Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Динамика корреляционных связей морфологических, биомеханических и функциональных показателей глаукомных глаз в ходе медикаментозного и хирургического лечения


1Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ
2Глазной центр «Восток-Прозрение»

     Актуальность: Открытоугольная глаукома является важной медико — социальной проблемой в офтальмологии из — за большой распространенности заболевания и большого процента инвалидности по зрению. В настоящее время глаукома обозначается, как наиболее распространенная нейрооптикопатия [1]. Оценка диагностических параметров на этапе выявления глаукомы, а также в процессе мониторинга заболевания на фоне проводимого медикаментозного или хирургического лечения является важным моментом в достижении стабилизации глаукомы.

    Для решения вопроса, какие же наиболее значимые биомеханические и морфологические показатели играют ту или иную роль в прогрессировании заболевания, важно выявить корреляции этих показателей и функциональных изменений в динамике на протяжение нескольких лет наблюдений за пациентом.

    В последних работах в изучении патогенеза глаукомы все больше уделяется внимания механизмам апоптоза, биомеханической деформации решетчатой пластинки или гемодинамическим расстройствам [2,3]. Авторы подчеркивают, что, возможно, мы не выявляем поражение некоторых структур глаза, но очевидно, что к глаукомному процессу имеют отношение три структуры – склера, хориоидея и сетчатка, причем склера может претендовать на первичное звено патогенеза глаукомы. Признаки потери эластичности склеры при глаукоме прямо говорят о вовлечении ее в патологический процесс [4].

    Состав соединительной ткани склеры, в частности вокруг головки зрительного нерва может играть ключевую роль в патофизиологии глаукомы, а попытка модифицировать биомеханические факторы может предотвратить болезнь или замедлить ее прогрессирование [5, 6]. Авторы подчеркивают, что факторами, предрасполагающими к развитию глаукомы является большая длина глазного яблока, анизотропия склерального строения, менее жесткая в меридиональном направлении, генерализованное истончение склеры, причем вся склера может быть толще и жестче, чем в перипапиллярной зоне [7, 8].

    В своих предыдущих работах мы описывали, что при повышении ВГД в области ДЗН нарастают растягивающие напряжения [9]. Предложенная нами математическая модель склеры и области ДЗН продемонстрировала, что наиболее значимым фактором в развитии экскавации является модуль упругости склеры, который характеризует способность оболочек глаза противостоять растягивающим напряжениям [10]. Предложенная математическая модель позволила обосновать принцип изменения биомеханических свойств склеры вокруг ДЗН (периневральная склеропластика), которая позволила значительно снизить механический стресс склеры вокруг решетчатой мембраны и в ряде случаев уменьшить объем экскавации ДЗН. Однако, даже такое радикальное воздействие, хотя и в большинстве случаев приостанавливало процесс деградации зрительных функций, но не всегда приводило к полной остановке прогрессирования глаукомной нейропатии.

    Цель

    Целью работы явилось определение взаимосвязи между функциональными, морфологическими и биомеханическими параметрами глаза по мере течения глаукоматозного процесса и на фоне его длительного лечения.

    Материалы и методы

    Клинический материал – ретроспективное исследование 86 больных открытоугольной глаукомой I — III стадии (152 глаза), которым проводилось консервативное лечение в виде закапывания комбинированных препаратов или различных комбинаций – аналогов простагландинов, бета — блокаторов, ингибиторов карбоангидразы и бримонидина. Возраст пациентов составлял от 56 до 80 лет. В выбранной группе насчитывалось 47 женщин и 39 мужчин. Сорока пяти больным из них (55 глаз) со II — III стадией открытоугольной глаукомой была проведена непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией дренажа ДКА «Ксенопласт» в комбинации с периневральной склеропластикой материалом «Ксенопласт» [9]. Материал на основе костного коллагена Ксенопласт используется в качестве дренажа коллагенового антиглаукоматозного ДКА Ксенопласт (Сертификат соответствия № POCC RU.ИМ02.В15777 от 04.08.08г.) и в качестве биологического материала Ксенопласт для периневральной склеропластики (Сертификат соответствия № POCC RU.ИМ05.В03301 от 27.01.09г.).

    Показанием к операции являлась недостаточная эффективность консервативного лечения, выражавшаяся в появлении новых скотом и отрицательной динамики экскавации ДЗН по данным ОКТ.

    Все пациенты наблюдались в течение 3 — 4 лет каждые 6 месяцев.

    Проводили следующие виды клинического исследования: определение остроты зрения, компьютерную статическую периметрию, тонометрию по Гольдману (Ро) и анализ биомеханических параметров глаза (с использованием анализатора ORA, Reichert, США определяли Po и корнеальный гистерезис – КГ), пахиметрию (центральная толщина роговицы (ЦТР) была получена по данным корнеального топографа Orbscan, Baush end Lomb, США ). Кроме того, проводили оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва (с использованием Томографа Stratus, Karl Zeiss, ФРГ определяли объем экскавации ДЗН, соотношение площади экскавации к площади диска (Э/Д) и толшину перипапиллярного пучка нервных волокон).

    При формировании исследуемой группы критерием исключения пациентов из проводимого исследования являлось нерегулярность посещений и отказ от выполнения назначенного консервативного или хирургического лечения.

    Обработка данных. Наличие в исследуемой группе пациентов с различными стадиями глаукомы и интенсивностью лечения позволило в процессе одномоментного ретроспективного исследования изучить динамику корреляционых показателей в процессе лечения. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного пакета программ статистического анализа «SPSS 17.0.» Данные обрабатывались методами вариационной статистики, включающими вычисление средних значений, ошибок средних, коэффициента корреляции Пирсона. Критический уровень статистической значимости составлял для данной выборки 0,05.

    Результаты

     В таблице 1. представлены основные показатели в начале и в конце исследования. Ро по Гольдману в начале исследования определялось в диапазоне от 9 до 35,5 мм рт.ст. в среднем 19,2±11,0 мм рт.ст. (M±m), в конце срока наблюдения Ро регистрировали в пределах от 7,0 до 22,0 мм рт.ст. и оно составило в среднем 17,4±1,0 мм рт.ст.

    В этой же таблице отражены изменения других показателей, в том числе объема экскавации ДЗН, корнеального гистерезиса, соотношения Э/Д, которые не претерпели за весь срок наблюдения статистически значимых изменений. Однако можно говорить о тенденции к уменьшению уровня ВГД и снижению процента утраты зрительных функций по данным статической периметрии. Кроме того, приведенные цифры свидетельствуют о стабилизации в ходе лечения глаукомного процесса по данным ОКТ, а конкретно по стабилизации объема экскавации и соотношения Э/Д.

    Корреляция взаимосвязи КГ, ЦТР, длины глаза с динамикой Э/Д и зрительных функций у пациентов в начале наблюдения представлена таблице 2. В этой таблице заполнены все ячейки с показателями отражающие сильные положительные и отрицательные связи (p < 0,01) и связи средней силы(p < 0,05). Пустые ячейки указывают на отсутствие парной корреляции (p>0,05).

    Отмечается прямая зависимость толщины оболочек и корнеального гистерезиса. Чем тоньше у пациентов была оболочка глаза (по данным ЦТР), тем меньшее значение корнеального гистерезиса мы получили. В свою очередь величина КГ имела отрицательную связь с количеством абсолютных скотом. При более низком КГ наблюдалось больше абсолютных скотом. Количество последних имело значимую отрицательную связь с толщиной перипапиллярного пучка нервных волокон во всех меридианах. Т.е. чем больше наблюдалось абсолютных скотом, тем тоньше был перипапиллярный слой нервных волокон.

    Длина глаза, толщина оболочек напрямую связаны с величиной и объемом экскавации ДЗН, толщиной перипапиллярного пучка нервных волокон, количеством абсолютных скотом. При развитии глаукомы в области ДЗН нарастают силы напряжения растягивающие, уплощающие диск, что снижает его резистентность к давлению жидкости ядра глаза, что в последующем, приводит к развитию глубоких экскаваций. На оболочки глаза действуют силы напряжения, которые описываются уравнением Лапласа:

    P=PoxL/ d, где

    Ро – истинное ВГД,

    L — длина глаза глаза;

    d — толщина оболочки глаза.

    Уравнение показывает, что при неблагоприятных анатомических параметрах для уменьшения механического стресса снижения ВГД может быть недостаточно. Это может во многом объяснять ухудшение функциональных и морфологических показателей даже при низких значениях ВГД.

    Проведенный анализ корреляционных взаимосвязей полностью вписывается в представленную зависимость. Отмечается корреляция функциональных (скотомы) и морфологических показателей состояния нейрональных структур глаза (уменьшение толщины периневрального слоя нервных волокон) с толщиной роговицы и длиной передне — задней оси глаза.

    Анализ тех же взаимосвязей после лечения показал, что связь с длиной глаза и толщиной оболочек пропадала. Патологические факторы, действовавшие в начале наблюдения, прекратили влиять на состояние ДЗН, он стал более устойчив к колебаниям ВГД (21 пара показателей потеряли корреляционные связи) (таблица 3). В таблицах 3 и 4 увеличивается количество незаполненных ячеек, что обозначает прекращение существовавших до лечения корреляционных связей между показателями.

    Анализ корреляционной зависимости всех изучаемых показателей через 3 — 4 года наблюдений за пациентами, которые аккуратно посещали клинику после хирургического лечения или находились на консервативном лечении, которое позволяло достичь целевого давления, вновь показал проявление корреляционных связей величины ВГД с объемом экскавации ДЗН и количеством абсолютных скотом (таблица 4). Вместе с тем уже 29 пар показателей не имели никакой зависимости друг от друга.

    После операции стабилизировались такие показатели, как толщина перипапиллярного пучка нервных волокон. Патологическая зависимость между КГ, толщиной оболочек, длиной глаза была прервана. Однако необходимо отметить, что практически все пациенты с далекозашедшей стадией глаукомы даже после хирургического лечения нуждались в дополнительном консервативном сопровождении (гипотензивной терапии, нейропротекции).

    Сравнение корреляционных зависимостей полученных на разных этапах лечения первичной открытоугольной глаукомы, проводимого с различной интенсивностью позволяет предположить, что первичным фактором поражения нейрональных структур глаза является не столько уровень ВГД, сколько фактор механического стресса. Механический стресс оболочек при глаукоме чаще вызывается повышением ВГД, которое приводит к постепенному формированию абсолютных скотом (положительная связь между уровнем ВГД и количеством абсолютных скотом в начале исследования). Вторая причина избыточного механического стресса  — неблагоприятное анатомическое строение глаза в виде тонких оболочек и большой передне — задней оси (положительная связь между количеством относительных скотом и длиной глаза, отрицательная связь количества абсолютных скотом и ЦТР и КГ). Особо следует отметить значение КГ, т.к. этот показатель является продуктом, зависящим от двух параметров  — толщины оболочек и их натяжения. Т.е. КГ наиболее прямо отражает стрессовое состояние оболочек глаза при глаукоме и пока не может быть заменен для этого никаким другим тестом. В таблице 1 отражена связь КГ и с ВГД и с параметрами ЦТР. На начальных этапах лечения отмечается в первую очередь прерывание корреляционной связи КГ с ВГД, а в отдаленных сроках и с ЦТР. Мы считаем это проявлением снижения уровня механического стресса ниже патологического. Конечно, регистрация КГ происходит на поверхности центральной части роговицы и поэтому может отражать общий уровень стресса всей фиброзной капсулы только приближенно, косвенно. Но то, что КГ выпал в процессе успешного лечения как фактор патологического влияния в исследованной группе пациентов говорит о важности этого показателя и о необходимости локального измерения или вычисления механических напряжений в других сегментах фиброзной оболочки. Особенно это важно для области прилегающей к ДЗН. Более того, факт прекращения влияния уровня КГ на прогрессирование глаукомы без изменения его абсолютных значений (таблица 1) может быть отнесен к аргументам в пользу того, что механический стресс замкнутой оболочки глаза может перераспределяться при врачебном вмешательстве в анатомию глаза, например при периневральной склеропластике.

    Выводы

    1. Прогрессирование глаукоматозного процесса зависит от длины глаза, толщины оболочек, однако на фоне лечения эта связь ослабевает.

    2. У пациентов далекозашедшей глаукомой с тонкой роговицей и большей длиной глаза рекомендуется проводить антиглаукоматозную операцию с периневральной склеропластикой (материалом, который быстро взаимодействует со склерой без явлений инкапсуляции) для снижения эффекта напряжения склеры вокруг решетчатой мембраны.

    3. Вне зависимости от успешности хирургического лечения в последующем необходимо консервативное сопровождение заболевания гипотензивными препаратами с нейропротекторным эффектом.

    4. Комбинированное хирургическое лечение глаукомы (антиглаукоматозная операция с периневральной склеропластикой) приводит к стабилизации морфо — функциональных показателей глаза в сроки до 3 — 4 — х лет после операции и повышает устойчивость ДЗН к колебаниям ВГД.


Страница источника: 78

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru