Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Особенности фармакотерапии после фемтокератопластики у больных с кератоконусом


1Белорусская медицинская академия последипломного образования

    Актуальность

    Кератопластика у больных с необратимым нарушением прозрачности и далеко зашедшими эктазиями роговицы различного генеза остается единственным способом зрительной реабилитации. Ежегодно в мире выполняется более 100 000 таких операций, но потребность в пересадке роговицы несомненно выше [7].

    Известно, что при кератоконусе частота прозрачного приживления роговичного трансплантата составляет 90 —95%, тогда как при пересадках высокого риска у пациентов с постожоговыми бельмами, сопутствующей аутоиммунной патологией этот показатель значительно ниже – 20 —45% [4, 7, 10, 11]. Залогом длительного успешного функционирования роговичного трансплантата являются: исходное высокое качество донорского материала (плотность эндотелиальных клеток не ниже 2500 кл/мм), минимально возможная операционная травма, эффективное медикаментозное сопровождение в послеоперационном периоде [6 —9, 11].

    Использование фемтосекундного лазера при кератопластике имеет ряд неоспоримых преимуществ: максимальная точность соответствия параметров роговичного ложа и донорского трансплантата, разнообразие форм трансплантата, потенциально низкая степень операционной травмы [2, 3, 6].

    Цель

    Разработать и оценить схему послеоперационного медикаментозного лечения пациентов, перенесших пересадку роговицы по поводу далеко зашедшего кератоконуса.

    Материал и методы

    В исследование были включены 43 пациента (45 глаз) с кератоконусом 3 —4 ст., пролеченных в Республиканском офтальмологическом центре г. Минска, из них 29 мужчин, 14 женщин, средний возраст составил 34,5±10,1 года. Срок наблюдения составил от 3 до 15 мес. Пациентам выполняли углубленное офтальмологическое обследование, включающее также кератотопографию, ОКТ переднего отрезка глаза и пахиметрию. Эндотелиальную микроскопию с подсчетом плотности эндотелиальных клеток в различные сроки наблюдения выполнили 32 пациентам. Контрольные осмотры осуществляли через 1, 3, 6, 8 —9, 12 мес. после операции.

    Всем пациентам была выполнена пересадка роговицы с использованием нативного донорского материала: в 12 случаях – глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК), в 33 случаях – сквозная кератопластика (СКП).

    Операции производили в 2 этапа. 1 —й этап проходил в операционной лазерного отделения под инстилляционной анестезией с использованием фемтосекундного лазера «IntraLase» 60 кГц. Во всех случаях использовали грибовидный профиль трансплантата. Выполнение 2 —й этапа осуществляли под эндотрахеальным наркозом. На глазу пациента по намеченной лазером борозде заканчивали формирование лоскута при помощи роговичных ножниц. Роговичный трансплантат укладывали в подготовленное ложе и фиксирвали швами: отдельными погружными узловыми, непрерывным, двойным непрерывным либо комбинированным швом. Вид шва и число шагов выбирали индивидуально в зависимости от патологии, биомеханических свойств и толщины роговицы пациента и донорского трансплантата. При выполнении 2 —го этапа операции глубокой передней послойной кератопластики использовали ранее описанную в литературе хирургическую технику «Big bubble» [5].

    Послеоперационное лечение. Учитывая хорошую адаптацию послеоперационной раны, больным не требовалось соблюдения постельного режима уже в первые сутки после операции. В большинстве случаев рекомендовали ношение асептической монокулярной повязки в течение первых трех дней после операции. Схема послеоперационного медикаментозного лечения была одинаковой для всех пациентов и включала антибактериальные и стероидные противовоспалительные препараты, а также средства, улучшающие регенерацию, и слезозаменители. Мидриатики не использовали. Гипотензивную терапию назначали по показаниям. Как правило, начиная с 3 —4 суток после операции профилактически рекомендовали инстилляции тимолола 0,5% 1 раз в сутки. Продолжительность курса тимолола определяли индивидуально, принимая во внимание состояние послеоперационной раны и глубину передней камеры.

    Системно назначали левофлоксацин в среднетерапевтической дозе в течение 4 —5 суток. Внутривенное введение дексаметазона в дозе 0,3 —0,5 мг/кг массы тела в сутки рекомендовали с первых суток после операции. Параокулярные инъекции не назначали.

    Инстилляции антибиотика фторхинолонового ряда офтаквикс (левофлоксацин) назначали каждые 2 часа в течение первых суток после операции. В последующие 10 —12 дней кратность закапываний составляла 4 раза в день, после чего препарат отменяли.

    Местное использование дексаметазона 0,1% – 4 раза в сутки – также начинали с первых часов после операции. Через 3 —4 недели кратность инстилляций снижали до 3 раз в сутки, продолжительность такого режима определяли индивидуально с учетом состояния трансплантата, но не менее 2 мес. Затем рекомендовали двукратные инстилляции дексаметазона в течение 2 мес., после чего назначали 1 раз в сутки – 1 —2 мес. В большинстве случаев продолжительность местного использования дексаметазона составила не менее 6 мес.

    Корнерегель назначали каждые 2 часа в течение дня и на ночь до достижения полной эпителизации роговичного трансплантата, далее 3 раза днем и на ночь – 1 мес. Далее индивидуально, как правило, 1 раз на ночь в течение 1 года.

    По достижении полной эпителизации роговицы всем пациентам рекомендовали инстилляции гелеобразных слезозаменителей (офтагель либо видисик) как минимум 2 раза в течение дня. Пациентам с синдромом «сухого глаза», установленным до операции, дополнительно назначали слезозаменитель без консерванта – катионорм, 3 раза в течение дня.

    Для оценки эффективности послеоперационного медикаментозного лечения учитывали следующие клинические признаки: продолжительность и степень выраженности роговичного синдрома, степень выраженности воспаления в передней камере глаза в 1 —е и 5 сутки после операции (5 —10 клеток в поле зрения – 1 балл, до 50 клеток в поле зрения, флер – 2, более 50 клеток в поле зрения, фибринные депозиты, гипопион – 3 балла), сроки эпителизации роговичного трансплантата, сроки разрешения отека роговичного трансплантата, необходимость в усилении лечебного режима и назначение повторных курсов антибактериальной терапии, динамика остроты зрения, плотность эндотелиальных клеток.

    Результаты

    Роговичный синдром был выражен умеренно в первые двое суток после операции в большинстве случаев – 82,2% (37 глаз), в 11,1% был расценен как легкий, в 6,7% (3 случая после СКП) – как выраженный. На 5 сутки после операции у 95,6% пациентов наблюдалась легкая степень роговичного синдрома.

    В 1 —е сутки после операции степень воспаления в передней камере глаза в 1 балл наблюдалась в 84,4%, в 2 случаях (4,4%) – составила 2 балла (пациенты после сквозной фемтокератопластики), у 5 (11,1%) пациентов имел место выраженный отек роговичного трансплантата (3 глаза после ГППК, 2 глаза после СКП), из —за чего достоверно оценить данный параметр не представилось возможным. На 5 сутки после операции степень воспаления не превышала 1 балл во всех случаях.

    Полная эпителизация роговичного трансплантата в течение 4 суток после операции наступила в большинстве случаев – 91,1%. Однако в 4 (8,9%, пациенты, перенесшие СКП) наблюдалась замедленная эпителизация. В 2 из этих случаев имела место персистирующая эрозия трансплантата, для лечения которой в последующем потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство – лечебное покрытие амниотической мембраной. Необходимо отметить, что персистирующий эпителиальный дефект трансплантата наблюдался у пациентов с ранее существовавшей неоваскуляризацией роговицы.

    Усиление лечебного режима через 1 мес. после операции (назначение нового курса антибиотикотерапии) потребовалось в 2 случаях.

    Значимый отек роговичного трансплантата выявлен в 1 —е сутки после операции у 5 пациентов. Существенных отличий в течение раннего послеоперационного периода у пациентов после ГППК и сквозной фемтокератопластики мы не наблюдали. В двух случаях после ГППК наблюдалась замедленная динамика в повышении остроты зрения из —за наличия отека, что объясняется наличием участков с остаточной роговичной стромой (толщина до 30 мкм по ОКТ).

    В сроке до 8 суток после операции ОКТ переднего отрезка глаза выполнили 12 пациентам, в сроке от 1 до 15 мес. – 23. Хорошее сопоставление краев трансплантата и роговичного ложа реципиента выявлено во всех случаях. У обследованных пациентов, несмотря на различную степень прозрачности роговицы, обнаружен отек с увеличением толщины трансплантата по данным ОКТ до 590 —710 мкм, наблюдалось выстояние заднего края трансплантата в переднюю камеру по причине различной толщины трансплантата и роговицы реципиента в зоне контакта. Грибовидный профиль трансплантата четко прослеживался. Значительная степень отека роговичного трансплантата, вероятно, может быть связана с использованием нативного донорского материала. Через 3 мес. после операции наблюдалось сглаживание заднего края трансплантата, снижение толщины роговицы до нормальных величин.

    Эндотелиальная микроскопия у больных развитым кератоконусом до операции была невозможна по причине значительного нарушения формы роговицы, а в ранние сроки после операции – затруднена из —за наличия отека. При выполнении этого исследования через 1 —3 мес. количество эндотелиальных клеток составило 1737,6±587,7 кл/мм. кв (от 890 до 2600) у пациентов, перенесших сквозную фемтокератопластику. Плотность эндотелиальных клеток после передней глубокой послойной фемтокератопластики значительно отличалась – 2463,33±208,39 кл/мм. кв (от 2100 до 3200).

    На момент выписки из стационара (5 —6 сутки после операции) острота зрения без коррекции 0,1 —0,2 наблюдалась в 33 случаях, у 8 пациентов она составила 0,3 —0,4, однако у 4 была более низкой – 0,09 —0,1. Повышение остроты зрения до 0,2 —0,7 наблюдалось по истечении 3 мес. после операции в большинстве случаев – 42 (93,3%).

    Установлено, что успех пересадки роговицы, а именно прозрачное приживление трансплантата и последующее его эффективное функционирование, в значительной степени зависят от скорости его эпителизации и сроков купирования послеоперационного воспаления. Для достижения быстрой эпителизации трансплантата важным аспектом лечения является поддержание оптимальной увлажненности глазной поверхности и стимуляция регенерации. Факторами, замедляющими эпителизацию, являются: нарушение хирургической техники операции, высокая степень выраженности послеоперационного воспаления, предсуществующая неоваскуляризация роговичного ложа (синдром лимбальной недостаточности), а также ранее выявленный синдром «сухого глаза» [1, 4, 7, 8].

    Несомненно, залогом хорошего результата пересадки роговицы является четкое инструктирование пациента до операции о необходимости последующего длительного медикаментозного лечения и строгого соблюдения всех рекомендаций.

    Местное назначение антибиотиков широкого спектра действия фторхинолонового ряда (офтаквикс) в виде форсированных инстилляций позволило эффективно купировать воспалительный процесс и избежать назначения параокулярных инъекций во всех случаях. Крайне важным представляется четкое соблюдение оптимальных сроков антибиотикотерапии. При гладком течении послеоперационного периода местное использование одного и того же препарата более 10 —14 суток после операции противопоказано. При наличии оснований назначается другой по механизму действия антибиотик.

    По данным литературы большинсво авторов рекомендуют местное длительное использование глюкокортикостероидов (ГКС) после пересадки роговицы как у пациентов с минимальным риском отторжения трансплантата, так и после кератопластики высокого риска. Однако сроки начала этой терапии и продолжительность несколько различаются. Механизм местного действия ГКС заключается в том числе в снижении синтеза простогландинов (блокада фосфолипазы А2 и липо —оксигеназного пути), уменьшении степени выраженности воспаления (подавление клеточных и гуморальных факторов, угнетение фагоцитоза), нормализации проницаемости капилляров, угнетении роста новообразованных сосудов. Доказано, что применение ГКС позволяет эффективно предотвратить развитие болезни роговичного трансплантата (реакции отторжения) [4, 9 —11]. Таким образом, мы придерживаемся мнения о целесообразности назначения ГКС сразу после операции.

    У четырех из пролеченных пациентов наблюдалась замедленная эпителизация роговичного трансплантата, что не стало неожиданностью, поскольку у 2 из них до операции была выявлена локальная неоваскуляризация роговицы (зона эрозии трансплантата совпадала с ней). А также у 3 из них до операции был установлен синдром «сухого глаза». Этим пациентам назначали в течение дня инстилляции гелевого препарата офтагель (так как имеются сведения о его влиянии на эпителизацию) в сочетании с катионормом [1].

    Выводы

    Послеоперационный период протекал гладко в большинстве случаев – 93,3%, что подтверждает эффективность описанной схемы послеоперационного медикаментозного лечения. Учитывая данные ОКТ о наличии отека роговичного трансплантата в течение 3 мес. после операции (как клинически значимого, так и в субклинической форме), снижение кратности инстилляций дексаметазона ранее указанного срока нецелесообразна. Мы не наблюдали существенных различий в течение послеоперационного периода после ГППК и СКП. Более высокая плотность эндотелиальных клеток у пациентов, перенесших ГППК, несомненно свидетельствует в пользу меньшей травматичности данной операции.


Страница источника: 65

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru