Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Фармакологическое сопровождение стандартной кераторефракционной операции


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Современная кераторефракционная хирургия – высокотехнологичный процесс, в котором успешный результат и быстрая медико —социальная реабилитация пациентов достигается за счет высокоточного диагностического и хирургического оборудования, соблюдения технологии проведения операции, пред — и послеоперационного фармакологического сопровождения. При этом единой общепринятой схемы медикаментозного ведения стандартной кераторефракционной операции (КРО) не существует: ряд докторов включает в предоперационную подготовку антибиотики, некоторые рекомендуют комбинированные препараты, содержащие стероиды и антибиотики после операции, многие не включают в послеоперационную схему слезозаместители [3, 4]. Вместе с тем работами ряда авторов доказано, что вероятность развития многих послеоперационных осложнений, таких как инфекционно —воспалительные процессы, диффузный ламеллярный кератит (ДЛК), тяжелые формы синдрома «сухого глаза», можно снизить за счет рационального назначения лекарственных препаратов [5, 6].

    Цель – обосновать рациональную схему фармакологического сопровождения стандартной КРО на основании анализа частоты осложнений у больших групп прооперированных пациентов.

    Материал и методы

    Нами было проанализированы данные амбулаторных карт 1512 пациентов, прооперированных в 2006 —2008 гг., которым назначались различные препараты до и после операции, они составили группу, условно обозначенную нами «старая схема лечения», которая включала:

     — антибиотики (ципромед, левомицетин, флоксал и др.) – от 2 до 7 дней до операции;

     — после операции: стероиды (дексаметазон, пренацид и др.) – в течение 4 —х недель после операции с 4 раз в день; антибиотики (те же) – 1 неделя после операции; слезозаместители (слеза натуральная, офтагель и др.) – не всем пациентам и без четких критериев по кратности и длительности применения.

    В подтверждение эффективности современной схемы медикаментозного сопровождения мы проанализировали данные 1600 амбулаторных карт пациентов, прооперированных в 2012 —2014 гг. Всем пациентам данной группы, которых мы условно назвали «новая схема лечения», назначались:

    до операции – местный антисептик («Витабакт» или «Окомистин») за 2 дня до операции по 1 капле 3 раза в день;

    после операции:

     — антибиотик («Тобрекс») по 1 капле 4 раза в день 7 дней;

     — стероидный препарат («Офтан —дексаметазон») по нисходящей схеме в течение трех недель с трех до одного раза в день;

     — слезозаместительная и репаративная терапия, исходя из предшествовавшего операции состояния глазной поверхности (даже в случае ее предоперационной медикаментозной компенсации):

    • если пациент не пользовался контактными линзами или до операции были признаки гипоксической кератопатии слабой степени [1] – препараты низкой вязкости («Хило —комод» 4 —6 раз в день 2 мес.);

    • при дооперационной гипоксической кератопатии средней степени – комбинированные слезозаметители с репаративной активностью («Хилозар —комод» – при явлениях нейротрофической эпителиопатии, «Хилопарин» – при выраженной краевой неоваскуляризации роговицы, микрокровоизлияниях 4 —6 раз в сутки 2 —4 мес.), «Вит —А —ПОС» на ночь 1 мес.;

    • при гипоксической кератопатии тяжелой степени – слезозаместители высокой вязкости («Визмед —гель», «Хиломакс —комод» 4 —6 раз в сутки до 6 мес.), репаративные средства («Баларпан» – 3 раза в день 6 —12 мес., «Корнерегель» на ночь до 3 —х мес.).

    Несмотря на то, что в настоящее время в отделении эксимерлазерной рефракционной хирургии ФГБУ МНТК «МГ» в качестве стандартной КРО принята операция ФемтоЛАЗИК, которая выполняется в 83,4% случаев, для корректного сопоставления частоты осложнений между «старой» и «новой» схемами лечения в данном исследовании мы сравнивали пациентов после стандартного миопического ЛАЗИКа. Все пациенты были сопоставимы по полу, возрасту и степени аметропии (табл. 1).

    Дополнительно нами было проведено исследование целесообразности введения в медикаментозную схему однократной инстилляции НПВС с целью обезболивания раннего послеоперационного периода и повышения удовлетворенности пациентов самой процедурой коррекции зрения. Для этого через 40 минут после проведения операции ЛАЗИК мы инстиллировали 38 пациентам по одной капле препарата «Акьюлар ЛС» и через 20 минут попросили проанализировать свои ощущения по следующим критериям: «боль в глазу», «светобоязнь», «слезотечение», «ощущения инородного тела». Для опроса использовали визуально —аналоговую шкалу, размеченную от «0» (нет) до «5» (нестерпимо) по каждому анализируемому пункту.

    Для сравнения провели аналогичный опрос 40 пациентов без обезболивания через 1 час после операции (табл. 1).

    Поскольку известно, что НПВС могут замедлять реэпителизацию, мы также проанализировали состояние эпителия у пациентов после «Акьюлара ЛС» и без него. Для этого инстиллировали в конъюнктивальную полость 0,2% раствора флюоресцеина и провели биомикроскопию с использованием кобальтового фильтра. Для цифровой оценки степени повреждения эпителия роговицу условно делили на 5 зон. Окраску в каждой зоне оценивали от 0 до 4 баллов: 0 – нет окрашивания; 1 – единичные точечные окрашивания эпителия; 2 – локальное окрашивание до 1/3 площади зоны; 3 – окрашивание от 1/3 до 1/2 площади зоны; 4 – более 1/2 площади. Баллы в каждой зоне суммировались. Максимальная оценка – 20 баллов. Исследование проводили через 1, 3, 7 суток после операции.

    Результаты и обсуждение

     В «старую схему лечения» входило до — и послеоперационное назначение антибиотиков («Ципромед», «Флоксал», «Левомицетин» и др.). При этом ежегодно на 7000 операций отмечалось 0,1% кератитов (в основном в посевах определялись золотистый стафилококк и стрептококковая инфекция). В проанализированной группе был отмечен 1 случай (0,067%) гнойного кератоконъюнктивита через 3 дня после операции с подтвержденной стафилококковой природой и 2 случая грибкового интраламеллярного кератита (0,11%). При этом в 16 случаях (1,05%) отмечались токсико —аллергические реакции на антибиотик.

    С 2009 г. в качестве предоперационной подготовки стали назначать исключительно антисептики («Витабакт», «Окомистин»), а в послеоперационном периоде – добавлять к ним препарат аминогликозидного ряда «Тобрекс», эффективный в отношении большинства возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений КРО [2]. Преимуществом назначения антисептика, например препарата «Окомистин», является то, что он обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий, в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат действует на хламидии, патогенные грибы, а также на вирусы герпеса, аденовирусы. Под действием препарата снижается устойчивость бактерий и грибов к антибиотикам [2]. В результате применения «новой схемы лечения» количество инфекционных осложнений снизилось до 0,025% (в среднем 1 глаз на 2,5 тыс. операций). В проанализированных картах – 1 случай (0,0625%) грибкового кератита на 1 глазу пациента через 1,5 недели после операции ЛАЗИК. Токсико —аллергические реакции на антибактериальные препараты отмечались в 2 случаях (0,125%), в одном из них пациент, несмотря на рекомендации доктора завершить инстилляции через 7 дней после операции, продолжал капать «Тобрекс» 4 недели и обратился на прием с явлениями аллергического конъюнктивита.

    Грозным осложнением КРО является ДЛК, который в тяжелых случаях может привести к стойкой потере зрения вследствие помутнения роговицы. При применении «старой схемы» лечения, включавшей для профилактики ДЛК и ускорения резорбции послеоперационного отека назначение стероидных препаратов под контролем ВГД, начиная с 4 —х раз в день по нисходящей схеме в течение 4 —6 недель. При этом ДЛК развивался в 0,33% случаев (5 глаз в обследованной группе) в виде спорадических случаев I —II стадии – 3 случая, III —IV стадии – 2 случая. Вместе с тем в 16 случаях (1,05%) отмечалось транзиторное повышение внутриглазного давления (ВГД), в 7 случаях (0,46%) – токсико —аллергическая реакция (чаще, когда пациент капал дексаметазон отечественного производства – 5 случаев), в 3 случаях (0,19%) –стойкая нейротрофическая эпителиопатия (НЭ), прошедшая при отмене стероидного препарата. С 2008 г. по настоящее время («новая схема») сроки использования стероидного препарата («Офтан —дексаметазона») уменьшили до 3 —х недель по нисходящей схеме с 3 —х раз в день, в результате чего транзиторное повышение ВГД встречалась в 0,2% случаев (в группе обследованных пациентов – 3 глаза (0,19%)), а частота возникновения ДЛК не увеличилась (имеются единичные спорадические случаи, не превышающие 0,2%). В обследованной группе на 2 глазах выявлен ДЛК I —II стадии (0,125%). Вместе с тем, частота токсико —аллергических реакций уменьшилась до 0,25% (4 случая), а стойкой НЭ – до 0,125% (2 случая).

    Частым последствием КРО, особенно у пациентов длительно пользующихся контактными линзами, является развитие вторичного «сухого глаза» (ВСГ) различной степени тяжести. Провести достоверное сравнение частоты ВСГ при применении «старой» и «новой» схем медикаментозного лечения невозможно, поскольку до 2007 —2008 гг. отсутствовала система диагностического скрининга по выявлению симптомов сухости глаза, а в арсенале офтальмологов были преимущественно препараты, содержащие достаточно агрессивные консерванты, не позволявшие производить дифференцированную патогенетически обусловленную коррекцию ВСГ. В связи с этим для анализа эффективности разработанной нами схемы коррекции ВСГ мы проанализировали частоту тяжелых форм ВСГ при «старой» (бессистемное назначение препаратов «Офтагель» и/или «Слеза натуральная») и «новой» (см. «Материалы и методы») схемах медикаментозной коррекции. Анализировали частоту случаев, требовавших постановку окклюдеров слезных точек, проведение гелий —неоновой стимуляции, частоту развития стойкой НЭ, а также время исчезновения симптомов ВСГ, поскольку данные пункты всегда отражаются в амбулаторных картах и могут быть достоверно сопоставлены. Результаты проведенного исследования суммированы в табл. 2.

    Анализ табл. 2 показывает, что частота тяжелых форм ВСГ снизилась при внедрении «новой схемы» этиопатигенетической медикаментозной коррекции, а время купирования симптомов существенно уменьшилось. Вместе с тем следует заметить, что ВСГ остается самым распространенным осложнением КРО, и в настоящее время его частота составляет 44,2%, достигая 68,3% у пациентов, длительно (более 5 лет) пользующихся контактными линзами, даже при их предоперационной отмене.

    Для КРО характерен выраженный роговичный синдром в раннем послеоперационном периоде (первые 1 —3 часа), что иногда отпугивало пациентов, опасающихся боли и, в ряде случаев, могло явиться решающим фактором для отказа от выполнения лазерного вмешательства. До 2013 г. болевой синдром купировался назначением перорального или внутримышечного введения анальгетиков. Недавно на офтальмологическом рынке появился препарат «Акьюлар ЛС», активное вещество – кеторолак, нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), обладающий анальгезирующим, противовоспалительным и жаропонижающим действием, обусловленным угнетением синтеза простагландинов. Вместе с тем, являясь НПВП, он может замедлять реэпителизацию роговицы. Проведенное нами исследование, дизайн которого представлен в разделе «Материалы и методы», показало, что в течение 5 —10 минут после однократной инстилляции препарата пациенты ощущали существенное облегчение дискомфорта, выражающееся в способности открыть глаза для осмотра, уменьшении слезотечения и болезненности, жжения, чувства инородного тела. При этом состояние эпителия роговицы в обеих группах не отличалось на всех исследуемых сроках (табл. 3). Результаты анализа наглядно показывают целесообразность введения в схему фармакологического сопровождения стандартной КРО однократную инстилляцию препарата «Акьюлар ЛС».

    Заключение

    Целью пред — и послеоперационного назначения лекарственных фармпрепаратов является профилактика осложнений кераторефракционной хирургии, среди которых наиболее грозными являются инфекционные осложнения и ДЛК, тяжелые формы ВСГ. Проблемы в послеоперационном периоде создают предшествующее ношение контактных линз, которое приводит к развитию гипоксической и нейротрофической, а также неоваскулярной периферической кератопатии.

    С 2009 г. в рефракционном лазерном отделении принята единая фармакологическая система ведения пациентов. В результате ее многолетнего применения удалось снизить количество осложнений до минимума (в частности, частота инфекционных осложнений уменьшилась с 0,1 до 0,025%).

    Применяемая схема фармакологического сопровождения кераторефракционных операций с введением в нее дополнительно препарата «Акьюлар ЛС» эффективна и рекомендуется к широкому применению.


Страница источника: 191
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru