Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

К вопросу о назначении репарантов у пациентов с бактериальным кератитом


1Белорусская медицинская академия последипломного образования
2Витебский государственный медицинский университет

    Актуальность

     Воспалительные заболевания роговицы представляют серьезную медико —социальную проблему [3, 4, 6]. По данным Е.И. Аниной и К.В. Мартопляс (2010), за последние 15 лет распространенность патологии роговицы среди взрослого населения возросла в 1,4 раза [1]. Среди них особое место занимают бактериальные кератиты. Особенности анатомического строения роговицы обуславливают замедление обменных процессов в ней, а следовательно характера течения патологического процесса. Множество исследований посвящено изучению патогенеза батериального кератита [4, 6, 7, 11, 15]. В его основе лежит повреждение роговичного эпителия, играющего ведущую роль в защите роговицы от факторов внешней среды, проникновения микробов и их токсинов. Механизм повреждения может быть различным и зависит от причины, вызвавшей такое нарушение: механическая травма, химические вещества, температурный фактор или инфекция [6, 7, 11, 12].

    Заживление роговицы – комплексный процесс, включающий миграцию, дифференцировку эпителиальных и стромальных клеток, их митотическую активность [11, 13]. В норме процесс обновления эпителиальных клеток осуществляется путем физиологической регенерации. Известна X, Y и Z гипотеза обновления клеток роговицы, предложенная R. Thoft и J. Friend (1983), согласно которой регенерация роговицы осуществляется за счет трех механизмов: X – вертикальный механизм миграции эпителиальных клеток из базального слоя в поверхностный, Y – центрипетальная миграцию клеток от периферии к центру роговицы, Z – общее направление миграции и потери эпителиальных клеток [14]. Таким образом, эти три механизма обеспечивают поддержание эпителия роговицы в определенном балансе и описывают формулой X+Y=Z. Согласно данной гипотезе эпителий роговицы полностью обновляется за 7 —10 дней [8]. При повреждении роговицы происходит активация этих регенераторных механизмов, направленных на восстановление потерянных эпителиальных клеток [8, 10, 14]. При этом в зависимости от репаративной способности эпителия и тяжести патологического процесса эти три механизма претерпевают ряд изменений: изменяются скорость пролиферации эпителиальных клеток базального слоя, скорость их миграции и гибели, а также снижается способность к клеточной адгезии. Данные нарушения являются основанием к применению репарантов, однако в отношении сроков их назначения нет однозначного мнения. Ряд специалистов назначают их с самого начала заболевания, другие же считают это необоснованным в виду выраженности воспалительного процесса и начинают их применять только при очищении язвенно —воспалительного дефекта или при определении «клинически видимой» эпителизации [2, 5, 9].

    Таким образом, представляется актуальным изучение особенностей эпителизации роговицы и определение сроков назначения репарантов у пациентов с бактериальным кератитом.

    Цель

    Изучить особенности эпителизации роговицы и определить сроки назначения репарантов у пациентов с бактериальным кератитом.

    Материал и методы

    Исследование выполнено 143 пациентам (n=68 – с первичной формой; n=75 – с вторичной формой заболевания). С целью изучения особенностей эпителизации роговицы и определения оптимальных сроков назначения репарантов пациентам была выполнена импрессионная цитология роговицы в динамике: 1 —е, 3 —и, 7 —е, 14 —е и 30 —е сутки исследования. Световую микроскопию и фоторегистрацию клеточных образцов выполняли на микроскопе Leica DM2500 при увеличении ×10, ×20, ×40, ×63, ×100. Оценку клеточного состава и морфофункционального состояния эпителия роговицы проводили в язвенно —воспалительной, перифокальной и паралимбальной зонах. Морфометрию выполняли с помощью программного обеспечения Leica Application Suite с учетом следующих показателей: нейтрофилы, макрофаги, фибробласты, базальные эпителиальные клетки (БЭК), эпителиальные клетки с пикнозом ядра (ЭКПЯ) и в состоянии митоза.

    Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения «MedCalc 10.2.0.0».

    Результаты

     Анализ данных импрессионной цитологии поверхности роговицы выявил выраженные некротические и некробиотические изменения. Клеточный состав и его характер разнились по направлению от центра язвенно —воспалительного дефекта к лимбу, формируя три зоны: язвенно —воспалительную, перифокальную, паралимбальную. В эпителиальных клетках наблюдались обратимые и необратимые изменения (рис. 1). У пациентов с первичной формой бактериального кератита зона язвенно —воспалительного дефекта в большинстве была представлена сегментоядерными нейтрофилами, определялись единичные макрофаги. Эпителиальные клетки базального типа были единичны либо полностью отсутствовали. В перифокальной (в большей степени выраженности) и паралимбальной зонах определялись эпителиальные клетки как с признаками кариорексиса, кариолизиса, цитолизиса, так и единичные клетки с пикнозом ядра.

    У пациентов с вторичной формой заболевания наряду с некротическими и некробиотическими изменениями наблюдались выраженные дистрофические изменения. В язвенно —воспалительной зоне на фоне нейтрофильной инфильтрации определялись макрофаги, фибробласты, эпителиальные клетки базального типа и с пикнозом ядра. В перифокальной и паралимбальной зонах доля ЭКПЯ была велика (Ме=32,85% и Ме=35,29% соответственно).

    Изучая динамику доли эпителиальных клеток базального типа и эпителиальных клеток с пикнозом ядра в перифокальной и паралимбальной зонах в течение воспалительного процесса, мы установили, что у пациентов, в клеточном составе цитологических образцов роговицы которых определялось большое количество ЭКПЯ, наблюдались более продолжительные сроки заживления. В связи с этим нами был разработан коэффициент эпителизации роговицы, рассчитываемый путем определения соотношения доли БЭК к доле ЭКПЯ в перифокальной и паралимбальной зонах роговицы:

    БЭК/ЭПКЯ=КЭР,

    где: БЭК – базальные эпителиальные клетки; ЭКПЯ – эпителиальные клетки с пикнозом ядра; КЭР – коэффициент эпителизации роговицы.

    В результате проведенного исследования были разработаны следующие критерии оценки репаративной способности эпителия роговицы:

    2,0 и менее – очень низкая репаративная способность эпителия роговицы;

    2,1 —5,0 – низкая репаративная способность эпителия роговицы;

    5,1 —10,0 – умеренная репаративная способность эпителия роговицы;

    10,1 и более – высокая репаративная способность эпителия роговицы.

    Проведение корреляционного анализа выявило корреляцию продолжительности эпителизации роговицы с КЭР: p=0,0001 и р=0,0073 – первичная и вторичная формы бактериального кератита соответственно. Изучая данный показатель в динамике, было выявлено, что у пациентов с первичной формой БК на 1 —е сутки исследования КЭР варьировал от низкой репаративной способности до высокой (Ме=16,25). Начиная с 7 суток он был на уровне высокой репаративной способности во всех случаях (рис. 2а). Напротив, у пациентов с вторичной формой заболевания КЭР был на уровне от очень низкой до низкой репаративной способности и во все сроки исследования значимо не изменялся, что, по —видимому, объясняет длительный и зачастую рецидивирующий характер течения данной формы заболевания (рис. 2б).

    Анализируя особенности эпителизации роговицы, мы выявили отличия не только в зависимости от формы заболевания (первичная, вторичная), но и от сроков назначения репарантов (1 —е сутки наблюдения или 5 —8 сутки – время очищения от некротически масс). Так у пациентов, которые получали репаративную терапию с первого дня наблюдения, уже на 3 —и сутки исследования в язвенно —воспалительной зоне определялись скопления эпителиальных клеток базального типа с прочными межклеточными связями. При дальнейшем наблюдении были выявлены отличия во всех исследуемых зонах (табл.). Описания в табл. соответствуют цитограммам, представленным на рис. 3.

    Таким образом, из табл. 1 и рис. 3 видны различия в процессе эпителизации язвенно —воспалительного дефекта роговицы у пациентов, получавших и не получавших репаранты с первых суток исследования. Основным отличием является то, что эпителиальные клетки, не получающие репаративную поддержку, имеют нестабильную клеточную мембрану, а значит для них характерно нарушение внутриклеточного обмена и, как следствие, перерастяжение цитоплазмы и сморщивание (пикноз) ядра. Такие клетки не в состоянии быстро мигрировать из базальных в апикальные слои и центрипетально в направлении язвенно —воспалительного дефекта. Кроме того, они не способны образовывать прочные межклеточные связи, а значит формировать монослой, что особенно важно в период очищения от детрита и начала «клинически видимой» эпителизации.

    Назначение репаративной терапии с первых суток наблюдения, на наш взгляд, является необходимым. Целью применения данных препаратов является не активация непосредственно процесса эпителизации, а поддержание жизнеспособности обратимо измененных эпителиальных клеток за счет активации внутриклеточного метаболизма, ускорения метаболизма АТФ и обеспечения стабильности клеточных мембран. Благодаря этому к моменту «клинически видимой» эпителизации по краю язвенно —воспалительного дефекта мы имеем стабильный монослой базальных эпителиальных клеток.

    Выводы

    1. Первичная форма бактериального кератита характеризуется выраженными некротическими и некробиотическими изменениями как в язвенно —воспалительной, так и перифокальной и паралимбальной зонах роговицы в стадию активного изъязвления, интенсивными пролиферативными и репаративными процессами в стадии регрессии и рубцевания.

    2. Вторичная форма бактериального кератита характеризуется низким уровнем репаративных процессов во все стадии воспаления, что обусловливает длительность эпителизации язвенно —воспалительного дефекта роговицы.

    3. Выраженность некротических и некробиотических изменений эпителия в перифокальной и паралимбальной зонах роговицы обусловливают необходимость применения репарантов с самого начала заболевания у пациентов с бактериальным кератитом.


Страница источника: 23

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru