Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты коррекции миопии высокой степени методом трансэпителиальной ФРК на установке SCHWIND AMARIS


1Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации
2Клиника лазерной медицины «Сфера» профессора Э.Н. Эскиной

     В литературе имеется множество публикаций, свидетельствующих об эффективности и безопасности трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомии (ТрансФРК). Многие из них датируются началом 2000 —х гг. Впервые метод описан в 1998 г. Kim и соавт. [7]. Ученым удалось показать менее выраженный апоптоз кератоцитов при использовании ТрансФРК. На этом, раннем этапе развития технологии использовалась следующая техника операции:

    1 —й этап – ФТК;

    2 —й этап – ФРК.

    Однако методика не приобрела широкого распространения в силу определенных недостатков, а именно:

    1. Сложности при загрузке и настройки двух видов программного обеспечения в течение одной операции.

    2. Большая продолжительность операции за счет проведения двух этапов.

    3. От хирурга требовался большой опыт для определения момента, когда полностью удалялся весь эпителий и требовался переход от ФТК к ФРК.

    4. Менее предсказуемый рефракционный эффект.

    5. Не учитывалась разница в толщине эпителия в центре и на периферии роговицы.

    Сегодня, при выборе метода лазерной коррекции зрения (ЛКЗ), хирурги опираются на следующие приоритеты:

    • Научная обоснованность.

    • Удобство в использовании.

    • Высокая технологичность.

    • Прогнозируемость.

    • Высокая скорость операции.

    • Широкий диапазон показаний.

    • Низкая частота осложнений.

    • Высокий функциональный результат.

    Очевидно, что одним из основных препятствий на пути дальнейшего развития технологии явилось отсутствие точных данных о толщине эпителия пациента, необходимость визуального контроля (по изменению флюоресценции) за его удалением, в связи с чем 1 —м этапом применялась методика ФТК, кроме того, в эпоху внедрения технологии на рынке доминировали полноапертурные эксимерные лазеры, к недостаткам которых нужно отнести достаточно высокую плотность энергии в пучке, высокое повреждающее действие на роговицу [1] и, соответственно, повышенный риск развития осложнений регенеративного характера при больших объемах абляции, неминуемо выполняемых при ТрансФРК. Кроме того, полноапертурные лазеры не позволяли скорректировать профиль абляции в соответствии с эксцентриситетом изменения толщины роговицы и эпителия. В связи с этим, эффективная оптическая зона роговицы значительно уменьшалась относительно планируемой, что приводило к снижению качества зрения и появлению жалоб, обусловленных оптическими аберрациями («гало —эффект», «глэр —эффект» и др.) [2].

    Однако на данный момент наиболее эффективной считается методика одномоментной ТрансФРК, позволяющая проводить коррекцию миопии и деэпителизацию в пределах одной программы лечения, а высокая частота современных лазерных систем (более 500 Гц) позволяет добиваться высокой точности результатов, поскольку при высокой скорости удается сохранить стабильной гидратацию роговицы, а следовательно, и коэффициент абляции [3, 6]. Реализация этого подхода стала возможной благодаря тому, что появились высокоточные методы, определяющие толщину переднего эпителия роговицы и его распределение по поверхности роговицы. На основании анализа литературных данных [10] стало известно, что у 70% человеческой популяции толщина эпителия в центре роговицы менее чем 55 мкм, а толщина эпителия в 8 мм от центра роговицы составляет 65 мкм.

    Показано, что [6] при сравнении эффективности различных видов ЛКЗ, в том числе – ФРК и Транс ФРК, эти методики позволяют получить лучшие результаты при коррекции миопии слабой и средней степени, а при коррекции миопии высокой степени более предпочтительно использование ТрансФРК.

    Подход одномоментной ТрансФРК, с учетом средних значений толщин эпителия, компенсацией разницы коэффициентов абляции между эпителием и собственным веществом роговицы, а также компенсацией потерь энергии лазерного излучения, обусловленных кривизной роговицы, реализуется на эксимерном лазере SCHWIND AMARIS (Германия) с помощью программного обеспечения SCHWIND CAM:

    • вся процедура абляции реализуется в одном профиле (удаление эпителия и коррекция рефракции);

    • часть профиля, которая обеспечивает удаление эпителия – рефракционно — нейтральная, таким образом, удаление эпителия никак не влияет на рефракцию.

    Широко известно также влияние сроков эпителизации на результаты ФРК и ее аналогов, уже в 1994 г. приводятся результаты мультицентрового исследования о влиянии различных факторов на результаты ФРК [5], где показано, что сроки эпителизации имеют большое значение для формирования хейза и рефракционного эффекта. Данные литературы о влиянии сроков эпителизации на вероятность развития помутнений роговицы и хейза указывают и на влияние различных факторов роста на скорость и качество заживления роговицы. Описана зависимость выработки факторов роста от длительности сохранения эрозии роговицы [4, 8]. В статье Маршалла Дж. и соавт. [9] описывается результат применения модели роговицы для оценки взаимовлияния стромы и эпителия роговицы при проведении кераторефракционных операций. Отмечено, что глубина абляции влияет на степень гибели кератоцитов, а регенерация кератоцитов зависит от скорости эпителизации.

    Таким образом, скорость эпителизации после ТрансФРК и стабильность рефракционного эффекта взаимосвязаны. Кроме того, остается открытым вопрос рисков развития осложнений, обусловленных большим объемом абляции, более длительным воздействием лазерного излучения на роговицу, предсказуемости и точности рефракционного результата.

    Цель – оценить эффективность, безопасность и клинические результаты ТрансФРК при коррекции миопии высокой степени.

    Материал и методы

     Анализировались результаты лечения 34 пациентов (68 глаз). Средний сфероэквивалент до операции  —7,14 дптр (от  —4,0 до  —10,0 дптр), средняя максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) – 0,98 (от 0,8 до 1,0).

    Пациентам проводилась коррекция имеющейся у них аметропии методом одномоментной ТрансФРК, рассчитанной с помощью программного комплекса SCHWIND CAM. Алгоритм абляции рассчитан с учетом компенсации различий в степени отражения энергии лазера (по уравнению Френеля), зависящей от угла падения. Программа также учитывает изменение толщины эпителия роговицы от центра к периферии. Удаленный эпителий точно того же диаметра, что и диаметр абляции.

    Асферический профиль абляции наносился с помощью эксимерного лазера SCHWIND AMARIS 500 Е с технологией «летающего пятна», оснащенном 5D системой слежения за взором с компенсацией статической циклоторзии.

    ТрансФРК выполнялась по следующей технологии: под местной анестезией, после установки векорасширителя, производилась абляция в соответствии с подготовленной ранее программой, после завершения операции на роговицу устанавливалась силикон —гидрогелевая контактная линза.

    Перед операцией проводилось стандартное офтальмологическое обследование и дополнительные исследования, включавшие: анализ роговичного волнового фронта и пупиллография в различных стандартизированных условиях освещенности с использованием Шеймпфлюг —камеры SCHWIND SIRIUS; диаметр планируемой оптической зоны определялся с учетом диаметра зрачка в скотопических условиях освещенности; исследование пространственной контрастной чувствительности на ахроматические и хроматические решетки с использованием аппаратно —программного комплекса Зебра № 3 (Астроинформ).

    Клинические результаты оценивались по изменению некорригированной и максимально —корригированной остроты зрения вдаль, достижению целевой рефракции, изменению контрастной чувствительности. Срок наблюдения – до 3 лет. Представляются результаты, полученные в срок 6 мес. после операции.

    Результаты и обсуждение

    По нашим данным, представленным в табл. 1, средний срок завершения эпителизации в исследуемой группе после операции составил 3,35±0,74 дня. При этом средняя острота зрения сразу после завершения эпителизации составила 0,44±14, что позволяло почти всем сразу пациентам вернуться к трудовой деятельности.

    Достижение целевой рефракции, а значит и прогнозируемость рефракционного результата, оценивались нами через 6 мес. после операции. Среднее значение клинической рефракции в этот период составило 0,04±0,27 дптр. Данные распределения значений клинической рефракции представлены в табл. 2.

    Такое известное осложнение поверхностных абляций, как хейз, либо отсутствовал, либо не превышал 0,5 балла.

    Среднее значение МКОЗ после операции составило 1,0±0,08, тогда как до операции этот показатель был на уровне 0,97±0,06 (табл. 3). Такое «повышение» МКОЗ можно объяснить аберрациями, влияющими на МКОЗ при очковой коррекции аметропий высоких степеней. Сохранение и повышение МКОЗ – показатель, свидетельствующий о безопасности проводимого вмешательства. При этом среднее значение НКОЗ через 6 мес. после операции составило 0,96±0,14, что практически соответствует максимальной остроте зрения в исследуемой группе до операции и свидетельствует о высокой эффективности проведенного вмешательства.

    Результаты исследования контрастной чувствительности представлены в табл. 4. Представленные данные свидетельствуют об отсутствии статистически достоверных изменений контрастной чувствительности в результате проведенного вмешательства.

    Заключение

    ТрансФРК с использованием современного высокотехнологичного оборудования и программного обеспечения позволяет безопасно, без снижения МКОЗ, в один этап, не касаясь инструментами роговицы, выполнить коррекцию миопии высокой степени до  —10 дптр и получить прогнозируемые результаты с высокими зрительными функциями.

    ТрансФРК в современном исполнении – это одноэтапное бесконтактное вмешательство, которое может сочетаться с любыми профилями абляции, к преимуществам со стороны пациента можно отнести: минимум ограничений после операции, широкий рефракционный диапазон возможностей, низкую вероятность осложнений, прогнозируемый результат.

    Особенности нанесения профиля абляции (сначала рефракционная часть, а затем – рефракционно —нейтральная, для удаления эпителия) позволяют сделать следующие практические заключения:

    1. Если эпителиальный слой пациента тоньше, чем расчетный, в этом случае никаких серьезных проблем не возникает, происходит только небольшая дополнительная абляция ткани.

    2. Если эпителий значительно толще, чем расчетный, это приведет только к уменьшению оптической зоны, но не повлияет на рефракционный результат.

    3. Мы рекомендуем использовать методику ТрансФРК только для коррекции рефракционных нарушений свыше 1 дптр по СЭ (в комбинации с миопией, гиперметропией или астигматизмом). Если аметропия меньше – необходимо увеличивать оптическую зону (ОЗ≥7,0 мм). Не рекомендуется применять ТрансФРК у пациентов, ранее перенесших ЭЛК, имеющих в анамнезе травмы и рубцы роговицы, поскольку толщина эпителия у этих пациентов может быть неравномерной и значительно отклоняться от средних значений в популяции.


Страница источника: 239

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru