Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Разработка пиктографической классификации глаукомы и алгоритма ее лечения с учетом состояния хрусталика


1Многопрофильный медицинский холдинг «СМ-клиника»

     В настоящее время пиктограммы получают широкое применение во всех областях человеческой деятельности и значительно облегчают восприятие информации, при изложении ее в виде простых и понятных схем или рисунков, отображающих узнаваемые черты объекта, предмета или явления. Большое количество отечественных и зарубежных классификаций глаукомы демонстрирует многофакторность и полиэтиологичность заболевания, однако, для применения классификаций в клинической практике удобны короткие логические схемы, которые не требуют перевода на разные языки и могут быть воспроизведены с применением любой компьютерной клавиатуры.

    Гониоскопическая классификация Otto Barkan (1938), которая разделяет глаукому на два типа по ширине угла передней камеры (УПК), применяется и в современной международной классификации болезней 10 — го пересмотра (МКБ — 10). Коды МКБ — 10, принятые для обозначения диагнозов в РФ с 1999 года, удобны для статистического анализа в медицине, но недостаточно информативны в клинической практике: с их помощью нельзя обозначить различные виды артифакии, при которых встречается глаукома, как связанная с наличием интраокулярной линзы (ИОЛ) в глазу, так и не связанная. Нам не удалось обнаружить в доступной литературе классификаций, определяющих дифференцированный подход к лечению различных типов глаукомы, в зависимости от состояния хрусталика.

    Патогенез глаукомы, при наличии нативного хрусталика, широко освещен в литературе, но развитие глаукомы у пациентов, перенесших хирургию хрусталика, представляет интерес в связи с разнообразием клинической картины. У пациентов с артифакией встречается как глаукома с полным открытием УПК, при правильном положении ИОЛ в капсульном мешке, так и с неполным открытием УПК, при внекапсульной фиксации ИОЛ, при грыже стекловидного тела, остатках вещества хрусталика, передних синехиях и других состояниях, которые можно назвать осложненной артифакией. Кроме того, глаукому могут провоцировать факичные ИОЛ, которые имплантировались не только в миопические глаза, но и в «короткие» гиперметропические глаза, имеющие склонность к закрытоугольной (з/у) глаукоме. Редким состоянием является наличие двух искусственных хрусталиков в одном глазу по типу “piggyback”, когда одна ИОЛ имплантируется в капсульный мешок, а вторая – в цилиарную борозду в ходе первичной или вторичной коррекции остаточной аметропии. В таких случаях глаукому может провоцировать как осложненная, так и неосложненная артифакия, за счет раздражения цилиарной борозды гаптическими элементами ИОЛ. В настоящее время уже редко, но все еще встречается послеоперационная афакия, которая также может быть осложненной и неосложненной и сочетаться с различными типами глаукомы. Все разнообразие вариантов полного и неполного открытия УПК при различных состояниях хрусталика может быть изображено с помощью пиктограмм, облегчающих понимание причины глаукомы и выбор способов ее лечения.

    Цель работы: разработать пиктографическую классификацию и алгоритм лечения глаукомы, в зависимости от ширины УПК и состояния хрусталика.

    Материал и методы. Был проведен анализ результатов лечения 165 пациентов (227 глаз) с нестабилизированной глаукомой и различным состоянием хрусталика, в возрасте от 42 до 90 лет (73 мужчины и 92 женщины), которые находились под наблюдением в сроки от 1 года до 6 лет и проходили регулярные обследования не менее 4 раз в год. Все пациенты находились на медикаментозном лечении, которое не имело достаточного гипотензивного эффекта. В 70,5 % глаукома сочеталась с катарактой, в остальных случаях хрусталик был клинически прозрачным. Пациентам проводились следующие исследования: биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, авторефрактокератометрия, тонометрия, периметрия, оптическая и ультразвуковая биометрия, ультразвуковое В — сканирование, оптическая когерентная томография (ОКТ).

    В 53,7 % (122 гл.) была выявлена глаукома с полным открытием УПК, которая обозначалась латинской буквой V (вэ), в 46,3 % случаев (105 гл.) была выявлена глаукома с неполным открытием УПК, которая обозначалась латинской буквой Y(игрек). Состояние хрусталика отражалось следующим образом: наличие нативного хрусталика обозначалось цифрой 0 (ноль), наличие ИОЛ – цифрой 1 (один), соответственно наличие двух ИОЛ по типу “piggyback” – цифрами 11 (один, один), наличие факичной ИОЛ  — цифрами 10 (один, ноль), а наличие афакии – скобкой ).

    Пациентам проводились различные виды хирургического лечения, которое считалось эффективным при достижении давления цели и отсутствии прогрессирования глаукомной оптической нейропатии по данным компьютерной периметрии и ОКТ. При хирургическом лечении соблюдались следующие правила: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ (ФЭ+ИОЛ) выполнялась независимо от степени прозрачности хрусталика; непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) выполнялась одномоментно с другими вмешательствами; микрошунтирование (шунт ExPress, Alcon) выполнялось только при артифакии; реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза (репозиция и подшивание ИОЛ, витрэктомия, пластика радужки) выполнялась одномоментно с НГСЭ.

    При V0 — глаукоме (99 глаз, из них monoculus – 14) выполняли ФЭ+ИОЛ+НГСЭ; при V1 (13 глаз) или V11 — глаукоме (1 глаз) выполняли микрошунтирование; при V10 — глаукоме (3 глаза) удаляли факичную ИОЛ с одномоментным выполнением ФЭ+ИОЛ+НГСЭ; при V) – глаукоме (6 глаз) проводили вторичную имплантацию ИОЛ с НГСЭ.

    При Y0 — глаукоме (87 глаз, из них monoculus – 25) выполняли ФЭ+ИОЛ; при Y1 — глаукоме (12 глаз) выполняли реконструктивную хирургию + НГСЭ; в нашей практике не встретилась Y11 — глаукома, при осложненной артифакии “piggyback”, но предполагаемый алгоритм лечения аналогичен V1; при Y10 — глаукоме (1 глаз) выполняли удаление факичной ИОЛ +ФЭ+ИОЛ; при Y) — глаукоме (5 глаз) проводилась реконструктивная хирургия с имплантацией ИОЛ + НГСЭ.

    При недостаточной эффективности хирургических вмешательств, приведших к полному открытию УПК по всему периметру, назначали лазерную десцеметогониопунктуру в зоне НГСЭ и/или консервативное лечение. Если после данных мероприятий не удавалось достичь давления цели, то, действовали по алгоритму лечения V1 — глаукомы  — выполняли микрошунтирование.

    Результаты и их обсуждение.

    Операции протекали без осложнений. Послеоперационная (п/о) гипотония купировалась назначением мидриатиков. При гипертензии выполнялось выпускание внутриглазной жидкости через парацентез до нормотонуса в первые сутки, а в дальнейшем, при необходимости, проводилась медикаментозная коррекция офтальмотонуса. Следствием п/о гипотонии или гипертензии иногда являлись, быстро проходящие при нормализации внутриглазного давления (ВГД), гифема или отек роговицы. У всех пациентов, которым выполнялась имплантация ИОЛ, было отмечено повышение остроты зрения, кроме 3 случаев хирургии прозрачного хрусталика при эмметропии на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), при которых visus остался без существенной динамики.

    Оценка достигнутого гипотензивного эффекта проводилась через 1 месяц после вмешательства, когда восстанавливалась продукция внутриглазной жидкости, убывал отек трабекулярной зоны и исключалось влияние на офтальмотонус инстилляций противовоспалительных препаратов, а затем мониторинг ВГД проводился не менее 4 раз в год. Тонометрическое ВГД до лечения в среднем составляло 28,8+/ — 2,1 мм рт. ст. на фоне максимальной медикаментозной терапии, через 1 месяц после вмешательств – 18,4+/ — 1,8 мм рт. ст., через 1 год – 20,5+/ — 1,9 мм рт. ст. У части пациентов в различные сроки после операции отметилась декомпенсация ВГД, и было назначено консервативное лечение, которое показало эффективность во всех случаях, кроме 4 глаз с выраженным ПЭС, где пришлось выполнить микрошунтирование для долгосрочного гипотензивного эффекта. Количество случаев назначения дополнительного консервативного или хирургического лечения после операции и сроки эффективности первичного вмешательства отображены в таблице №1.

    Проведенное исследование выявило, что предложенный алгоритм лечения показывает наибольшую эффективность при глаукоме с неполным открытием УПК (Y). В случаях с полным открытием УПК (V) чаще и раньше назначалось консервативное лечение после хирургии. Однако, после назначения консервативного лечения в сроки от от 6 месяцев до 5 лет после операции, мы отметили уменьшение среднего количества применяемых препаратов с 2,9+/ — 0,2 до операции (при отсутствии компенсации ВГД) до 1,2+/ — 0,3 после операции (с компенсацией ВГД), что уже является положительным результатом. Нами было отмечено, что пациенты с единственным видящим глазом, у которых функции парного глаза были потеряны на фоне глаукомы, в 2 раза чаще встречались в группе с Y0 — глаукомой (28,7%), чем в группе с V0 — глаукомой (14,1%), что свидетельствует о более быстром и тяжелом течении болезни и недостаточных лечебно — профилактических мероприятиях.

    Наиболее выраженный и долгосрочный эффект, среди выполненных нами вмешательств, продемонстрировало микрошунтирование артифакичного глаза, которое во всех случаях привело к стабилизации глаукомы на весь период наблюдения. Не потребовалось применения консервативного лечения и на «коротком» глазу после удаления факичной ИОЛ и выполнения ФЭ+ИОЛ, но это был единственный наблюдаемый случай, в остальных случаях удаление факичной ИОЛ проводилось при миопии. Также высокую эффективность показало проведение ФЭ+ИОЛ на глазах с Y0 — глаукомой, после чего только в 12,6% потребовалось назначение медикаментозной терапии спустя 3 и более лет после вмешательства. Гипотензивный эффект ФЭ+ИОЛ+НГСЭ при V0 — глаукоме менее выражен из — за постепенного рубцевания фильтрационной подушки, но хирургия имела и долгосрочный эффект, который позволил компенсировать ВГД с помощью консервативного лечения и избавить подавляющее большинство пациентов от повторных хирургических вмешательств (микрошунтирование в 3% случаев).

    У некоторых, из оперированных нами пациентов (19 глаз), отмечались следы многократных антиглаукоматозных операций – «парад дренажей и клапанов» при Y0 — глаукоме, что свидетельствует о попытках сохранить прозрачный хрусталик в ущерб состоянию зрительного нерва. Недостаточная эффективность ранее выполненных вмешательств не привносила дополнительных сложностей в алгоритм нашего лечения. Наиболее тяжелыми мы считаем пациентов с гипотонией после ранее перенесенной «успешной» проникающей хирургии Y0 — глаукомы, у которых последующее удаление катаракты приводит к полному открытию УПК и формированию хронической цилиохориоидальной отслойки, требующей реконструктивных вмешательств с закрытием фильтрационной зоны. Предложенный нами алгоритм лечения исключает появление таких случаев, так как проникающая хирургия глаукомы является завершающим этапом, выполняется только на артифакичных глазах и в наиболее контролируемом варианте (микрошунтирование).

    При многолетних наблюдениях, у нескольких пациентов старше 60 лет (7,9%  — 18 глаз) определялось появление или прогрессирование возрастной макулярной дегенерации (ВМД), которое привело к снижению достигнутой остроты зрения. Мы не отметили связи ВМД с перенесенными вмешательствами, так как витреомакулярная адгезия не определялась по данным ОКТ. Через 1 — 3 года после операции в нескольких случаях (3,5%  — 7 гл.) было выявлено вторичное помутнение задней капсулы хрусталика, по поводу чего была выполнена YAG — дисцизия вторичной катаракты (5 гл.) или хирургическая полировка капсульного мешка (2 гл.) с исходом в повышение зрительных функций. Противопоказанием для лазерной дисцизии задней капсулы хрусталика мы считали длину глаза более 24 мм и/или наличие витреомакулярной адгезии. Профилактика вторичной катаракты осуществлялась нами путем тщательной очистки капсульного мешка на режиме полировки в ходе ФЭ и имплантации гидрофобных ИОЛ с квадратным сечением гаптических элементов.

    Разработанный алгоритм лечения, приводящий все варианты состояния хрусталика к неосложненной артифакии, показал высокую эффективность в достижении давления цели и стабилизации глаукомного процесса при отдаленных наблюдениях. Эталоном открытоугольной глаукомы, которая обычно хорошо стабилизируется при помощи медикаментозной терапии, является артифакичный глаз. Поэтому мы направляли лечение не только на прямое снижение ВГД, но и на оптимизацию профиля УПК за счет удаления хрусталика, что предлагалось многими авторами при з/у глаукоме (Greve E.L., 1988; Федоров С.Н. с соавт., 1993; Першин К.Б., 1996; Azuara — Blanco A., 2013; Егорова Э.В., Файзиева У.С., 2013 и др.). Сообщения о гипотензивном эффекте ФЭ при открытом УПК (Tennen D.G., Masket S., 1996; Shingleton B.J. et al., 2006; Poley B.J. et al., 2009; Yudhasompop N., Wangsupadilok B., 2012; Расин О.Г. с соавт., 2012 и др.) позволяют шире применять хирургию хрусталика в лечении о/у глаукомы и офтальмогипертензии. Такая стратегия оказывается вполне успешной для достижения давления цели, как без инстилляций, так и на консервативном лечении, с учетом дополнительного положительного эффекта  — одномоментной коррекции аметропий и устранения необходимости хирургии катаракты в будущем.

    Хрусталик человека является динамичным образованием, которое в течение жизни увеличивает свой объем (Scammon R.E., Hesdorffer M.B., 1937, Strenk S.A. et al., 1999), при постепенном истончении капсульного мешка (Струсова Н.А., 1984; Трубилин В.Н., 1987), что существенно изменяет топографию внутриглазных структур с возрастом. Потеря способности хрусталика к аккомодации является той границей, после которой становятся очевидными преимущества ИОЛ: более высокий коэффициент преломления световых лучей, меньший объем и вес, низкий уровень аберраций, стабильность характеристик. Ранее нами были выработаны требования к пресбиопическому хрусталику, несоответствие одному или нескольким из которых, является относительным показанием к его замене на искусственный: 1) достаточная прозрачность (возможность получения качественного цифрового изображения глазного дна); 2) адекватная преломляющая способность (отсутствие аметропий не коррегируемых очками); 3) топографическая индиффирентность (отсутствие влияния хрусталика на форму УПК) (Комарова М.Г., 2013). По нашим наблюдениям, плановая замена прозрачного пресбиопического хрусталика на искусственный может иметь более широкие показания для профилактики и лечения глаукомы, при условии гарантированной безопасности и прогнозируемости вмешательства. Хирургия хрусталика, дополненная, при необходимости, непроникающей хирургией глаукомы, позволяет стабилизировать глаукому, оптимизировать профиль УПК, повысить эффективность медикаментозного лечения, получить максимальную остроту зрения и вывести пациентов из зоны риска развития слепоты и слабовидения в подавляющем большинстве случаев.

    Заключение. Разработана пиктографическая классификация глаукомы, в которой полное открытие УПК обозначено латинской буквой V (вэ), а неполное открытие – латинской буквой Y(игрек); наличие нативного хрусталика обозначено цифрой 0 (ноль), наличие ИОЛ – цифрой 1 (один), соответственно наличие факичной ИОЛ обозначено цифрами 10 (один, ноль), двух ИОЛ по типу “piggyback” – 11 (один, один), а наличие афакии – скобкой ).

    Предложен алгоритм лечения некомпенсированной глаукомы, в зависимости от состояния хрусталика. Лечение глаукомы с полным открытием УПК: V0  — ФЭ+ИОЛ+НГСЭ; V1 или V11  — микрошунтирование; V10 – удаление факичной ИОЛ +ФЭ+ИОЛ +НГСЭ; при V) – вторичная имплантация ИОЛ + НГСЭ. Лечение глаукомы с неполным открытием УПК: Y0  — ФЭ+ИОЛ; Y1 или Y11 – реконструктивная хирургия +НГСЭ; Y10 – удаление факичной ИОЛ +ФЭ+ИОЛ; Y)  — реконструктивная хирургия +ИОЛ+НГСЭ.

    Разработанный алгоритм лечения, приводящий все варианты состояния хрусталика к неосложненной артифакии с полным открытием УПК по всему периметру (заявка на патент РФ № 2014125878 от 26.06.14), показал высокую эффективность в достижении давления цели и стабилизации глаукомного процесса при отдаленных наблюдениях, а применение пиктографической классификации продемонстрировало простоту, удобство и высокую информативность.


Страница источника: 122

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru