Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Значение нейропротекции в комплексном подходе к лечению глаукомы


1Александро-Мариинская областная клиническая больница

    Несмотря на достижения современной офтальмологии, одним из наиболее значимых патологических процессов, характерными чертами которого являются значительная распространенность, растущая тенденция увеличения заболеваемости, трудности в ранней диагностике и лечении, а также высокий уровень медико —социальных и экономических потерь для общества – остается первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ).

    Известно, что глаукома относится к заболеваниям с пороговым эффектом и объединяет большую группу патологических состояний, общими для которых являются периодическое или постоянное повышение ВГД, специфическое нарушение зрительных функций и атрофия зрительного нерва. Основные патогенетические этапы развития глаукоматозного процесса представляются в виде нарушения оттока водянистой влаги, повышения ВГД выше толерантного, ишемии диска зрительного нерва, глаукомной оптической нейропатии, атрофии ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) [2, 5].

    Основными патогенетическими факторами ПОУГ следует признать ухудшение оттока внутриглазной жидкости, повышение ВГД за пределы индивидуального толерантного уровня, ишемию и гипоксию внутриглазных структур. В условиях хронической ишемической гипоксии возникают нарушения в ауторегуляции кровообращения, активируются процессы перекисного окисления липидов, уменьшается антиоксидантный потенциал, возникает глутамат —кальциевый каскад реакций, приводящий к накоплению ионов кальция в плазме ГКС с дальнейшим образованием нейротоксинов и гибелью нервных клеток по механизмам апоптоза и некроза [3, 4, 6].

    Описанные выше процессы приводят к гибели нейронов сетчатки, следовательно, способность блокирования этих механизмов условно принято называть нейропротекцией. Очевидно, мультифакторный характер повреждения нервных клеток косвенно свидетельствует о том, что протекторный механизм также должен быть системным, т.е. действовать на всех уровнях индуцированных изменений.

    В этой связи закономерным и оправданным звучит призыв ведущих офтальмологов применять препараты с нейропротекторным действием. При этом в перечень нейропротекторных препаратов попадают лекарственные средства самых разнообразных фармакологических групп. Возникает необходимость в проведении системного анализа каждого конкретного препарата или лекарственной группы препаратов с учетом их влияния и роли в предотвращении глаукоматозной аксональной нейродегенерации.

    Для практикующего врача важен вопрос: из чего складывается нейропротекторный механизм того или иного препарата? Зависит ли нейропротекция от уровня гипотензивного эффекта? Обеспечивает ли препарат интактность и безопасность анатомо —функциональных систем не только глаза, но и всего организма?

    Ситуация усугубляется возрастающим числом публикаций, свидетельствующих о том, что само по себе достижение гипотензивного результата не обеспечивает стабилизации глаукомного процесса [24].

    Следовательно, гипотензивный эффект не всегда прерывает патологическую цепь индуцированных молекулярно —клеточных изменений.

    Рассматривая современные представления о патогенезе глаукомы, невозможно не остановиться на роли в нем феномена эксайтотоксичности. В нервных клетках сетчатки в ответ на ишемию развивается торможение белкового синтеза и активация анаэробного гликолиза, нарастает дисфункция каналов активного ионного транспорта и дестабилизация клеточных мембран. В ответ на это происходит избыточный выброс нейротрансмиттеров и развитие трофических нарушений, что приводит к гибели нервных клеток [21, 23].

    Считается, что в основе феномена эксайтотоксичности лежит деятельность глутамат —кальциевого каскада. Известно, что важным путем поступления ионов кальция в клетку считают кальциевые каналы, которые контролируются рецепторами, активирующимися аминоацидэргическими медиаторами – глутаматом и аспартатом. На первом этапе, в условиях ишемии, нарушается активный ионный транспорт, при этом внутриклеточное накопление ионов кальция приводит к перегрузке митохондрий с разобщением окислительного фосфорилирования и усилением катаболических процессов. Это происходит на фоне повышения абсолютной концентрации и времени пребывания глутамата в синаптической щели, что приводит к перевозбуждению глутаматом NMDA —рецепторов, а процесс деполяризации мембран приобретает необратимый характер. На следующем этапе глутамат —кальциевого каскада тестируется дальнейшее нарастание внутриклеточной концентрации ионов кальция, в результате чего увеличивается чувствительность нейронов к возбуждающим сигналам. Запускается «порочный круг»: повышенная возбудимость способствует дальнейшему накоплению ионов кальция, усилению выделения глутамата из нервных окончаний. Третий этап заключается в необратимых изменениях, приводящих к клеточной смерти за счет катаболических повреждений нейрона [1, 16, 23].

    Уделяется большое внимание способности некоторых факторов индуцировать апоптоз при ПОУГ. Так, повышение ВГД приводит к прямой компрессии аксонов ганглиозных клеток, снижая аксоплазматический и ретроградный аксональный транспорт, что приводит к недостатку нейротрофических факторов в клетках и к программной гибели клеток, так как клетка лишается поставки жизненно важных нейропротекторных биологически активных веществ (фактор роста фибробластов, производимый мозгом нейротрофический фактор, цилиарный нейротрофический фактор), блокирующих апоптоз [29, 30].

    Ряд исследователей связывает неадекватную нейротрофическую стимуляцию с митохондриальной дисфункцией и, вследствие этого, с появлением внутриклеточного энергетического дефицита, который может являться пусковым механизмом развития апоптоза. Рассматриваются также версии об активации апоптоза за счет ишемизации тканей глаза, при нарушении его кровоснабжения [13, 27, 29].

    Важная роль, по мнению ученых, в индукции апоптоза отводится увеличению активности процессов перекисного окисления липидов и свободно —радикального окисления в структурах глаза [9, 22].

    Таким образом, в свете представленной картины основных звеньев клеточной дегенерации становятся понятными важнейшие точки приложения нейропротекторного действия лекарственных препаратов.

    В настоящее время из шести классов лекарственных препаратов, применяемых для лечения глаукомы (парасимпатомиметики, α/β —симпатомиметики, блокаторы β —адренорецепторов, ингибиторы карбоангидразы, агонисты α2 —адренорецепторов и аналоги простагландинов), экспериментально доказан прямой нейропротекторный механизм действия, не зависящий от ВГД, только для агонистов α2 —адренорецепторов, в частности, бримонидина [26]. Накоплен значительный опыт по изучению бримонидина. 0,2% концентрация препарата обеспечивает стабильный гипотензивный эффект при режиме приема 2 раза в день.

    Механизм действия бримонидина заключается в опосредованной функциональной модуляции NMDA —рецепторов и кальциевых каналов сетчатки. Ряд ученых объясняет этим показанную в эксперименте способность бримонидина сохранять ретроградный и антероградный транспорт ионов в ГКС в условиях острой ишемии [18, 20].

    Бримонидин, воздействуя на α2 —адренорецепторы, предотвращает избыточный выброс и/или повышает резорбцию глутамата, значительно снижая его уровень в стекловидном теле [10, 19].

    Помимо вышеприведенных основных механизмов, бримонидин обладает рядом дополнительных нейропротекторных свойств.

    Например, при острой ишемии сетчатки он стимулирует выработку основного фактора роста фибробластов, антиапоптозных белков bcl —2 и bcl —xl, а также активирует сигнальные пути PI3K/AKT и ERK, задействованные в регуляции пролиферации, роста и выживания клеток. Позже Fujita Y. с соавт. (2013) также показал, что бримонидин способствует росту аксонов и регенерации зрительного нерва через активацию фосфорилирования. Erk. Semba K. c соавт. (2014) указывает на предотвращение нейродегенерации на фоне бримонидина [14, 17, 28].

    Доказано участие бримонидина в регуляции формирования важнейшего нейтрофина – нейротрофического фактора мозга (BDNF), стимулирующего и поддерживающего развитие нейронов и антиапоптотических факторов [26].

    Следует отметить, что нейропротекторное действие агонистов α2 —адренорецепторов находит подтверждение не только в аспекте влияния на метаболизм нервных клеток сетчатки и зрительного нерва, но в целом для ЦНС. Способность бримонидина оказывать выраженное нейропротекторное действие показана в условиях ишемического поражения головного мозга. Одним из механизмов нейропротекторного эффекта агонистов α2 —адренорецепторов является их гиперполяризующее действие, реализующееся в уменьшении амплитуды и задержке деполяризации нервной ткани в условиях ее ишемии или повреждения [7].

    Бримонидин обладает более выраженным α2 —селективным действием по сравнению с клонидином и апраклонидином. Это означает, что он в большей степени стимулирует α2 —рецепторы и в меньшей степени αt. Таким образом, этот препарат обладает такой же активностью по снижению ВГД, не оказывая сосудосуживающего действия.

    Высокая избирательная тропность только к α2 —рецепторам объясняет минимизацию риска влияния на сердечно —сосудистую и дыхательную системы при применении бримонидина.

    Помимо снижения продукции водянистой влаги, препарат улучшает увеосклеральный отток. Кроме того, бримонидин не вызывает миоз. Гипотензивное действие бримонидина начинается уже через 20 минут после закапывания и достигает максимального эффекта через 2 часа, обеспечивая снижение ВГД от первоначального уровня на 31,9 ± 3,3% [32].

    Основным механизмом действия расценивается способность избирательно снижать кровоток в сосудах цилиарного тела, что обуславливает снижение функциональной активности врагопродуцирующих структур (беспигментного эпителия).

    Предполагается, что накопление ионов кальция в гладкомышечных клетках капиллярного русла сетчатки может оказывать опосредованный цитотоксический эффект на ганглиозные клетки сетчатки.

    Свободные радикалы повреждают липидный слой биологических мембран, в зоны повреждения устремляются молекулы воды, гидратируя и нарушая ионный потенциал и усугубляя проницаемость бислоя. Наиболее чувствительными к окислительному стрессу являются митохондриальные мембранные образования – базовый субстрат АТФ —азной активности.

    Результаты цитохимических исследований, проведенных Wheeler L. с соавт. (2007) и Lee D. c соавт. (2012), показали, что бримонидин способен защищать от окислительного стресса потенциал митохондриальных мембран и сохранять антеградный аксональный транспорт [19, 33].

    Таким образом, целая серия разносторонних исследований последних лет расширила представления о механизмах нейропротекторного действия агониста адренорецепторов бримонидина.

    Целесообразно ли начинать лечение с бримонидина? Peeters A. (2011), оценивая эффективность различных стратегий лечения глаукомы, считает обоснованным применение бримонидина, обладающего нейропротекторным действием в качестве препарата первой линии [25].

    Важной с точки зрения клиники является эффективность бримонидина при нормотензивной глаукоме, обеспечивающего дальнейшее снижение ВГД при минимальных побочных эффектах. При этом на фоне инстилляций бримонидина отмечается значительное улучшение нарушений ретинальной сосудистой ауторегуляции у пациентов с нормотензивной глаукомой [11, 12].

    В контексте высокой безопасности бримонидина указывается лишь на возможное незначительное преходящее изменение центральной толщины роговицы, сопоставимое с другими ангиглаукоматозными препаратами, в основном за счет плюс —градиента эпителия, при этом эндотелий остается полностью интактным [15, 31].

    Помимо отмеченного выше эффективного снижения ВГД бримонидином в качестве монопрепарата, подключение бримонидина к бета —блокаторам и простагландинам в качестве адъювантной терапии у пациентов с продвинутыми стадиями обеспечивает гораздо более выраженный дополнительный гипотензивный эффект, чем ингибиторы карбоангидразы [8].


Страница источника: 94

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru