными изменениями ДЗН и СНВС имелись глаукомные дефекты полей зрения в виде аркуатных скотом, назальной ступеньки и темпорального клина. Периметрический индекс MD находился за пределами  — 1,5 dB при p < 1%.

    Исключали лиц с недостаточно прозрачными оптическими средами глаза, отсутствием устойчивой фиксации, миопией высокой степени. Средний возраст пациентов в первой группе составил 63,15 ± 4,88 года, во второй группе 65,59 ± 6,34 года, ПЗО 23,3 ± 0.81 мм в первой и 23,87 ± 1,48 мм во второй группе соответственно.В первой группе MD составил  — 1,18 ±1,62дБ, во второй  — 9,28±7,39дБ, стандартное отклонение паттерна (PSD) в первой группе 1,62±0,56, во второй группе 6,91 ±3,92.

    Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия по Маклакову и с помощью прибора Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichert), биомикроскопия, гониоскопия, пахиметрия, стандартная автоматизированная периметрия (САП) Humphrey (CarlZeissMeditec) по программе порогового теста 30 — 2 с использованием алгоритма SITA — Standard, конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия HRT II (HeidelbergEngineering), оптическая когерентная томография Stratus OCT 3000 (CarlZeissMeditec) и OCT RTVue — 100 (Optovue, Inc., Fremont, CA).

    Для оценки кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с импульсной допплерографией при помощи многофункционального ультразвукового диагностического сканера mylab 70 Еsaote с использованием линейного датчика LA 523 c частотой 4 — 13 мГЦ. Исследовали кровоток в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), вортикозных венах (ВВ), верхней глазной вене (ВГВ). Определяли следующие количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast), среднюю скорость в течение сердечного цикла (Vmean) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI).

    Исследование ганглиозного комплекса сетчатки (ganglion cells complex, GCC), толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFLT) и толщины хориоидеи (ТХ) проводилось на ОКТ RTVue 100 в режиме трекинга. В протоколе исследования GCC определяли три индекса: среднюю толщину GCC (GCC avg), фокальную потерю объема ганглиозного комплекса сетчатки (FLV) и его глобальную потерю (GLV).

    ТХ определялась как расстояние между гиперрефлективной линией сигнала от пигментного эпителия (ПЭ) до непрерывной гипорефлективной линии на границе склера/хориоидея.Измерялась ТХ в центре фовеа (ТХф) путем усреднения результатов измерений при вертикальном и горизонтальном сканировании, согласно методике, предложенной нами ранее [5]. Для статистической обработки результатов измерения ТХф отбирались 13 точек измерения в зоне 6х6 мм. Также определяли ТХ в точке, отстоящей на 3мм назальнее от центра фовеа в направлении центра диска, т.е.в точке максимально близкой к перипапиллярной зоне (ТХп).

    Статистическая обработка данных, направленная на выявление различий между группами, проведена c применением таких понятий и методов, как: фактический уровень значимости, диаграмма размахов, гистограмма, точный ранговый критерий Манна — Уитни и его значение “Z — value”. Именно он был использован в качестве меры важности, позволяя различить больных с препериметрической глаукомой от пациентов в периметрической стадии заболевания (чем больше это значение по абсолютной величине, тем сильнее отличаются группы).

    C учетом влияния возраста и размеров передне — задней оси (ПЗО) на другие клинические параметры была выполнена корректировка этих показателей на основе линейных регрессионных моделей. Упорядочение показателей на основе альтернативной меры( площадь под ROC — кривой) полностью совпало с упорядочением на основе |Z — value|.

    Результаты и обсуждение. В работе были проанализированы 85 клинических параметров, среди которых, благодаря примененным статистическим методам, удалось выбрать наиболее значимые клинические показатели, по которым периметрическая стадия глаукомы отличается от препериметрической. Ими оказались: RNFL(z — value: 5,78, p < 0,0001); GCC avg (z — value: 5,42, p < 0,0001); глобальный объем потерь ганглиозного комплекса (GLV) (z — value:  — 5,57, p < 0,0001); фокальный объем потерь (FLV) (z — value:  — 5,19, p < 0,0001); периметрический индекс PSD (z — value:  — 5,57, p < 0,0001); площадь нейроретинального ободка, измеренная методом ретинальной томографии (z — value: 4,07, p < 0,0001) и толщина хориоидеи в точке, находящейся в 3 мм кверху от макулы(z — value: 2,49, p=0,012). Остальные показатели, хотя и отличались с высокой степенью достоверности между группами, фактически при использовании дублировали указанные выше параметры, а потому не добавляли достоверной информации в диагностическом поиске. Это относится, прежде всего к параметрам, полученным с помощью ретинальной томографии (среднее значение толщиныслоя нервных волокон сетчатк: z — value=3,139, p=0,0014 и отношение вертикального диаметра экскавации и вертикального диаметра диска ДЗН: z — value:  — 3,429, p=0,004). Выполненный нами детальный математический анализ показал, что основными критериями, на которые следует ориентироваться при мониторинге глаукомы, являются морфометрические показатели, получение которых возможно благодаря использованию современных спектральных ОКТ.

    ОКТ является неинвазивной методикой оценки морфологических изменений в ДЗН и сетчатке in vivo. Ганглиозные клетки сетчатки (ГКС) и их аксоны первыми поражаются при глаукоме, поэтому, как и ожидалось, их исследование явилось приоритетным[6,9]. Особое значение для диагностики глаукомы имеют определение толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFLT) и параметров комплекса ганглиозных клеток [11].Предыдущими исследователями доказано что изменения толщины макулярной зоны, полученные при помощи ОКТ, могут быть использованы для диагностики глаукомы, так как в макуле сосредоточено до 50 % всех ГКС [10].

    Особый интереспредставляют новые показатели ОКТ, отражающие количественные изменения в макулярной зоне — глобальная потеря объёма ганглиозного комплекса (GLV), характеризующая диффузное истончение GCC, и фокальная потеря объёма GCC (FLV), которая отражает процент значимой потери всего объёма [6,9].В 2009г. Tan O. и соавторы показали что GLV является наиболее ценным показателем для диагностики препериметрической и начальной стадии глаукомы, в то время как FLV представляет наибольшую ценность для диагностики продвинутых стадий глаукомы [12].

    Примечательно, что среди параметров, выбранных нами в ходе настоящего исследования, не оказалось такого, на первый взгляд, важного, как внутриглазное давление (ВГД).Между тем, известно, что именно на ВГД ориентируются врачи при диспансерном наблюдении за больными глаукомой и берут его за основу для выбора тактики лечения.

    Еще одно интересное наблюдение было сделано в ходе данной работы: показатели регионарной гемодинамики не отличались достоверно между группами больных глаукомой. Снижение гемоперфузии при глаукоме давно и подробно дискутируется учеными.Является ли оно причиной глаукомы или ее следствием?Вопрос о причинно — следственных связях при ПОУГ представляется наиболее сложным.Ранее неоднократно было показано, что для глаукомы в целом характерно снижение глазного кровотока [1,7].Однако следует признать, что все эти данные не являются доказательствами того, что снижение глазного кровотока – это причина или даже пусковой фактор развития ПОУГ.Действительно, снижение гемоперфузии, может быть следствием дегенерации структур сетчатки и зрительного нерва, кровоснабжение которых становится менее востребованным по мере прогрессирования заболевания.В то же время в литературе приводится не мало доказательств того, что ухудшение гемоперфузии неблагоприятно сказывается на прогрессировании указанной офтальмопатологии.Снижение гемоперфузии относят также к наиважнейшему фактору риска прогрессирования глаукомной оптиконейропатии [7].Можно предположить, что ухудшение регионарной гемодинамики и снижение хориоидального кровотока при ПОУГ – это важные факторы риска ее прогрессирования.Следует, однако, отметить что в настоящее время условия проведения исследования глазной гемодинамики, недостаточно стандартизированы, что по всей вероятности порождает противоречиворечивые результаты работ по глазной гемоперфузии.Возможно, этим отчасти объясняется тот факт, что ни один из параметров регионарной гемодинамики, согласно полученным нами данным, не попал в группу диагностически значимых показателей.Не исключено также, что снижение кровотока может играть роль на начальных этапах глаукомного процесса, а в дальнейшем приоритетными становятся иные механизмы гибели нейронов.Это предстоит выяснить, сравнив больных с препериметрической глаукомой и здоровых лиц.

    Важно подчеркнуть, что в ходе настоящего исследования толщина хориоидеи (ТХф) попала в число диагностически значимых показателей: z=2,496, p=0,0121. Полученный результат был вполне ожидаем, поскольку преламинарный отдел зрительного нерва в значительной степени зависит от хориоидального кровотока.

    Рассматривая сосудистую оболочку с точки зрения трофики зрительного нерва, важно остановиться еще на одном аспекте. В хориоидее имеется нервное сплетение, представленное многочисленными внутренними вегетативными ганглиями, образующими автономную периваскулярную сеть вокруг сосудов хориоидеи. Нарушение автономной регуляции хориоидального кровотока чревато развитием хронических заболеваний сетчатки и зрительного нерва, включая нейродегенеративную патологию.С возрастом происходит снижение автономной регуляции хориоидального кровотока.В одной из недавних работ мы провели исследование вегетативной регуляции сердечно — сосудистой системы у больных глаукомой нормального давления (ГНД) путем определения показателей вариабельности сердечного ритма [2].Результаты продемонстрировали преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической у больных ГНД по сравнению с больными глаукомой повышенного давления и здоровыми лицами.Было также установлено, что параметры регионарного кровотока в основных сосудах, питающих зрительный нерв, коррелировали с показателями вариабельности сердечного ритма.

    Наши последующие исследования позволили выявить корреляцию между параметрами ретробульбарного кровотока и зрительными функциями при глаукоме, что было подтверждено в ходе электрофизиологических исследований [3]. Кроме того, параметры венозного кровотока глаза имели высокую корреляцию с характеристиками ганглиозного комплекса сетчатки и толщиной слоя нервных волокон сетчатки, полученными при обследовании больных глаукомой методом спектральной ОКТ [4]. Мы полагаем, что хотя в настоящем исследовании не было выявлено высокой диагностической значимости показателей регионарной гемодинамики при глаукоме, снижение кровотока тем не менее, сопровождает прогрессирование ГОН, и истончение хориоидеи в периметрическую стадию по сравнению с препериметрической является тому свидетельством.

    Таким образом, проведенное исследование позволило выделить из всего многообразия клинических показателей те из них, которые особенно необходимо исследовать при диспансерном наблюдении за больными глаукомой, в частности для определения прогрессирования заболевания и выбора адекватной терапии.


Страница источника: 131

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru