Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Пятилетний опыт имплантации дренажа «Ahmed»


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    Актуальность. Перспективным направлением в хирургии рефрактерной глаукомы (РГ) является применение дренажей, которые создают новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство [4 — 7]. Имеющиеся литературные данные противоречиво отражают осложнения и отдаленные результаты дренажных операций при глаукоме. Дискутабельными являются вопросы технических подходов к дренажной хирургии, осложнений и качества фильтрационных подушек на протяжении длительного периода наблюдений [2]. В Уфимском НИИ глазных болезней – одном из первых лечебно — профилактических учреждений России внедрена клапанная система Ahmed при упорных формах глаукомы [1].

    Цель исследования  — проанализировать эффективность имплантации клапана Ahmed при рефрактерных глаукомах различного генеза.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 208 пациентов (216 глаз) с рефрактерной некомпенсированной глаукомой. Показанием к применению дренажа Ahmed было отсутствие успеха после антиглаукомных операций (АГО). Возраст пациентов – от 22 до 78 лет (в среднем 54 года), мужчин – 109, женщин – 99. Все больные были с высоким риском интра — и послеоперационных осложнений. В 28 глазах имплантация проводилась на единственно зрячем глазу. В 160 глазах была первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) далекозашедшей стадии. Зарегистрированы посттромботическая глаукома с рубеозом радужки и угла передней камеры — в 13 глазах, вторичная глаукома на фоне хронического иридоциклита – в 11, после травмы – в 16, артифакия – в 16 случаях. Сопутствующие заболевания: субкомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз – у 184 пациентов.

    К моменту операции пациенты находились на постоянном режиме местных инстилляций одного–двух гипотензивных препаратов. Исходное ВГД составляло 37 — 60 мм рт. ст. В 24 глазах ВГД из —за высоких цифр определялось пальпаторно и зафиксировано на +++. Острота зрения составляла 0,0–0,5. Глаукоматозная атрофия диска зрительного нерва разной степени, по данным HRT, отмечена во всех глазах. В 11 глазах ранее проведена витрэктомия по поводу гемофтальма и выраженной пролиферативной ангиоретинопатии.

    У 18 больных (18 глаз) с сахарным диабетом при выраженном рубеозе радужки и угла передней камеры перед имплантацией дренажа в переднюю камеру или интравитреально вводили антиангиогенный препарат – Луцентис (ранимизумаб) 0,05 мг (1 — 3 раза с интервалом в 1 месяц).

    Техника имплантации дренажа была традиционной. На 28 глазах одновременно проводилась факоэмульсификация катаракты. В первые двое суток после операции пациентам назначали противовоспалительные и стероидные препараты.

    Больных обследовали общепринятыми клинико—офтальмологическими и дополнительными методами – ОСТ и HRT переднего и заднего отделов глаза для выбора зоны и оценки расположения дренажа и ФП, а также состояния диска зрительного нерва до и после операции.

    Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались у всех пациентов в течение первого месяца, в 42 глазах (19%) от общего числа оперированных – в различные сроки до 4,5 — 5 лет после операции.

    Результаты и обсуждение. Имплантация клапана Ahmed занимала в среднем 25–30 минут, прошла во всех случаев без осложнений. Появление гифемы в 28 глазах (12,9 %) было связано с перепадом ВГД при вхождении в переднюю камеру и кровотечением из новообразованных сосудов. Гифема рассосалась самостоятельно в течение 3 — 5 дней. Предварительное интраокулярное введение препарата Луцентиса исключило геморрагии вследствие облитерации новообразованных сосудов радужки и в углу передней камеры с рубеозом ирис–диафрагмы.

    В первые 10 дней после операции в 19 случаях (9%) отмечали гипотонию и избыточную фильтрацию водянистой влаги, что потребовало стягивания просвета дренажной трубки швами. Отслойка сосудистой оболочки выявлена в 17 глазах (7,8%), в 10 глазах (4,6%) некупируемая медикаментозными средствами отслойка потребовала оперативного вмешательства.

    В сроки наблюдения до 1 месяца ВГД нормализовалось самостоятельно в 178 глазах (82,4%), в 38 глазах (17,6%) – на фоне местной гипотензивной терапии. Острота зрения вернулась к дооперационной во всех глазах. Границы периферических полей зрения расширились в среднем на 10–15° в 124 случаях (57,4%). Учитывая тяжесть и индивидуальность каждого случая глаукомы, получены удовлетворительные результаты операции.

    Через 1–1,5 года обследовано 95 пациентов (97 глаз). Стойкий гипотензивный эффект был отмечен в 91 (93,8%) глазу, в т.ч. в 69 глазах (75,8%) – самостоятельно, в 22 глазах (24,2%)  — при постоянных инстилляциях гипотензивных препаратов. В результате истончения и рубцовых изменений конъюнктивы в одном случае (1,1%) произошло обнажение дренажа, потребовавшее его удаления, в другом проведена его репозиция. Окклюзия просвета силиконовой трубки в четырех глазах (4,4%) устранена промыванием через парацентез, в том числе в двух (2,2%) – во время ФЭК, которая проведена через 4–8 месяцев после установки дренажа.

    В сроки наблюдения до 2–2,5 года обследовано 53 больных (53 глаза). В 48 случаях (91%) сформировалась ФП разной степени выраженности. Застойное полнокровие и рыхлость конъюнктивы способствовали формированию плохо функционирующих толстостенных ФП в 19 глазах (36,0%). ВГД зарегистрировано в пределах нормального в 26 глазах (49%) без применения гипотензивных препаратов, в 24 (45,3%) – с их применением. В 3 глазах (5,7%) с неоваскулярной глаукомой ВГД оставалось стабильно высоким на трех видах гипотензивных капель, однако у больных исчезли болевой синдром и дискомфорт. Острота зрения оставалась в пределах правильной светопроекции – 0,01.

    В сроки наблюдения 4,5–5 лет обследованы 38 пациентов (42 глаза) с имплантированным ранее клапаном Ahmed. Долговременный стабильный гипотензивный эффект был получен в 20 глазах (47,6%), на фоне 1–2 гипотензивных препаратов — в 12 глазах (28,6%). В 10 глазах (23,8%) по разным причинам дренаж был удален, повторная его трансплантация в трех случаях способствовала нормализации ВГД. Больные не предъявляли жалоб на боли и дискомфорт. Ни в одном случае не было удаления глаз. Острота зрения сохранялась в пределах дооперационной в 31 глазах (74%), у остальных отмечено снижение или отсутствие зрения за счет глаукомной атрофии зрительного нерва или диабетической ретинопатии.

    Фильтрационная подушка была разнокалиберной, в большинстве случаев разлитой и с кистозными изменениями. Конъюнктива над зоной фильтрации истончена, растянута и чаще выступала в виде купола, что говорило об отсутствии обтурации дренажа. При конфокальной микроскопии области ФП просматривались внутриэпителиальные кисты различного размера, рубцовые изменения и соединительно—тканные тяжи. В ряде случаев при хорошо выраженной ФП наблюдалось отсутствие признаков ее функциональной активности с повышением ВГД, и наоборот.

    В 3 случаях при вогнутой плоской подушке была затруднена фильтрация, что сопровождалось повышением ВГД.

    Рубцеванию ФП способствовали иссечение теноновой капсулы вблизи лимба или плохая герметезация склерального лоскута [3]. Из — за закупорки дренажной трубки и ее смещения в 3 глазах возникла гипертензия. В 5 глазах проводилась ревизия ФП, частичное иссечение фиброзных тяжей с элементами пластики свободным лоскутом конъюнктивы, в 2 глазах – с натяжением и ушиванием конъюнктивы. В ходе вмешательств после иссечения кист восстанавливалась плоская ФП, нормализовалось ВГД.

    Методом ОСТ оценивали толщину ФП, состояние которой не всегда соответствовало уровню ВГД. В 8 глазах с «толстой» фиброзной капсулой наблюдалась компенсация ВГД и в 2 глазах – декомпенсация при «тонкой». В 10 случаях выявили обтурацию трубочки и ее смещение, изменение расположения и ослабление фиксации дренажа, наличие подконъюнктивальных кист в области ФП потребовало соответствующей коррекции.

    Таким образом, имплантация дренажной системы Ahmed позволила добиться гипотензивного эффекта у большинства больных с рефрактерной глаукомой, во многих случаях — избавить больных от постоянных инстилляций гипотензивных препаратов.

    Заключение. Клапанная система Ahmed создает долговременный стабильный гипотензивный эффект при рефрактерных формах глаукомы за счет искусственно созданного оттока водянистой влаги из передней камеры глаза в субконъюнктивальное пространство. Положительный эффект отмечен в сроки наблюдения до 1–1,5 лет в 93,8% случаев (в т.ч. в 24,2% – на фоне дополнительной гипотензивной терапии), через 4,5–5 лет – в 76,1% (в т.ч. с дополнением гипотензивной терапии – в 28,5%). Дренажная хирургия глаза приостанавливает прогрессирование глаукомного процесса, устраняет дискомфорт и болевые ощущения пациентов, позволяет сберечь зрение, во многих случаях сохранить глаз как орган.


Страница источника: 91

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru