Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинико-функциональное исследование качества фемтодиссекции роговичного клапана и частоты возникновения непрозрачного пузырькового слоя при операции Фемто-Ласик в зависимости от анатомо-топографических характеристик роговицы


1Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     У всех производителей современных ФС —лазеров на сегодняшний день приоритетной задачей является снижение выраженности и частоты проявления такого специфического осложнения, как непрозрачный пузырьковый слой (НПС, англ. Opaque Bubble Layer – OBL) [4].

    Это осложнение, возникающее во время проведения фемтодиссекции клапана, представляет собой скопление пузырьков газа в интраламеллярном пространстве роговицы с распространением в строму роговицы [2]. При этом может затрудняться дальнейшая работа хирурга, например, могут возникнуть трудности с распознаванием радужки при персонализированной абляции или системы слежения за движением глаза (eye —tracking). Время, требуемое для исчезновения непрозрачного пузырькового слоя, составляет от 30 до 45 мин. Некоторые хирурги рекомендуют не поднимать клапан, а отложить процедуру на сутки [3 —6].

    Подъем клапана в области образования НПС может быть затруднён в связи с тем, что образующиеся пузырьки блокируют правильную фокусировку лазерного импульса. Это ведёт к некачественной фемтодиссекции и образованию «грубых» тканевых мостиков [1].

    На сегодняшний день не существует однозначного ответа о причине возникновения данного осложнения, так как нет гистологического описания области роговицы с НПС. Однако данные ОКТ, выполненной после формирования клапана с помощью ФС лазерной установки IntraLase FS, показали скопление пузырьков газа в межклапанном пространстве и распространяющегося глубоко в строму роговицы [2]. По имеющимся литературным данным возникновение НПС не влияет на послеоперационные результаты при условии, что хирургу удалось благополучно провести подъем клапана и рефракционную абляцию [2].

    По нашему мнению, возможные причины НПС кроются в технических регулировках лазера, например, завышенная энергия лазерного импульса обусловливает большой размер кавитационных пузырей и сопровождается сильной ударной волной. Более частое возникновение НПС на периферии формируемого клапана объясняется тем, что давление, оказываемое в этой области интерфейса, меньше, чем в центре роговицы. В связи с этим коллагеновые волокна центра роговицы, находясь под более сильной компрессией, препятствуют возникновению НПС.

    Возникновение НПС, связанного с низкой энергией импульса, в сравнении с высокой энергией в импульсе – нечастое явление. НПС при низкой энергии в импульсе проявляется возникновением небольших разрозненных зон кавитационных пузырьков через некоторое время после обработки данной области лазером. В случае использования низкой энергии образуются «маленькие» кавитационные пузырьки, и если расстояние между ними достаточно большое, то образуются толстые тканевые мостики. При расширении кавитационные пузыри, следуя по пути наименьшего сопротивления, раздвигают коллагеновые волокна выше — или нижележащей области стромы роговицы. При этом разделение тканевых мостиков по ходу направления фемтодиссекции не происходит [2, 5, 6].

    Таким образом, сегодня остается актуальным исследование причин возникновения НПС при выполнении операции Фемто —Ласик и разработка мер профилактики снижения данного осложнения.

    Цель – предложить методику объективной оценки степени выраженности наиболее часто встречаемого осложнения – НПС, а также выявить факторы риска данного осложнения в зависимости от анатомо —топографических характеристик роговицы.

    Материал и методы

     Клинико —функциональные результаты проведенного исследования базируются на результатах операции Фемто —Ласик у 67 пациентов (133 глаза), мужчин – 36%, женщин – 64%, в возрасте от 18 до 38 лет (средний возраст 28±5,8 года, здесь и далее – М±σ).

    Для сравнительной оценки безопасности, эффективности операции, а также выраженности проявления НПС в зависимости от параметров роговицы пациентов, программируемой глубины фемтодиссекции роговичного клапана, пациенты были разделены на три исследуемые и контрольную группу (после операции Ласик):

    1. C нормальными значениями кривизны роговицы (43 —46 дптр), с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от  —2,25 до  —12,00 дптр ( —5,79±2,37) и от  —0,25 до  —2,75 дптр ( —0,69±0,63) соответственно, с планируемой глубиной фемтодиссекции клапана 120 мкм – 78 глаз.

    2. C предельно допустимыми значениями кривизны роговицы, так называемыми «плоскими» (39 —40 дптр) и «крутыми» (47 —49 дптр), а также крайними значениями диаметра роговицы (менее 10,5 мм, более 12,5 мм), с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от  —2,25 до  —12,00 дптр ( —5,03±1,85) и от  —0,25 до  —1,75 дптр ( —0,49±0,56) соответственно, с глубиной фемтодиссекции клапана 120 мкм – 28 глаз.

    3. С нормальными значениями кривизны роговицы с планируемым клапаном 140 мкм – 27 глаз, с диапазоном значений сферического компонента рефракции от  —1,75 до  —7,75 дптр ( —5,16±1,68) и цилиндрического от 0,00 до  —1,25 дптр ( —0,44±0,43).

    4. Контрольная группа – 30 пациентов (60 глаз) после операции Ласик (с диапазоном значений сферического и цилиндрического компонентов рефракции от  —2,25 до  —10,75 дптр ( —5,31±1,92) и от 0,00 до 3,00 дптр ( —0,83±0,77) соответственно, планируемой толщиной роговичного клапана (120 мкм).

    Измерения формы роговицы проводились на комбинированной диагностической станции «Zyoptix» (Bausch&Lomb). OCT —исследование проводилось на приборе спектрального принципа действия RTVue —100 (Optovue, США).

    Для оценки выраженности интраоперационного осложнения фемтодиссекции роговичного клапана в виде НПС была предложена оригинальная методика оценки распространённости. На рисунке 1 схематично изображена роговица, разделённая на восемь секторов по 45°. В зависимости от степени распространённости НПС в роговице данные сектора суммировались. Таким образом удалось объективным критерием выразить распространённость НПС в роговице.

    Все пациенты были прооперированы с использованием ФС —лазера FEMTEC (Technolas Perfect Vision, Германия) с длинной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 40 —80 кГц, длительностью импульса 500 —700 фс.

    Статистическая обработка вариационных рядов проводилась с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2003, StatPlus 2009 и включала подсчет средних арифметических значений (М) и стандартных ошибок средних арифметических (m), стандартного отклонения (σ). В работе использовались методы непараметрической статистики (U —критерий Вилкоксона —Манна —Уитни).

    Результаты и обсуждение

    В результате выполненной операции Фемто —Ласик получены следующие клинические изменения: в первой группе (с нормальными значениями кривизны роговицы (43 —46 дптр) и выполняемой фемтодиссекции клапана 120 мкм) на 7 —й день после операции сферический компонент рефракции достоверно уменьшился с  —5,79±2,37 до  —0,14±0,67 дптр (p<0,001).

    Во временном отрезке до года отмечалась миопизация до  —0,57±0,56 дптр, цилиндрический компонент после операции был уменьшен на 52%. Достоверного изменения цилиндрического компонента рефракции в послеоперационном периоде наблюдения не отмечалось. Во второй (с предельно допустимыми значениями кривизны роговицы и глубиной фемтодиссекции – 120 мкм) и третьей (с нормальной кривизной роговицы и глубиной фемтодиссекции – 140 мкм) группах на 7 —й день после операции было также зафиксировано эффективное достоверное уменьшение сферического компонента рефракции с  —5,03±1,85 до 0,21±0,58 и  —5,16±1,68 до 0,21±0,66 дптр. В четвертой (контрольной) группе после операции Ласик уменьшение сферического компонента рефракции произошло с  —5,11±2,77 до 0,1±0,58 дптр. Послеоперационные показатели цилиндрического компонента рефракции также были значительно ниже дооперационных значений во всех группах. На 7 —й день среднее значение цилиндра в первой группе составило  —0,36±0,46 дптр, во второй  —0,12±0,5 (p<0,001), третьей  —0,13±0,64 и четвертой  —0,37±0,51 дптр (p>0,05).

    При исследовании сравнительных значений толщины роговичного клапана в четырех группах были получены следующие результаты (рис. 2).

    Наименьшая девиация толщины роговичного клапана зарегистрирована у пациентов третьей группы – 133,07±5,89 мкм, затем первой – 116±5,97 мкм, второй группы – 125,14±11,39 мкм и наименее точное значение в четвертой (контрольной) получено 128,40±13,11 мкм (p<0,05).

    Результаты исследования интраоперационной частоты встречаемости и распространённости по секторам роговицы НПС по группам показали, что наибольшая частота (34%) встречаемости и распространённость (54,82°) НПС зарегистрированы во второй группе, средняя частота (15%) и распространённость (37,56°) – в первой группе и наименьшее проявление данного осложнения фемтодиссекции встречалось у пациентов третьей группы (8% и 13,33° соответственно, p<0,05) (рис. 3).

    Во всех группах наблюдалась положительная корреляция между центральной кривизной роговицы и выраженностью проявления НПС: чем выше кривизна роговицы, тем более выражено проявление НПС. Коэффициент корреляции в первой группе – 0,27, во второй – 0,12 и в третьей – 0,57.

    Заключение

    Таким образом, в результате исследования можно констатировать зависимость частоты нарушений фемтодиссекции и исходных данных роговицы пациента. Так, наибольшая частота встречаемости и распространённость проявлений НПС зарегистрированы у пациентов второй группы, с наиболее проблемными для проведения этапа стыковки ФС —лазера – «крутыми» и «плоскими» (менее 41 дптр, более 47 дптр), а также крайними по значению величины диаметра роговицы (менее 10,5 мм, более 12,5 мм).


Страница источника: 164

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Рейтинг@Mail.ru