Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Эффективность и безопасность кросслинкинга роговичного коллагена при лечении прогрессирующего кератоконуса с учетом отдаленных результатов


1Волгоградский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     Последнее десятилетие ознаменовалось появлением новых возможностей в лечении прогрессирующей кератэктазии [1]. Актуальность проблемы лечения данной патологии определяется многими причинами: современными тенденциями к росту заболеваемости, широким возрастным диапазоном встречаемости – от 10 до 89 лет, двусторонним поражением органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом и трудоспособном возрасте [2]. Наиболее востребованным на сегодняшний день способом лечения прогрессирующей кератэктазии, применяемым на начальных стадиях заболевания и позволяющим эффективно избежать кератопластики, является кросслинкинг роговичного коллагена (КРК), предложенный в конце 90 —х гг. ХХ в. группой авторов из Дрезденского университета [3, 4]. По настоящее время офтальмохирургами ведется поиск возможных путей усовершенствования, оптимизации классической методики кросслинкинга, чтобы облегчить переносимость пациентами данной операции, повысить её эффективность [7 —9].

    С 2009 г. в клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» помимо классической проводится модифицированная авторская методика кросслинкинга роговичного коллагена, в ходе которой этап полной механической деэпителизации заменен на дозированную эксимерлазерную деэпителизацию с оставлением базального эпителиального слоя, что уменьшает операционную травму, ускоряет и улучшает качество эпителизации1, а на этапе насыщения роговицы раствором рибофлавина за счет использования пластикового воронкообразного векорасширителя из комплекта аппарата для измерения внутриглазного давления «ГлауТест —60», устанавливаемого на поверхность глазного яблока паралимбально и заполняемого 0,5 —1,0 мл 0,1% раствором рибофлавина, значительно сокращается продолжительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина, улучшается качество насыщения, а также исключается контакт деэпителизированной роговицы с воздухом, что снижает выраженность роговичного синдрома у пациента в процессе операции и облегчает ему субъективную переносимость процедуры2 .

    В данном исследовании мы ретроспективно оценивали безопасность каждой методики. Основным критерием оценки служила стабильность некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), пахиметрических, кератотопографических показателей, плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), а также характер и выраженность гистоморфологических изменений в роговице, определяемых с помощью конфокальной микроскопии, в течение периода наблюдения.

    Цель – оценить эффективность и безопасность модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена в сравнении со стандартной по характеру изменений клинических и морфологических показателей роговицы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

    Материал и методы

    Анализ результатов выполнен у 61 пациента (61 глаз), оперированных в клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по поводу кератоконуса I —II степени с 2011 по 2013 гг. Классический способ кросслинкинга роговичного коллагена выполнен у 25 чел. (25 глаз). Средний возраст группы составил 27 лет (от 20 до 35 лет). Мужчин было 21 чел., женщин – 4 чел. (1 группа наблюдения).

    Модифицированная методика кросслинкинга выполнена у 36 чел. (36 глаз). Средний возраст 26 лет (от 18 до 55 лет). Мужчин было 30, женщин – 6 чел. (2 группа наблюдения).

    Перед и после операций на сроках наблюдения 1, 3, 6 и 12 мес. пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением НКОЗ и МКОЗ для дали, авторефрактометрию, измерение офтальмометрии на вершине кератоконуса (Кmax), многоточечную пахиметрию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка (ОCТ RS —3000, Япония) с определением глубины залегания «демаркационной линии», офтальмобиомикроскопию, кератотопографическое обследование передней и задней поверхностей роговицы с помощью Шаймпфлюг —анализатора «Сириус» (Германия), подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), а также регистрацию гистоморфологических изменений роговицы различной локализации с помощью конфокальной микроскопии (Confoscan4, Nidek, Япония).

    При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией интраоперационной он —лайн пахиметрии «Швинд —Амарис» (Германия). Ультрафиолетовое облучение осуществлялось с помощью прибора «UV —X» —версия 1000» (Швейцария). До наступления реэпителизации всем пациентам назначались силикон —гидрогелевые мягкие контактные линзы. Медикаментозное сопровождение раннего послеоперационного периода в исследуемых группах включало назначение в течение недели инстилляций 0,3% раствора тобрамицина по 1 капле 4 раза в день. После наступления полной реэпителизации роговицы инстиллировали 0,1% раствор дексаметазона по 1 капле 3 раза в течение трех недель.

    Эффективность методик оценивали по стабилизации и улучшению функциональных показателей, а также по появлению и степени выраженности характерных гистоморфологических изменений, возникающих в роговице в результате проведения кросслинкинга роговичного коллагена. Безопасность оценивалась по частоте возникновения различных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

    Результаты и обсуждение

    Длительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина при выполнении стандартной методики составила 30,2±0,5 минут; при выполнении модифицированной методики – 15,1±0,5 минут. Уменьшение времени насыщения роговицы раствором рибофлавина было обусловлено давлением жидкости в воронке на фоне частичной деэпителизации роговицы. Субъективная переносимость данного этапа была выше при выполнении модифицированной методики. Необходимость дополнительных инстилляций раствора анестетика при модифицированной методике была в 3,7 раза ниже, чем при выполнении стандартной технологии. Так, в 1 группе кратность дополнительных инстилляций раствора составила 4,5±0,1 раза, а во 2 группе только 1,2±0,1 раза (t=23,5; p<0,001). Это было обусловлено исключением контакта деэпителизированной роговицы с воздухом при использовании воронкообразного векорасширителя при модифицированной методике, что в итоге снижает выраженность роговичного синдрома у пациента.

     В 1 группе при проведении операции КРК после механической деэпителизации остаточная толщина роговицы в основном соответствовала необходимой для безопасного проведения этапа ультрафиолетового облучения 400 мкм. В случаях обнаружения толщины менее 400 микрон проводилась дополнительная гидратация роговицы путем орошения раствором BSS до достижения необходимого значения толщины роговицы.

    Длительность полной реэпителизации роговицы в 1 группе составила 84,1±1,2 часа, а во 2 группе – 48,2±1,0 часа. Различие между средними значениями длительности полной реэпитализации роговицы статистически достоверно (t=23,1; p<0,001). Полученные результаты указывают, что модифицированная методика является менее травматичной.

    Различия между средними значениями НКОЗ в 1 группе были статистически достоверны на сроке наблюдения 6 мес. (t=2,2; р<0,05) и 1 год (t=2,98; р<0,01). Во 2 группе различия между средними значениями НКОЗ были статистически достоверны также на 6 мес. (t=2,85; р<0,05) и 1 год (t=6,3; р<0,001) (табл. 1 и 2). Различия между средними значениями МКОЗ как в 1, так и во 2 группе были статистически достоверными на сроке наблюдения 6 мес. в 1 группе (t=2,0, р<0,05) и во 2 группе (t=2,4; р<0,05), а также через 12 мес. в 1 группе (t=2,2, р<0,05) и во 2 группе (t=13,3; р<0,001).

    На срок наблюдения 1 мес. после операции в обеих группах несколько увеличилось значение К относительно исходного как в центре роговицы, так и на вершине кератоконуса. В дальнейшем значение К в этих точках постепенно уменьшилось. На сроке наблюдения 1 год после операции это снижение составило в 1 группе в центральной оптической зоне 8,8%, на вершине кератоконуса – 4,4%, во 2 группе – 5,7% в центральной оптической зоне и 4,7% – на вершине кератоконуса. Различие по данному признаку статистически достоверно на сроке наблюдения 1 год в 1 группе (t=2,3, р<0,05), а также во 2 группе (t=2,3, p<0,05). Постепенное снижение офтальмометрических показателей, на наш взгляд, связано с возникающими и нарастающими со временем процессами компактизации стромы роговицы после КРК. Повышение НКОЗ в обеих группах обусловлено уменьшением значения офтальмометрии в оптической зоне (табл. 1 и 2).

    Также нами было отмечено значительное уменьшение пахиметрических показателей на сроках наблюдения от 1 до 6 мес. после операции в обеих группах (более выраженное в 1 группе). После 6 мес. наблюдения наметилась тенденция к стабилизации пахиметрических показателей, и при обследовании на 1 год после операции определилась положительная динамика. Различие по данному признаку оказалось статистически достоверным на всех сроках наблюдения в исследуемых группах: в 1 группе – на сроке 1 и 3 мес. (t=2,0; р<0,05) , на сроке 6 мес. (t=2,5; р<0,05) и на сроке 12 мес. (t=2,25; р<0,05). Во 2 группе различие также было достоверным на сроке 1 и 3 мес. (t=2,9; р<0,05), на сроке 6 и 12 мес. (t=2,0; р<0,05).

    Исходная ПЭК во всех случаях в 1 группе была более 2500/мм2, во 2 – более 2600/мм2. После лечения не было отмечено ни одного случая изменения данного показателя.

    Уже на сроке наблюдения 1 мес. у пациентов при офтальмобиомикроскопии, а также при проведении ОКТ роговицы наблюдалось появление нежного линейного помутнения в средних и задних слоях стромы – так называемой «демаркационной линии» или «заднего стромального хейза» [5, 6]. На данном сроке глубина залегания «демаркационной линии» у пациентов 1 группы составила в среднем 225±3,0 мкм, у пациентов 2 группы – 256±3,5 мкм (табл. 3).

    На сроках наблюдения 3, 6 и 12 мес. при проведении ОКТ роговицы было отмечено, что глубина залегания «демаркационной линии» постепенно уменьшалась, т.е. «стромальный хейз» постепенно перемещался к передним слоям. Так, на сроке наблюдения 3 мес. глубина его составила в 1 и 2 группе – 220±2,0 и 239±3,0 мкм, на 6 мес. – 219±1,0 и 231±1,0 мкм, на 12 мес. – 215±1,0 и 217±1,0 мкм соответственно. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы.

    Роговичные гистоморфологические изменения, определяемые с помощью конфокальной микроскопии – отек роговицы в виде снижения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, эпителиопатия, активизация стромальных кератоцитов, а также явления фиброплазии – оценивались нами по специально разработанной 4 —бальной шкале. Выраженность стромального отека определялась нами следующим образом: 0 баллов – экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ) эпителия прозрачен или отмечается незначительное снижение его прозрачности, 1 балл – умеренно выраженное снижение прозрачности ЭЦМ эпителия, а также боуменовой мембраны, 2 балла – выраженное снижение прозрачности ЭЦМ, распространяющееся до уровня передней стромы, 3 балла – отек, достигающий десцеметовой оболочки.

    Состояние эпителиального слоя оценивалось по степени выраженности эпителиопатии как в базальном, так и в поверхностном слое крыловидных клеток: 0 баллов – отсутствие изменений, 1 балл – единичные дефекты в поверхностном слое, слабо выраженные явления псевдокератинизации крыловидных клеток, 2 балла – выраженные явления псевдокератинизации крыловидных клеток, в базальном эпителиальном слое – небольшое количество эпителиоцитов с измененными гиперрефлектирующими ядрами, 3 балла – изменения эпителия роговицы те же, однако в базальном слое определяется большое количество эпителиоцитов с измененными гиперрефлектирующими ядрами.

    Изменения клеточной структуры стромы оценивались с помощью конфокальной микроскопии по количеству активных кератоцитов с яркими, гиперрефлектирующими ядрами: 0 баллов – отсутствие активных кератоцитов, 1 балл – активные кератоциты в поле зрения (не более 10), 2 балла – количество наблюдаемых кератоцитов от 10 до 30 в поле зрения, 3 балла – более 30 активных кератоцитов в поле зрения.

    Выраженность фибропластических изменений оценивалась также по 4 —бальной шкале: 0 баллов – прозрачная роговица, 1 балл – фокальная зона помутнений, 2 балла – диффузный мягкий стромальный хейз, не влияющий на остроту зрения, 3 балла – диффузный средней степени выраженности стромальный хейз, снижающий НКОЗ и МКОЗ (табл. 4).

    Необходимо отметить, что степень выраженности эпителиопатии, отека роговицы и фибропластических изменений во 2 группе уже была достоверно ниже через 3 мес. наблюдения по сравнению с результатами у пациентов 1 группы (t>2,0; p<0,05).

    При проведении как стандартной, так и модифицированной методики нами были получены следующие осложнения: неинфекционный кератит, а также реактивный иридоциклит – по 1 случаю в каждой группе (0,25 и 0,36% соответственно), 1 случай длительной реэпителизации (0,36%), а также появление грубых фибропластических изменений, потребовавших продолжительного лечения, которые были отмечены в 1 группе после проведения стандартной методики кросслинкинга (0,36%).

    Повреждения клеток эндотелия и уменьшения их плотности, помутнений хрусталика, макулярного отёка нами отмечено не было.

    Заключение

    Таким образом, проявление положительной динамики после операции НКОЗ, МКОЗ, неизменной ПЭК во всех случаях позволяет считать оба варианта кросслинкинга роговичного коллагена безопасными, со сравнимой клинической эффективностью. Однако имея более выраженную положительную динамику по МКОЗ во второй группе наблюдения, более мягкое для пациентов течение раннего послеоперационного периода, а также наличие достаточного и безопасного уровня гистоморфологических изменений роговицы после КРК, можно говорить о предпочтении модифицированной методики для лечения прогрессирующего кератоконуса.

    1Патент РФ на изобретение № 2434616 от 27.11.2011 г.

    2Решение о выдаче патента на изобретение от 19.02.2012 г. по заявке № 2012114247/14.


Страница источника: 217

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru