Партнеры


Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
№ 25 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2018
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2018
№ 7 2017
№ 6 2017
№ 5 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Значение нейропротекции в комплексном подходе к лечению глаукомы


1Александро-Мариинская областная клиническая больница

    Несмотря на достижения современной офтальмологии, одним из наиболее значимых патологических процессов, характерными чертами которого являются значительная распространенность, растущая тенденция увеличения заболеваемости, трудности в ранней диагностике и лечении, а также высокий уровень медико —социальных и экономических потерь для общества – остается первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ).

    Известно, что глаукома относится к заболеваниям с пороговым эффектом и объединяет большую группу патологических состояний, общими для которых являются периодическое или постоянное повышение ВГД, специфическое нарушение зрительных функций и атрофия зрительного нерва. Основные патогенетические этапы развития глаукоматозного процесса представляются в виде нарушения оттока водянистой влаги, повышения ВГД выше толерантного, ишемии диска зрительного нерва, глаукомной оптической нейропатии, атрофии ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) [2, 5].

    Основными патогенетическими факторами ПОУГ следует признать ухудшение оттока внутриглазной жидкости, повышение ВГД за пределы индивидуального толерантного уровня, ишемию и гипоксию внутриглазных структур. В условиях хронической ишемической гипоксии возникают нарушения в ауторегуляции кровообращения, активируются процессы перекисного окисления липидов, уменьшается антиоксидантный потенциал, возникает глутамат —кальциевый каскад реакций, приводящий к накоплению ионов кальция в плазме ГКС с дальнейшим образованием нейротоксинов и гибелью нервных клеток по механизмам апоптоза и некроза [3, 4, 6].

    Описанные выше процессы приводят к гибели нейронов сетчатки, следовательно, способность блокирования этих механизмов условно принято называть нейропротекцией. Очевидно, мультифакторный характер повреждения нервных клеток косвенно свидетельствует о том, что протекторный механизм также должен быть системным, т.е. действовать на всех уровнях индуцированных изменений.

    В этой связи закономерным и оправданным звучит призыв ведущих офтальмологов применять препараты с нейропротекторным действием. При этом в перечень нейропротекторных препаратов попадают лекарственные средства самых разнообразных фармакологических групп. Возникает необходимость в проведении системного анализа каждого конкретного препарата или лекарственной группы препаратов с учетом их влияния и роли в предотвращении глаукоматозной аксональной нейродегенерации.

    Для практикующего врача важен вопрос: из чего складывается нейропротекторный механизм того или иного препарата? Зависит ли нейропротекция от уровня гипотензивного эффекта? Обеспечивает ли препарат интактность и безопасность анатомо —функциональных систем не только глаза, но и всего организма?

    Ситуация усугубляется возрастающим числом публикаций, свидетельствующих о том, что само по себе достижение гипотензивного результата не обеспечивает стабилизации глаукомного процесса [24].

    Следовательно, гипотензивный эффект не всегда прерывает патологическую цепь индуцированных молекулярно —клеточных изменений.

    Рассматривая современные представления о патогенезе глаукомы, невозможно не остановиться на роли в нем феномена эксайтотоксичности. В нервных клетках сетчатки в ответ на ишемию развивается торможение белкового синтеза и активация анаэробного гликолиза, нарастает дисфункция каналов активного ионного транспорта и дестабилизация клеточных мембран. В ответ на это происходит избыточный выброс нейротрансмиттеров и развитие трофических нарушений, что приводит к гибели нервных клеток [21, 23].

    Считается, что в основе феномена эксайтотоксичности лежит деятельность глутамат —кальциевого каскада. Известно, что важным путем поступления ионов кальция в клетку считают кальциевые каналы, которые контролируются рецепторами, активирующимися аминоацидэргическими медиаторами – глутаматом и аспартатом. На первом этапе, в условиях ишемии, нарушается активный ионный транспорт, при этом внутриклеточное накопление ионов кальция приводит к перегрузке митохондрий с разобщением окислительного фосфорилирования и усилением катаболических процессов. Это происходит на фоне повышения абсолютной концентрации и времени пребывания глутамата в синаптической щели, что приводит к перевозбуждению глутаматом NMDA —рецепторов, а процесс деполяризации мембран приобретает необратимый характер. На следующем этапе глутамат —кальциевого каскада тестируется дальнейшее нарастание внутриклеточной концентрации ионов кальция, в результате чего увеличивается чувствительность нейронов к возбуждающим сигналам. Запускается «порочный круг»: повышенная возбудимость способствует дальнейшему накоплению ионов кальция, усилению выделения глутамата из нервных окончаний. Третий этап заключается в необратимых изменениях, приводящих к клеточной смерти за счет катаболических повреждений нейрона [1, 16, 23].

    Уделяется большое внимание способности некоторых факторов индуцировать апоптоз при ПОУГ. Так, повышение ВГД приводит к прямой компрессии аксонов ганглиозных клеток, снижая аксоплазматический и ретроградный аксональный транспорт, что приводит к недостатку нейротрофических факторов в клетках и к программной гибели клеток, так как клетка лишается поставки жизненно важных нейропротекторных биологически активных веществ (фактор роста фибробластов, производимый мозгом нейротрофический фактор, цилиарный нейротрофический фактор), блокирующих апоптоз [29, 30].

    Ряд исследователей связывает неадекватную нейротрофическую стимуляцию с митохондриальной дисфункцией и, вследствие этого, с появлением внутриклеточного энергетического дефицита, который может являться пусковым механизмом развития апоптоза. Рассматриваются также версии об активации апоптоза за счет ишемизации тканей глаза, при нарушении его кровоснабжения [13, 27, 29].

    Важная роль, по мнению ученых, в индукции апоптоза отводится увеличению активности процессов перекисного окисления липидов и свободно —радикального окисления в структурах глаза [9, 22].

    Таким образом, в свете представленной картины основных звеньев клеточной дегенерации становятся понятными важнейшие точки приложения нейропротекторного действия лекарственных препаратов.

    В настоящее время из шести классов лекарственных препаратов, применяемых для лечения глаукомы (парасимпатомиметики, α/β —симпатомиметики, блокаторы β —адренорецепторов, ингибиторы карбоангидразы, агонисты α2 —адренорецепторов и аналоги простагландинов), экспериментально доказан прямой нейропротекторный механизм действия, не зависящий от ВГД, только для агонистов α2 —адренорецепторов, в частности, бримонидина [26]. Накоплен значительный опыт по изучению бримонидина. 0,2% концентрация препарата обеспечивает стабильный гипотензивный эффект при режиме приема 2 раза в день.

    Механизм действия бримонидина заключается в опосредованной функциональной модуляции NMDA —рецепторов и кальциевых каналов сетчатки. Ряд ученых объясняет этим показанную в эксперименте способность бримонидина сохранять ретроградный и антероградный транспорт ионов в ГКС в условиях острой ишемии [18, 20].

    Бримонидин, воздействуя на α2 —адренорецепторы, предотвращает избыточный выброс и/или повышает резорбцию глутамата, значительно снижая его уровень в стекловидном теле [10, 19].

    Помимо вышеприведенных основных механизмов, бримонидин обладает рядом дополнительных нейропротекторных свойств.

    Например, при острой ишемии сетчатки он стимулирует выработку основного фактора роста фибробластов, антиапоптозных белков bcl —2 и bcl —xl, а также активирует сигнальные пути PI3K/AKT и ERK, задействованные в регуляции пролиферации, роста и выживания клеток. Позже Fujita Y. с соавт. (2013) также показал, что бримонидин способствует росту аксонов и регенерации зрительного нерва через активацию фосфорилирования. Erk. Semba K. c соавт. (2014) указывает на предотвращение нейродегенерации на фоне бримонидина [14, 17, 28].

    Доказано участие бримонидина в регуляции формирования важнейшего нейтрофина – нейротрофического фактора мозга (BDNF), стимулирующего и поддерживающего развитие нейронов и антиапоптотических факторов [26].

    Следует отметить, что нейропротекторное действие агонистов α2 —адренорецепторов находит подтверждение не только в аспекте влияния на метаболизм нервных клеток сетчатки и зрительного нерва, но в целом для ЦНС. Способность бримонидина оказывать выраженное нейропротекторное действие показана в условиях ишемического поражения головного мозга. Одним из механизмов нейропротекторного эффекта агонистов α2 —адренорецепторов является их гиперполяризующее действие, реализующееся в уменьшении амплитуды и задержке деполяризации нервной ткани в условиях ее ишемии или повреждения [7].

    Бримонидин обладает более выраженным α2 —селективным действием по сравнению с клонидином и апраклонидином. Это означает, что он в большей степени стимулирует α2 —рецепторы и в меньшей степени αt. Таким образом, этот препарат обладает такой же активностью по снижению ВГД, не оказывая сосудосуживающего действия.

    Высокая избирательная тропность только к α2 —рецепторам объясняет минимизацию риска влияния на сердечно —сосудистую и дыхательную системы при применении бримонидина.

    Помимо снижения продукции водянистой влаги, препарат улучшает увеосклеральный отток. Кроме того, бримонидин не вызывает миоз. Гипотензивное действие бримонидина начинается уже через 20 минут после закапывания и достигает максимального эффекта через 2 часа, обеспечивая снижение ВГД от первоначального уровня на 31,9 ± 3,3% [32].

    Основным механизмом действия расценивается способность избирательно снижать кровоток в сосудах цилиарного тела, что обуславливает снижение функциональной активности врагопродуцирующих структур (беспигментного эпителия).

    Предполагается, что накопление ионов кальция в гладкомышечных клетках капиллярного русла сетчатки может оказывать опосредованный цитотоксический эффект на ганглиозные клетки сетчатки.

    Свободные радикалы повреждают липидный слой биологических мембран, в зоны повреждения устремляются молекулы воды, гидратируя и нарушая ионный потенциал и усугубляя проницаемость бислоя. Наиболее чувствительными к окислительному стрессу являются митохондриальные мембранные образования – базовый субстрат АТФ —азной активности.

    Результаты цитохимических исследований, проведенных Wheeler L. с соавт. (2007) и Lee D. c соавт. (2012), показали, что бримонидин способен защищать от окислительного стресса потенциал митохондриальных мембран и сохранять антеградный аксональный транспорт [19, 33].

    Таким образом, целая серия разносторонних исследований последних лет расширила представления о механизмах нейропротекторного действия агониста адренорецепторов бримонидина.

    Целесообразно ли начинать лечение с бримонидина? Peeters A. (2011), оценивая эффективность различных стратегий лечения глаукомы, считает обоснованным применение бримонидина, обладающего нейропротекторным действием в качестве препарата первой линии [25].

    Важной с точки зрения клиники является эффективность бримонидина при нормотензивной глаукоме, обеспечивающего дальнейшее снижение ВГД при минимальных побочных эффектах. При этом на фоне инстилляций бримонидина отмечается значительное улучшение нарушений ретинальной сосудистой ауторегуляции у пациентов с нормотензивной глаукомой [11, 12].

    В контексте высокой безопасности бримонидина указывается лишь на возможное незначительное преходящее изменение центральной толщины роговицы, сопоставимое с другими ангиглаукоматозными препаратами, в основном за счет плюс —градиента эпителия, при этом эндотелий остается полностью интактным [15, 31].

    Помимо отмеченного выше эффективного снижения ВГД бримонидином в качестве монопрепарата, подключение бримонидина к бета —блокаторам и простагландинам в качестве адъювантной терапии у пациентов с продвинутыми стадиями обеспечивает гораздо более выраженный дополнительный гипотензивный эффект, чем ингибиторы карбоангидразы [8].


Страница источника: 94

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives