Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Хирургическая тактика при фиброзе капсулярного мешка после факоэмульсификации (клинические случаи)


1Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка Министерства обороны РФ

    Введение

     Несмотря на значительные успехи в развитии хирургии катаракты, офтальмологи регулярно сталкиваются со случаями значительного снижения функционального результата после удачно выполненной факоэмульсификации, обусловленными фиброзными изменениями капсульного мешка [1,2,8,9]. По данным отдельных авторов, случаи возникновения изменений капсульного мешка от легкого помутнения до полного фиброза варьируют от 10 до 58,5% [4,5], и могут появляться в сроки от 10 дней до 4 лет после операции [2,6]. В патогенезе возникновения помутнения задней капсулы и фиброзных изменений передней капсулы важное значение обусловлено образованием двух субпопуляций эпителиальных экваториальных клеток (А — и Е — клеток) с различными свойствами. В частности, Е — клетки мигрируют на поверхность задней капсулы, где пролиферируют с образованием аморфных слоев в пространстве между капсулой и интраокулярной линзой (ИОЛ). Популяция клеток на передней капсуле (А — клетки) продолжает существовать, сохраняя потенциал к миофибропластной метаплазии, конечным итогом которой является сокращение остатков капсулы вплоть до выраженного фимоза и вторичной децентрации ИОЛ [12]. Развитию указанного осложнения способствуют общесоматическая патология, например, сахарный диабет, синдром Марфана, так и непосредственно болезни органа зрения: псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), тапеторетинальная абиотрофия сетчатки, миопия и гиперметропия высоких степеней, глаукома, посттравматические состояния, воспалительные заболевания зрительного тракта [1,3,9 — 11].

    Совершенствование хирургической техники от передней капсулэктомии к выполнению непрерывного кругового капсулорексиса при факоэмульсификации, в частности, его размер меньше 5 мм, также являются факторами риска, способствующими возникновению концентрической контрактуры капсульного мешка, уменьшению экваториального диаметра, локальному повреждению цинновых связок и последующему смещению комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» [9 — 11]. Материал ИОЛ и ее дизайн могут способствовать развитию фиброзных изменений капсульного мешка. Например, при имплантации ИОЛ из гидрогеля, возникновение помутнения задней капсулы отмечается в 63% случаев, из полиметилметакрилата (ПММА)  — в 43,65%, силикона  — в 33,5%, из гидрофобного акрила  — в 11,75%. Данное обстоятельство объясняется высокой адгезивной способностью гидрофобного акрила (в 3 раза выше ПММА), вследствие чего образуется механическая преграда и создается плотный контакт ИОЛ с задней капсулой, затрудняющий миграцию клеток хрусталикового эпителия [6,7,10].

    Если в настоящее время методом выбора лечения помутнений задней капсулы является фотодеструкция YAG — лазером, то многообразие клинических форм фиброзного перерождения передней капсулы хрусталика, от начальных проявлений контрактуры переднего капсулорексиса до полного закрытия отверстия и формирования прелентальной пленки, позволяет рассматривать комбинированные подходы в лечении данного состояния.

    Целью данной работы стало представление клинических случаев, демонстрирующих разные подходы в выборе тактики лечения фиброзной контрактуры передней капсулы в зависимости от степени ее выраженности.

    Материал и методы

    За период с ноября 2013 года по июль 2014 года под нашим наблюдением находились 3 (три) пациента с фиброзом капсульного мешка, появившимся в разные сроки после факоэмульсификации. Пациент К., 60 лет, поступил в отделение с диагнозом «Фимоз передней капсулы, артифакия, первичная открытоугольная 1А стабилизированная глаукома, псевдоэксфолиативный синдром, миопия средней степени правого глаза». Из анамнеза известно, что в октябре 2013 года была без особенностей выполнена факоэмульсификация с имплантацией эластичной гидрофильной акриловой ИОЛ (+)18,0Д. Пациент был выписан на следующий день с остротой зрения 1,0 (с коррекцией сферическим стеклом ( — )2,75Д), что было обусловлено существовавшей до операции аметропией. Через месяц пациент обратился с жалобами на снижение зрение до 0,5 (с прежней коррекцией). При осмотре на щелевой лампе было определено концентрическое сужение до 1,5 мм и смещение кверху переднего капсулорексиса, фиброзно — измененной передней капсулой (рис. 1).

     В условиях медикаментозного мидриаза было установлено правильное положение ИОЛ. Была выполнена операция по устранению фимоза передней капсулы хрусталика путем иссечения контрактуры и формирования вновь переднего отверстия диаметром до 4 мм. Манипуляции были проведены цанговыми ножницами через два роговичных парацентеза 1,2 мм, с последующим извлечением элементов капсулы из передней камеры. Острота зрения на следующий день после операции составила 1,0 (с коррекцией сферическим стеклом ( — ) 2,5Д), уровень ВГД (Pt) 15 мм рт.ст.

    Пациент Г., 74 года, поступил в отделение с диагнозом «Полный фимоз передней капсулы, артифакия, первичная открытоугольная 111А нестабилизированная оперированная глаукома, псевдоэксфолиативный синдром левого глаза». В июле 2013 года выполнена факоэмульсификация с имплантацией эластичной гидрофильной акриловой ИОЛ (+)23,0Д на левом глазу. В мае 2014 года (через 10 месяцев) пациент обратился с жалобами на значительное снижение зрения, вплоть до движения руки у лица. Также был установлен низкий уровень офтальмотонуса (2 мм рт.ст., Pt), позволивший заподозрить щелевидную цилио — хориоидальную отслойку (ЦХО), вызванную контрактурой капсулярного мешка, однако при выполнении В — сканирования ЦХО выявлено не было. Вместе с тем, биомикроскопическое исследование определило полное закрытие отверстия в передней капсуле, представлявшей собой фиброзную пленку неоднородной плотности. Первым этапом лечения с помощью YAG — лазера было сформировано оптическое отверстие диаметром до 4 мм до 3/4 окружности в пределах наиболее тонкой части передней капсулы. Исключение составила наиболее плотная часть капсулы, сохраненная с 4 по 7 ч., таким образом, чтобы отсеченная часть фиброзной пленки опустилась и освободила оптическую часть ИОЛ. Вторым этапом цанговыми ножницами через два роговичных парацентеза 1,2 мм пленка была отсечена и извлечена (рис. 2а,б). Пациент был выписан с остротой зрения 0,8 (без коррекции). Уровень ВГД (Pt) составил 12 мм рт.ст.

    Пациент Р., 78 лет, поступил с диагнозом «Фимоз передней капсулы, артифакия левого глаза». В мае 2014 года ему была выполнена факоэмульсификация с имплантацией эластичной гидрофильной акриловой линзой (+)20,0Д на левом глазу. Острота зрения при выписке 1,0, несмотря на наличие гиперметропии степенью 1,5Д. Спустя 2 месяца пациент стал отмечать постепенное снижение зрения оперированного глаза. На осмотре диагностирована гиперметропия степенью 2,0Д, при этом острота зрения с полной коррекцией по прежнему была 1,0. Биомикроскопически было выявлено фиброзное изменение передней капсулы с вертикально — овальной деформацией переднего капсулорексиса (рис.3), по поводу которого была выполнена передняя послабляющая лазерная капсулотомия.

    Ее результатом стало расширение переднего капсулорексиса под действием тракционных сил, с сохранившейся степенью аметропии и остротой зрения.

    Заключение

    Представленные клинические примеры демонстрируют возможность использования различной хирургической тактики при лечении фиброза передней капсулы хрусталика разной степени выраженности. Оперативное лечение в зависимости от степени фиброзных изменений может быть как одноэтапным, так и двухэтапным, в т.ч. с использованием лазерных технологий. Двухэтапность и комбинированность методик хирургического лечения обеспечивает малотравматичность вмешательства и хороший функциональный результат.

    

    Авторы не получали финансирование при проведении исследования и написании статьи. Конфликт интересов: отсутствует.


Страница источника: 103

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru