Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Дифференцированный подход к слезозамещающей терапии после кераторефракционных операций


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Одной из причин нарушения стабильности слезной пленки, приобретающих в последние годы все большую актуальность, являются кераторефракционные операции (КРО) [2, 4, 6]. В части из них повреждающий фактор является механическим (радиальная кератотомия) или лучевым (фоторефрактивная кератэктомия), в других случаях имеет место комбинированное повреждение роговицы (ЛАЗИК) [9, 11, 13]. В результате воздействия на роговицу упомянутых выше негативных факторов нарушается функция ее наружного эпителия, что неотвратимо приводит и к нарушению стабильности слезной пленки [7, 14].

    Многие авторы отмечают различные проявления синдрома «сухого глаза» (ССГ) у пациентов, перенесших КРО как в раннем (ЛАЗИК), так и в позднем (после ФРК и ФТК) послеоперационном периоде [2, 3]. У большинства пациентов нарушения слезопродукции носят временный характер и через 1 мес. после операции проявления ССГ утихают. Вместе с тем, у ряда пациентов, особенно с длительным анамнезом ношения контактных линз (КЛ), ССГ после операции доставляет выраженный субъективный дискомфорт, затуманивание зрения, удлинение репаративного процесса со стойкой нейротрофической эпителиопатией, замедлением резорбции стромального отека и т.д. [1, 5, 10, 12].

    На современном офтальмологическом рынке присутствует большое количество слезозаместителей, в том числе обладающих комплексным воздействием за счет дополнительных компонентов, но имеющих сходные показания, что затрудняет выбор и ориентирование врачей в дифференцированном подборе препарата конкретному пациенту [2, 8, 12].

    Цель – разработка дифференцированной медикаментозной слезозамещающей коррекции ССГ после КРО.

    Материал и методы

    Дизайн исследования состоял из 3 последовательных этапов. На первом этапе нами было отобрано 90 пациентов (180 глаз) с аметропией, без жалоб, характерных для ССГ, пользующихся очками или КЛ (до 5 лет), без сопутствующей офтальмологической или соматической патологии, сопровождающейся снижением слезопродукции. До и в различные сроки (1, 3, 7, 14 сутки, 1, 3, 6, 8, 12 мес.) после операций ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК им проводили исследование показателей функционального слезного комплекса (ФСК): тест Ширмера —1 (ТШ), оценку времени разрыва слезной пленки (ВРСП), степени повреждения эпителия роговицы (СПЭР) при окрашивании раствором флюоресцеина по 20 —бальной шкале. Также оценивали частоту появления субконъюнктивальных кровоизлияний и визуализируемых под клапаном эритроцитов, а также скорость их резорбирования. В послеоперационном периоде данным пациентам назначили стандартную послеоперационную терапию (антибиотик – 4 раза в день 7 дней, стероидное противовоспалительное средство – 3 недели по нисходящей схеме, слезозаместитель низкой вязкости «Хило —комод», «Оксиал» или «Визмед —лайт» 3 —4 раза в день 2 мес.). Показатели данной группы пациентов считали референтыми значениями обычного течения послеоперационного периода КРО (контрольная группа).

    На втором этапе нами было отобрано 124 пациента (248 глаз) с гипоксической кератопатией (ГК) на фоне длительного ношения КЛ (средняя длительность – 7,8±1,8 лет) – первая основная группа (ОГ1). По разработанной нами ранее классификации [1] на 54 глазах отмечались признаки ГК слабой степени (21,8%), на 113 глазах – ГК средней степени (45,5%), на 81 глазу – ГК тяжелой степени (32,7%). Все пациентам произведена отмена КЛ на срок от 2 недель до 6 мес. до операции, а нарушения ФСК подвергались медикаментозной коррекции до операции до состояния компенсированности. Критерием возможности проведения операции было устранение нарушений ФСК. Всем пациентам была проведена коррекция аметропии методами ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК. Терапия послеоперационного периода, набор диагностических методов и сроков их проведения были аналогичными контрольной группе.

    На третьем этапе была сформирована основная группа (ОГ2), которую составили пациенты с ГК, с различными дооперационными нарушениями ФСК – 85 пациентов (170 глаз). Подготовка пациентов к операции производилась аналогично первой основной группе. Пациентов разделили на 3 подгруппы:

     — ОГ2а – с данными ТШ не менее 15 мм, ВРСП не менее 10, периферической неоваскуляризацией роговицы – до 1 мм, СПЭР до 2 баллов – 24 пациента (48 глаз) – им после операции назначали стандартную схему лечения, включавшую слезозаместитель низкой вязкости;

     — ОГ2б – с ТШ менее 5 мм, ВРСП менее 5 сек – 26 пациентов (52 глаза) – им после операции в качестве слезозаместителя назначали препараты повышенной вязкости – «Хиломакс —комод», «Артелак Всплеск Уно» или «Визмед —гель» 4 —6 раз в сутки;

     — ОГ2в – с периферической неоваскуляризацией роговицы более 3 мм – 18 пациентов (36 глаз) – им после операции назначали слезозаместитель с гепарином – «Хилопарин —комод» 4 —6 раз в сутки;

     — ОГ2г – СПЭР выше 5 баллов – 17 пациентов (34 глаза) – им после операции назначали слезозаместитель с дексапантенолом – «Хилозар —комод» 4 —6 раз в сутки.

    Длительность терапии определялась степенью дезорганизации ФСК, через 2 —6 мес. все пациенты ОГ2 переводились на слезозаместители низкой вязкости с последующей отменой на 162 глазах (95,3%).

    Все обследованные группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и степени аметропии (табл. 1).

    Результаты и обсуждение

     При первичном обследовании у пациентов контрольной группы показатели ФСК не имели достоверных отличий от нормы и составляли: ТШ – 20,5±1,5 мм за 5 мин; ВРСП – 19,1±0,7 сек; СПЭР – 1,9±0,5 баллов, периферическая неоваскуляризация до 1 мм на 16 глазах (8,9%) у пациентов, пользующихся КЛ.

    КРО у всех пациентов прошли без осложнений. На 136 глазах отмечалось типичное течение послеоперационного периода (без субъективных жалоб и выраженных клинических признаков ССГ). Результаты исследования ФСК у этих пациентов считали реферестными для типичного послеоперационного периода ЛАЗИК (табл. 2). Из анализа табл. 2 видно, что первоначальная гиперпродукция слезной жидкости сменялась длительной гипосекрецией с нарушением стабильности слезной пленки и поражением эпителия роговицы до 6 мес. после операции. Вместе с тем, у большинства пациентов потребность в слезозаместителях отпадала через 2 —2,5 мес. после операции, и их отмена не усугубляла состояние.

    На 64 глазах пациентов контрольной группы (32 чел.) в сроки 7 суток – 1 мес. отмечались более выраженные клинические признаки ССГ, сопровождавшиеся субъективными жалобами. Пациенты были исключены из дальнейшего исследования, им назначалась более интенсивная слезозаместительная и репаративная терапия. Из анамнеза пациентов с клинически манифестированным вторичным ССГ: у 28 чел. – использование КЛ, у трех – перенесенный ранее кератоконъюнктивит, у одного – дооперационных факторов риска не выявлено.

    У всех пациентов ОГ1 при первичном обследовании отмечены различные по степени выраженности нарушения ФСК и лишь после достижения компенсации в сроки от 2 недель до 6 мес. после отмены КЛ были проведены КРО. Во время операции эрозия роговицы отмечена на 2 глазах (0,8%), субконъюнктивальные кровоизлияния – на 46 глазах (18,5%), кровоизлияния под клапан – на 11 глазах (4,4%). Ретроспективный анализ показал, что эрозия роговицы возникла на глазах, на которых при первичном обследовании СПЭР была выше 5 баллов, кровоизлияния под конъюнктиву и под клапан – при краевой неоваскуляризации роговицы более 3 мм.

    Несмотря на то, что с помощью медикаментозной коррекции у пациентов ОГ1 удалось добиться компенсации показателей ФСК и они были до операции сопоставимы с контролем (табл. 3), в послеоперационном периоде у этой группы пациентов ССГ протекал намного более выраженно: с более сильным снижением слезопродукции, меньшей стабильностью слезной пленки, более выраженным повреждением эпителия и более медленным восстановлением параметров, требовавших добавления дополнительных лекарственных препаратов. Время резорбции субконъюнктивальных кровоизлияний составило в среднем 21,3±3,2 суток, время резорбции эритроцитов из —под роговичного клапана – 34,5±11,3 суток.

    Сопоставление всех особенностей интра — и послеоперационного течения у пациентов ОГ1 выявило корреляцию между более длительным сохранением поражения эпителия роговицы и дооперационным показателем СПЭР выше 5 баллов, интраоперационными кровоизлияниями и периферической неоваскуляризацией роговицы более 3 мм, выраженным ССГ с дооперационными показателями ТШ менее 15 мм и ВРСП менее 5 сек, несмотря на их последующую медикаментозную компенсированность.

    Исходя из полученных результатов, была сформирована ОГ2 с подгруппами, соответствующими выявленным корреляционным зависимостям. Пациентам проводилась аналогичная ОГ1 предоперационная подготовка, а в послеоперационном периоде – дифференцированная с учетом выявленных превалирующих дооперационных нарушений медикаментозная слезозамещающая терапия по схеме, описанной в «Материалах и методах». Несмотря на ожидаемо высокий процент интраоперационных осложнений в ОГ2 (4 глаза – микроэрозии и 1 глаз – эрозия роговицы – 14,7% в ОГ2г; 6 глаз – субконъюнктивальные кровоизлияния (16,7%), 4 глаза – кровоизлияния под клапан – 11,1% в ОГ2в), послеоперационный период отличался гораздо более гладким течением с более быстрой нормализацией показателей по сравнению с ОГ1 (табл. 4). Среднее время резорбции субконъюнктивальных кровоизлияний в ОГ2в составило в среднем 11,5±2,0 суток, время резорбции эритроцитов из —под роговичного клапана 21,4±4,6 суток, что было достоверно меньше, чем в ОГ1.

    Таким образом, на основании полученных результатов исследования нами было отмечено, что дифференцированное применение слезозамещающих глазных капель в сочетании со стандартной терапией показало более высокую терапевтическую эффективность, чем изолированная базовая терапия у пациентов с исходно измененными показателями ФСК.

    Выводы. 1. КРО индуцирует выраженное и длительное нарушение показателей ФСК, которое у пациентов с дооперационными факторами риска приводит к интраоперационным осложнениям, таким как эрозии роговицы и кровоизлияния под клапан и конъюнктиву, а также к клинической манифестации вторичного ССГ в послеоперационном периоде. 2. Использование слезозаместителей низкой вязкости показано после КРО для купирования нарушений слезообразования у пациентов без дооперационных отклонений ФСК и факторов риска ССГ.

    3. Препарат «Хилозар —Комод» показан пациентам с дооперационным или интраоперационным повреждением эпителия роговицы. 4. Слезозаместители высокой вязкости следует включать в послеоперационную терапию после КРО всем пациентам с исходным выраженным снижением ТШ и ВРСП, несмотря на их возможную медикаментозную компенсацию непосредственно перед операцией. 6. «Хилопарин —Комод» ускоряет резорбцию кровоизлияний под конъюнктиву и под клапан и показан пациентам с дооперационной периферической неоваскуляризацией роговицы более 3 мм. 7. Все применяемые во время исследования препараты хорошо переносятся пациентами, не вызывают неприятных ощущений и дискомфорта при инстилляции. За время наблюдения не было отмечено нежелательных явлений и побочных эффектов препаратов со стороны тканей глаза.


Страница источника: 187
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru