Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Нарушение баланса между внутриглазным давлением и ликворным давлением важное звено патогенеза глаукомы


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

    О роли нарушения равновесия между внутриглазным давлением (ВГД) и ликворным давлением (ЛД) в патогенезе глаукомы высказал свою гипотезу в 1908 г. и привёл экспериментальное подтверждение в 1910 г. К.И. Ноишевский [4]. За прошедшее время идея К.И. Ноишевского о патогенезе глаукомы не претерпела изменений, тем не менее, на эту идею можно взглянуть несколько шире, что и предлагается сделать в данной заметке.

    Ключевые слова: глаукома, патогенез, диагностика, лечение.

    По мнению К.И. Ноишевского, существующее в норме равновесие между ВГД и ЛД, при глаукоме нарушается в сторону превышения уровня ВГД над ЛД. Причём, это происходит при всех формах глаукомы, в том числе и при нормотензивной глаукоме, хотя во времена К.И. Ноишевского такого термина ещё не было. Позднее было доказано [5,6,7,8], что превышение ВГД над ЛД вызывает прогиб решётчатой мембраны назад, а это ведёт к сдавливанию волокон зрительного нерва проходящих через решётчатую мембрану, их гибели и развитию атрофии зрительного нерва. Но здесь следует обратить внимание на то обстоятельство, что равновесие между ВГД и ЛД может нарушаться также и в сторону превышения ЛД над ВГД (застойный диск зрительного нерва, гипотонияглаза). В этом случае прогиб решётчатой мембраны происходитвперёд, а это вызывает, точно также как и при прогибе решётчатой мембраны назад, деформацию решётчатой мембраны и гибель зрительного нерва. То есть, направление прогиба решётчатой мембраны (назад или вперёд) не имеет существенного значения в механизме повреждения зрительного нерва. Пример  — глаукома и застойный диск зрительного нерва. В обоих случаях развивается атрофия зрительного нерва (снебольшими различиями), хотя направление прогиба решётчатой мембраны в этих случаях противоположно.

    Как ВГД, так и ЛД может быть нормальным, повышенным или сниженным. Теоретически, по количеству вариантов соотношениямеждуВГДиЛД, дисбалансможетиметь 10 клинических форм [1], но в настоящее время не требует доказательств существование только 4 форм: гипертензивная глаукома (повышенное ВГД / нормальное ЛД), нормотензивная глаукома (нормальноеВГД / сниженноеЛД), застойный диск зрительного нерва (нормальное ВГД / повышенное ЛД) и гипотония глаза (сниженноеВГД / нормальноеЛД). Существуют ли остальные формы дисбаланса покажет будущее , когда исследование ЛД станет обычным методом. Приборыдлянеинвазивногоизмерения ЛД уже существуют [3,9], но требуют доработки.

    Таким образом, дисбаланс между ВГД и ЛД можно рассматривать как отдельное заболевание, имеющее несколько форм. Глаукомав этом заболевании представлена в виде двух форм: глаукома гипертензивная и глаукома нормотензивная (термин "гипертензивнаяглаукома" включает в себя все формы глаукомы с повышенным ВГД). Название заболевания "дисбаланс между ВГД и ЛД" условное. В современной Международной Классификации Болезней (МКБ — 10) такое заболевание отсутствует, приводятся лишь формы этого заболевания, хотя имеются все основания для выделения "дисбаланса между ВГД и ЛД" в отдельную нозологическую единицу.

    При всех формах дисбаланса между ВГД и ЛД , в том числе и при глаукоме, диагностика должна быть основана на выявлении дисбаланса, апатогенетическое лечение  — на устранение дисбаланса. Очевидно, что диагностика дисбаланса возможна только при измерении ВГД и ЛД в комплексе. При комплексном измерении ВГД и ЛД диагностика дисбаланса будет с указанием формы заболевания. Например, если дело касается диагностики глаукомы, то при комплексном измерении ВГД и ЛД можно будет не только выявить глаукому, но и определить какая имеется форма глаукомы  — гипертензивная или нормотензивная. Крометого, комплексное измерение ВГД и ЛД позволяет оценить степень дисбаланса. Это важная информация, так как, чем больше выражен дисбаланс между ВГД и ЛД, тем тяжелее будет протекать заболевание. При глаукоме состояние ЛД необходимо также знать для определения уровня толерантного давления [2]. Толерантное давление это тот уровень ВГД, при котором достигается равновесие между ВГД и ЛД. В этом случае, решётчатая мембрана может вернуться в своё исходное положение и сдавливание волокон зрительного нерва прекратится. Здесь следует подчеркнуть, что равновесие между ВГД и ЛД не предполагает равенство между ВГД и ЛД. В норме уровень ВГД и уровень ЛД различаются. Так уровень ВГД (Ро)в норме колеблется от 10 до 21 мм рт. ст., а уровень ЛД  — от 5 до 15 мм рт. ст. Но это общие цифры, а интерес представляют данные о соотношении ВГД и ЛД в норме и при патологии. И этот вопрос ещё предстоит исследовать. Измерение ЛД может представлять интерес и в другом аспекте. Как известно, суточная тонометрия ВГД играет особую роль в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы.Возможно, что и суточная тонометрия ЛД имеет аналогичное значение для ранней диагностики нормотензивной глаукомы. Конечно, для диагностики глаукомы следует проводить и другие исследования (гониоскопию, тонографию, периметрию и пр.), но это вспомогательные методы, нужные для уточнения диагноза.

    Чем прочнее решётчатая мембрана, тем большее сопротивление она может оказать повышенному ВГД или ЛД и тем меньше будет прогиб мембраны и меньше повреждение зрительного нерва. Так называемая "офтальмогипертензия" это, насамомделе, глаукома с прочной решётчатой мембраной. Следовательно, для прогноза течения глаукомы имеет значение информация о прочности решётчатой мембраны. Существуют разные методы определения прочности мембраны, но, пожалуй, самым простым методом является ультразвуковая эхобиометрия глаза. Увеличение размеров глаза свидетельствует о слабости склеры и, соответственно, о слабости наиболее уязвимого её участка  — решётчатой мембраны. Обычно увеличение размеров глаза, обусловленное слабостью склеры, происходит при осевой миопии. Здесь, видимо, следует подчеркнуть, что осевая миопия не является причиной глаукомы, а является фактором осложняющим течение глаукомы.

    Как уже упоминалось выше, патогенетическое лечение дисбаланса между ВГД и ЛД, в том числе и глаукомы , должно быть основано на устранении дисбаланса. Собственно говоря, такое лечение и проводится офтальмологами. Дисбаланс при гипертензивной глаукоме устраняется за счёт снижения ВГД консервативными или оперативными способами. В случае нормотензивной глаукомы приходиться снижать нормальное ВГД. При нормотензивной глаукоме более физиологичным было бы повышение ЛД до нормального уровня, но офтальмологи в настоящее время не располагают такими методами. Видеале, снижениеВГДприглаукомедолжнопроисходитьдоуровня толерантного давления, то есть, ВГД нужно привести в равновесие с ЛД. Бездостиженияравновесия между ВГД и ЛД нельзя рассчитывать на эффективность лечения глаукомы.


Страница источника: 101
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru