Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Неуспешные трабекулэктомии на двух глазах у пациента с первичной открытоугольной глаукомой. поздно диагностированная гипотоническая макулопатия одного глаза и послеоперационная гипертензия на другом глазу


1Медицинский университет
2Александровская больница медицинского университета

    Введение

    Глазная гипотензия может произойти в результате травмы, воспаления или после операции, особенно после антиглаукоматозной фильтрирующей хирургии. Существуют различные определения этого состояния. Pederson определяет двух основных типов гипотонии  — "статистическая" и "клиническая" [31]. "Статистическая" гипотония определяется внутриглазном давлением менее 6.5 mmHg., что является больше чем 3 стандартными отклонениями под середней величиной. „Клиническая” гипотензия связана с очень низкой величиной ВГД, и это приводит к развитию структурных и функциональных изменений. По Shubert для каждого глаза, существует критическое ниво ВГД, при котором могут произойти даже необратимые изменения в глазных структур и потеря зрения [33].

    Основные причины гипотонии можно разделить на две группы  — связанные и не связанные с фильтрационной подушкой. Чрезмерно низкое ВГД после фильтрирующей хирургии в основном связано с двумя основными причинами  — с гиперфильтрацией (в том числе и утечки водянистой влаги через фильтрационную подушку) и с гипосекрецией. Некоторые авторы сообщали о прямом токсическом воздействие на цилиарного аппарата, связанное с использованием Митомицина С [26]. Послеоперационная гипотония может быть результатом иридоциклита, отслойки хориоидеи ицилиарного тела, отслойки сетчатки, перфорации склеры и другие.

    Послеоперационную гипотонию можно определить как ранней (до 2 недели после операции) и поздной ( больше 2 недели от операции) [39].

    Развитие гипотензии после фильтрирующей хирургии широко варьирует. В различных обследованиях, оно в пределах между 1.8 и 20% [7, 14, 19, 33, 37].

    Глазная гипотония может вторично вызвать различные осложнения  — макулопатия, кератопатия, катаракты, хориоидальная эффузия, отёк папилу зрительного нерва, неправильный астигматизм, и т.д. [14].

    Термин гипотоническая макулопатия был введен впервые в 1972 от Gass [15], однако Dellaporta [11] ещё в 1955 году описал типичную картину изменений глазного дна в связи с гипотонией. Патологическая находка связана со снижением внутриглазного давления и это имеет результатом изменениями в глазном дне. Чаще всего встречаются хориоретинальные складки, отёк папилу зрительного нерва, опухшие и сильно извитые сосуды сетчатки [10, 32]. Хориоретинальные складки находятся в заднем полюсе, причем наиболее заметны в зоне макуле. [10, 32]. Они могут иметь форму звезды вокруг фовеи. Складки имеют косую, горизонтальную или вертикальную ориентацию. Они образуются в результате затонувшей склеры. Происходит и дисторсия фоторецепторов с относительном истончением слоя пигментного эпителия. Как более давно появились хориоретинальные складки, так больше они выглядут выпуклыми. Отёк папиллы не является результатом повышенного внутричерепного давления. Вполне вероятно, что он результатом нарушенного аксоплазматического оттёка, вызванного переднему смещению lamina cribrosa и сжатием волокна аксонов [25]. В подтверждение этой теории является тот факт, что отек папиллы редко находится у пациентов с выраженным повреждением зрительного нерва, потому что там меньше функционирующих аксонов, которые могут быть затронутыми.

    Клинически у пациентов можно наблюдать снижение центрального зрения и метаморфопсии, а могут оставаться и бессимптомными [24].

    Обсуждаются ряд факторов, способствующих развитию гипотензивной макулопатии: использование антифиброзных агентов [22, 27, 30], высокая концентрация и продолжительность интраоперационного лечения с антифиброзными агентами [14], молодая возраст [8, 14], близорукость [8, 14], отслабление швы склерального лоскута [34], первая фильтрирующая операция [37], высокое передоперационное ВГД [8], передоперационное использование ингибиторов карбоангидразы [8] и другие.

    Клинический случай

    Мужчина 52 лет, с первичной открытоугольной глаукомой, которому в течение одного месяца оперированные оба глаза в Париже  — (трабекулэктомии). Впервые мы встретились с пациентом 10 месяцев после второй интервенции. Oт пациента, мы узнали, что зрение левого глаза (лучшее по его мнению и оперированое первой), значительно снизилось сразу же после операции.

    Пациент был обследован оператору несколько раз после операций. Для левого глаза ему сказали что операция прошла успешно, а для правого глаза  — предложили лазерный сутуролизис, если увеличится внутриглазное давление. Позже при обследование офтальмологом в Болгарии, была назначена дополнительная гипотензивная терапия правого глаза из —за повышенного ВГД.

    Пациент не получил эпикризы после хирургических интервенций. Отсутствует документация и на контрольных обследований. Поэтому остаются неясными острота зрения и ВГД до и после двух операций. Прежде чем принять решение хирургической интервенции, не была сделана компьютерная периметрия.

    Первое наше обследование показало острота зрения правого глаза с коррекцией VOD = 1.0, а левого глаза  — VOS = 0.03 —0.04. Величины ВГД были: TOD = 17 mmHg (на фоне трёх гипотензивных медикаментов), TOS = 10 mmHg Центральная толщина роговицы была 570 μm ( — 1) на правом глазе и 581μm ( — 2) на левом глазе.

    Биомикроскопия установила оформление фильтрационной подушки на оба глаза и осуществленной базальной иридэктомии также на оба глаза.

    Офтальмоскопия показала: бледную папиллу зрительного нерва правого глаза с соотношением диаметров экскавации диска 0.6, парапапиллярную атрофию в темпоральной зоне и выдвинутые сосуды в назальной зоне. В заднем полюсе глазного дна левого глаза сетчатка была складывающаяся, а сосуды были неправильном ходом и детали не были ясными. Фовиоларный рефлекс макуле отсутствовал и она была отечной, над уровнем сетчатки.

    Гониоскопия оба глаза установила наличие открытытого угля передней камеры  — III ст. по Shaffer.

    Кроме обычного обследования зрения пациенту, мы проводили ещё оптическая когерентная томографии (RTVue —100, Optovue), Гейдельберг ретинальная томография (HRT II, Heidelberg Engineering GmbH), стандартная автоматизированная компьютерная периметрия (HFA II; Carl Zeiss, Meditec, Dublin, CA , USA) и ультразвуковая биомикроскопия.

    Патологические результаты обоих глаз нашли и в образно —диагностических способах исследований.

    На левом (гипотоническом) глазе, результаты показали:

    1. HRT результаты левого глаза:

     — Неправильная картина папиллы, и несмотря на существующего отека в заднем полюсе можно увидеть, наличие экскавацию.

     — Кровеносных сосудов неправильным ходом.

     — В 3 —D изображение ДЗН ясно видимые нарушения рельефа в области папилле.

    2. ОКТ результаты левого глаза.

     — Нарушение рельефа в зоне папиллой.

     — В горизонтальном и вертикальном сечение сетчатки в зоне макуле, трудно отдифференцировать её местоположение и структуру.

     — Выраженное нарушение нормального рельефа в области заднего полюса .

    На правом глазе (повышенным ВГД и оперированном 1 месяца после левого) результаты, показали:

    1. HRT результаты правого глаза:

     — Среднея величина папиллы с глубокой и большой площадей экскавацию, имеющую вертикальную ориентацию.

     — Истончение нейроретинального кольца на протяжении всей темпоральной половине диска зрительного нерва (ДЗН).

     — Выраженная темпорально парапапиллярная атрофия.

    2. ОКТ результаты правого глаза:

     — Истончение нейроретинального слоя в темпоральной зоне (RNFL), и сильная корреляция между ОКТ и HRT в отношение к находихшимся темпорально дефектам.

     — Сигнификатная потеря ретинальных ганглийных клеток предимно в верхней половине.

     — 3 —D конфигурация диска зрительного нерва, показывающая типичные глаукоматозные изменения.

     — Сетчатка в области макуле  —без патологических изменений.

    Результаты структурных исследований доказали наш диагноз  — гипотоническая макулопатия левого глаза. Ультразвуковая биомикроскопия не установила отслойка цилиарного тела левого глаза.

    Предложили пациенту если хочет, проконсультироваться и продолжать лечение с хирургом, выполнившим операции, или в другом случае мы можем взять на себя его дальнейшее лечение.

    Приблизительно через два месяца пациент вернулся после консультаций в Париже, а также и с другими офтальмологами. Сново провели тщательное офтальмологическое обследование и ОКТ.

    Не обнаружили изменение остроты зрения  — VOD = 1.0 с коррекцией, ВОС = 0.03 —0.04. Внутриглазное давление правого глаза было 25 mmHg (на фоне трёх гипотензивных медикаментов), что указывает на повышению ВГД с 7 mmHg по сравнению с нашем первом обследованием ( 2 месеца. назад). ВГД левого, гипотонического глаза, было 9 mmHg (на фоне приложения медикамента с кортикостероидом и антибиотиком). По сравнению с предыдущей проверки, ВГД снизилось с 1 mmHg. Остальные офтальмологические показатели обоих глаз были без изменений.

    ОКТ результаты исследования показали:

     — В течение двух месяцев наблюдается отрицательная прогрессия результатов ОКТ — углубление истончения RNFL правого глаза.

     — Не было никаких улучшений в патологической картине сетчатки в заднем полюсе, особенно в макулярной зоне левого глаза.

    Пациенту сново подробно объяснили что мы считаем правильным терапевтическим подходом в его случае. На правом глазе (с повышенным ВГД) предложили хирургическое лечение с целью понижение ВГД, в отличие от оператора, который предложил лазерный сутуролизис склерального лоскута. Обяснили ему, что левый глаз будет наиболее подходящим для выполнения хирургического пересмотра с целью лечения гипотензивной макулопатии (как и при первом обзоре два месяца назад), и в отличием от оператора, который дал ему только медикаментозные капли и объяснил, что операция хорошо выполнена, а последующие изменения — в результате его ,,особой природы‘‘. В связи с тем, что пациент живёт и работает за границу, он пообещал обдумать возможные варианты лечения и на следующей встрече с нами, споделить свое решение.

    Примерно через три месяца пациент сново пришёл в клинике. Не установили изменение остроты зрения. ВГД правого глаза было 19 mmHg (на фоне трёх гипотензивных медикаментов), а левого глаза  — 10 mmHg. Опять осуществили ОКТ, HRT и компьютерая периметрия.

    Ссылаясь на то, что на самом деле оба проведенных операций за рубежом, не увенчались успехом, пациент отказался от совершения любой новой хирургической интервенции. Несмотря на нащи огромные усилия, объяснить ему, что они являются необходимыми и полностью в его интересах, и что без них патологические поражения могут прогрессировать в будущем, он не изменил своего решения.

    Обсуждение

    Представленный клинический случай гипотонической макулопатии свидетельствует об огромном значение строгого мониторинга пациентов после антиглаукоматозной хирургии. Наше мнение, что в данном случае проблема пациенту  — ранная гипотензия, несвоевременно диагностирована оператором. К такому выводу пришли в результате жалобу пациента на снижение зрения левого глаза сразу после операции. По мнение пациента зрение поддерживалось низким за период до нашей первой встречи. За времени нашего наблюдения, нашли сохранение слабому зрению гипотонического глаза. Не диагностировали другие причины низкой остроты зрения, как катаракта, дегенерация макуле и т.д. Оператор не обратил внимание на эти важные жалобы при контролях и только измерял ВГД. Пациенту не предоставили медицинскую документацию, описывающую операцию и динамику в глазном статусе. Существенным пропуском является отсутствие показателями остротой зрения до и после операции.Значение имеют не только контрольные обследования. Они должны быть тщательными и точными, не ограниченными только измерению внутриглазного давления и обследованию переднего глазного сегмента. В нашем случае,оператор —офталмолог не осуществил никаких исследований, которыми установить причину послеоперационного снижения зрения в глазе с гипотензивной макулопатией. Во время контролях был переосмотрен только передний глазной сегмент, без расширения зрачка и детального просмотра заднего сегмента. По нашему мнению понижение остроты зрения после операции в сочетании с глазной гипотензией —это обстоятельства, требующих тщательного офталмологического обследования глаз. Нужно выполнить одного из специфических видов обследований  — флюоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии, Гейдельберг ретинальной томографии, B —ультразвук и ультразвуковой биомикроскопии. В противном случае, ряд серьезных послеоперационных осложнений могут быть обнаружены слишком поздно или вообще не диагностируются. В результате, они не лечатся, или лечиние начинается поздно,что может даже привести к необратимой потере зрения.Для оптимального результата после операции важно не только сделать её професионально. Опытные хирурги знают, что результаты одной операции могут быть поставлены под угрозу путем неадекватного послеоперационного наблюдения.Большое значение имеют как серьезное отношение пациенту к болезни, так и высокий профессионализм и ответственное поведение врача.

    Своевременное лечение гипотонии очень важно в лечении макулопатии. Предварительные меры также имеют решающее значение:

     — Снижение концентрации и время экспозиции антиметаболитов;

     — Приложение дополнительных швов или освобождающих швов склерального лоскута, которые в случаях необходимости могут быть освобождёнными с помощью лазера или хирургии, чтобы проконтролировать фильтрацию;

     — Многие хирурги в конце операции заполняют передней камеры с вискоэластиком

     — Агрессивное приложение противовоспалительных препаратов для предотвращения иридоциклита с последующей гипотензии;

     —Расположить швы конюнктивального лоскута на двух этажах и т.д.

    Многие консервативные и хирургические методы были разработаны чтобы преодолеть гиперфильтрацию и остановить утечку водянистой влаги через конъюнктивы фильтрационной подушки:

     — Компрессионная повязка , тампонада специальными линзами;

     — Медикаменты снижающие секрецию внутриглазной жидкости  — снижают секрецию и таким образом — утечку через дефекта конъюнктиву и это позволяет пролиферацию эпителия;

     — Фибринный клей [21];

     — Приложение трихлоруксусной кислотой на поверхности фильтрационной подушки [27, 36];

     — Диатермия [10, 36]

     — Аргон или Nd —YAG лазерное лечение в зоне фильтрационной подушки. Применяются для того, чтобы вызвать легкое воспаление и фиброзные процессы в зоне.[3, 6, 20];

     — Приложение аутокрови в или вокруг фильтрационной подушки [13, 18, 40]. Процедура включает в себя: 0.1  — 0.3 мл венозной крови из локтевой вены пациента вводить медленно субконъюнктивальной инъекцией в районе около подушки или непосредственно внутри её;

     — Возможна комбинация инъекции аутокрови и компрессионной повязки на фильтрационной подушки. В этих случаях наличие риска обширной субконъюнктивальной геморрагии через склерального лоскута и фистулы в передней камере [5]. Во время инъекции крови позади и вокруг фильтрационной подушки есть возможность её попадению в передней камере и она уменьшается когда сохранена эффективность процедуры [28].

     — Индукция субконъюнктивальной геморрагии можно наблюдать и когда с помощью Nd: YAG вызывается эрозия субконъюнктивального кровеносного сосуда. Для достижения лучших результатов, автор описал эту методику, вводит вискоэластиков в передней камере прежде чем лазерной процедурой [4]. В ходе её , существует риск разрыва фильтрационной подушки, а также и развития гематокорнеи в присутствии крови и вискоэластиков одновременно в передней камере глаза.

     — Если налична мелкой до отсутствующей передней камеры, с целью увеличения ВГД и преодоление aталамию, можно вводить вискоэластиков в переднюю камеру [2].

     — Хирургическая ревизия  — приложение компрессионных конъюнктивальных швов над фильтрационной подушкой [29], директное или трансконъюнктивальное расположение дополнительных швов склеральному лоскуту [23], освобождение конъюнктивы [9, 10, 38], пересадка собственной конъюнктивы, пересадка донорской склеры или оформление и присоединение дополнительного склерального лоскута на уже истонченом существующем лоскуте и т.д. [1, 16, 17]. В некоторых случаях, экстракция линзы может способствовать повышению ВГД [12, 35].

    Пока нет точных данных после какого периода времени изменения в глазном дне в ходе гипотензивной макулопатии становятся необратимыми. В любом случае, чтобы наблюдать лучший прогноз для зрения пациента, лечение следует начинать как можно скорее после установления диагноза. Спонтанная регрессия изменений в ходе длительной гипотонии редко происходит. Увеличение ВГД не всегда означает улучшение остроты зрения и восстановление нормальной структуры макулы. В наши дни все ещё лучшее лечение гипотензивной макулопатии остается её профилактика.

    Заключение

    Своевременная диагностика гипотензивной макулопатии после фильтрирующей хирургии требуется регулярного мониторинга пациента и осуществления тщательного обследования глаз в переднем и заднем сегменте и его документировании. Раннее открытие этого осложнения в сочетании с адекватном терапевтическом подходом, может предотвратить развитие необратимых структурных и функциональных изменений.


Страница источника: 74
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru