Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Нарушение баланса между внутриглазным давлением и ликворным давлением важное звено патогенеза глаукомы


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

    О роли нарушения равновесия между внутриглазным давлением (ВГД) и ликворным давлением (ЛД) в патогенезе глаукомы высказал свою гипотезу в 1908 г. и привёл экспериментальное подтверждение в 1910 г. К.И. Ноишевский [4]. За прошедшее время идея К.И. Ноишевского о патогенезе глаукомы не претерпела изменений, тем не менее, на эту идею можно взглянуть несколько шире, что и предлагается сделать в данной заметке.

    Ключевые слова: глаукома, патогенез, диагностика, лечение.

    По мнению К.И. Ноишевского, существующее в норме равновесие между ВГД и ЛД, при глаукоме нарушается в сторону превышения уровня ВГД над ЛД. Причём, это происходит при всех формах глаукомы, в том числе и при нормотензивной глаукоме, хотя во времена К.И. Ноишевского такого термина ещё не было. Позднее было доказано [5,6,7,8], что превышение ВГД над ЛД вызывает прогиб решётчатой мембраны назад, а это ведёт к сдавливанию волокон зрительного нерва проходящих через решётчатую мембрану, их гибели и развитию атрофии зрительного нерва. Но здесь следует обратить внимание на то обстоятельство, что равновесие между ВГД и ЛД может нарушаться также и в сторону превышения ЛД над ВГД (застойный диск зрительного нерва, гипотонияглаза). В этом случае прогиб решётчатой мембраны происходитвперёд, а это вызывает, точно также как и при прогибе решётчатой мембраны назад, деформацию решётчатой мембраны и гибель зрительного нерва. То есть, направление прогиба решётчатой мембраны (назад или вперёд) не имеет существенного значения в механизме повреждения зрительного нерва. Пример  — глаукома и застойный диск зрительного нерва. В обоих случаях развивается атрофия зрительного нерва (снебольшими различиями), хотя направление прогиба решётчатой мембраны в этих случаях противоположно.

    Как ВГД, так и ЛД может быть нормальным, повышенным или сниженным. Теоретически, по количеству вариантов соотношениямеждуВГДиЛД, дисбалансможетиметь 10 клинических форм [1], но в настоящее время не требует доказательств существование только 4 форм: гипертензивная глаукома (повышенное ВГД / нормальное ЛД), нормотензивная глаукома (нормальноеВГД / сниженноеЛД), застойный диск зрительного нерва (нормальное ВГД / повышенное ЛД) и гипотония глаза (сниженноеВГД / нормальноеЛД). Существуют ли остальные формы дисбаланса покажет будущее , когда исследование ЛД станет обычным методом. Приборыдлянеинвазивногоизмерения ЛД уже существуют [3,9], но требуют доработки.

    Таким образом, дисбаланс между ВГД и ЛД можно рассматривать как отдельное заболевание, имеющее несколько форм. Глаукомав этом заболевании представлена в виде двух форм: глаукома гипертензивная и глаукома нормотензивная (термин "гипертензивнаяглаукома" включает в себя все формы глаукомы с повышенным ВГД). Название заболевания "дисбаланс между ВГД и ЛД" условное. В современной Международной Классификации Болезней (МКБ — 10) такое заболевание отсутствует, приводятся лишь формы этого заболевания, хотя имеются все основания для выделения "дисбаланса между ВГД и ЛД" в отдельную нозологическую единицу.

    При всех формах дисбаланса между ВГД и ЛД , в том числе и при глаукоме, диагностика должна быть основана на выявлении дисбаланса, апатогенетическое лечение  — на устранение дисбаланса. Очевидно, что диагностика дисбаланса возможна только при измерении ВГД и ЛД в комплексе. При комплексном измерении ВГД и ЛД диагностика дисбаланса будет с указанием формы заболевания. Например, если дело касается диагностики глаукомы, то при комплексном измерении ВГД и ЛД можно будет не только выявить глаукому, но и определить какая имеется форма глаукомы  — гипертензивная или нормотензивная. Крометого, комплексное измерение ВГД и ЛД позволяет оценить степень дисбаланса. Это важная информация, так как, чем больше выражен дисбаланс между ВГД и ЛД, тем тяжелее будет протекать заболевание. При глаукоме состояние ЛД необходимо также знать для определения уровня толерантного давления [2]. Толерантное давление это тот уровень ВГД, при котором достигается равновесие между ВГД и ЛД. В этом случае, решётчатая мембрана может вернуться в своё исходное положение и сдавливание волокон зрительного нерва прекратится. Здесь следует подчеркнуть, что равновесие между ВГД и ЛД не предполагает равенство между ВГД и ЛД. В норме уровень ВГД и уровень ЛД различаются. Так уровень ВГД (Ро)в норме колеблется от 10 до 21 мм рт. ст., а уровень ЛД  — от 5 до 15 мм рт. ст. Но это общие цифры, а интерес представляют данные о соотношении ВГД и ЛД в норме и при патологии. И этот вопрос ещё предстоит исследовать. Измерение ЛД может представлять интерес и в другом аспекте. Как известно, суточная тонометрия ВГД играет особую роль в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы.Возможно, что и суточная тонометрия ЛД имеет аналогичное значение для ранней диагностики нормотензивной глаукомы. Конечно, для диагностики глаукомы следует проводить и другие исследования (гониоскопию, тонографию, периметрию и пр.), но это вспомогательные методы, нужные для уточнения диагноза.

    Чем прочнее решётчатая мембрана, тем большее сопротивление она может оказать повышенному ВГД или ЛД и тем меньше будет прогиб мембраны и меньше повреждение зрительного нерва. Так называемая "офтальмогипертензия" это, насамомделе, глаукома с прочной решётчатой мембраной. Следовательно, для прогноза течения глаукомы имеет значение информация о прочности решётчатой мембраны. Существуют разные методы определения прочности мембраны, но, пожалуй, самым простым методом является ультразвуковая эхобиометрия глаза. Увеличение размеров глаза свидетельствует о слабости склеры и, соответственно, о слабости наиболее уязвимого её участка  — решётчатой мембраны. Обычно увеличение размеров глаза, обусловленное слабостью склеры, происходит при осевой миопии. Здесь, видимо, следует подчеркнуть, что осевая миопия не является причиной глаукомы, а является фактором осложняющим течение глаукомы.

    Как уже упоминалось выше, патогенетическое лечение дисбаланса между ВГД и ЛД, в том числе и глаукомы , должно быть основано на устранении дисбаланса. Собственно говоря, такое лечение и проводится офтальмологами. Дисбаланс при гипертензивной глаукоме устраняется за счёт снижения ВГД консервативными или оперативными способами. В случае нормотензивной глаукомы приходиться снижать нормальное ВГД. При нормотензивной глаукоме более физиологичным было бы повышение ЛД до нормального уровня, но офтальмологи в настоящее время не располагают такими методами. Видеале, снижениеВГДприглаукомедолжнопроисходитьдоуровня толерантного давления, то есть, ВГД нужно привести в равновесие с ЛД. Бездостиженияравновесия между ВГД и ЛД нельзя рассчитывать на эффективность лечения глаукомы.


Страница источника: 101

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru