Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Подготовка глазной поверхности у пациентов с компенсированной первичной открытоугольной глаукомой к последующей коррекции рефракционных нарушений


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     За последние годы офтальмологами разных стран был накоплен большой клинический опыт по эксимерлазерной коррекции различных аномалий рефакции. В настоящее время можно утверждать, что современная эксимерлазерная кераторефракционная хирургия (КРХ) в состоянии обеспечить безопасную и эффективную коррекцию рефракционных нарушений с получением прогнозируемого и стабильного результата на глазах «без сопутствующей патологии», что составляет порядка 80% пациентов и не раскрывает всего потенциала технологии [8]. Кроме того, в связи с расширением границ активного образа жизни и улучшением экономической обстановки в мире, увеличивается число желающих выполнить операцию по коррекции зрения среди пациентов среднего и старшего возраста, в том числе с уже имеющейся или развивающейся возрастной патологией зрения. Таким образом, в литературе все больше появляется работ, посвященных выполнению КРХ в нестандартных ситуациях [6 —8].

    Одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у пациентов с рефракционными нарушениями является глаукома, которая входит в группу «относительных противопоказаний» к КРХ по ряду причин [6, 7]. Во —первых, данное заболевание характеризуется прогрессирующим течением с развитием тяжелых осложнений, таких как глаукомная оптическая нейропатия, во —вторых, в литературе отсутствуют данные о реакции зрительного нерва, обладающего при глаукоме пониженной резистентностью, на повышение внутриглазного давления в процессе формирования роговичного клапана на этапе выполнения операции ЛАЗИК, в —третьих, даже у пациентов без предшествовавшей глаукомы существует риск возникновения транзиторной стероидиндуцированной офтальмогипертензии после КРХ, которая при отсутствие адекватного лечения приводит к быстрой и необратимой потере зрительных функций, а у пациентов с глаукомой, как правило, имеющих более высокую чувствительность к стероидам, возникновение такого осложнения более вероятно [2, 3, 5]. Вместе с тем, в литературе есть единичные работы, свидетельствующие об успешных результатах коррекции миопии у пациентов с глаукомой методом ЛАЗИК [4, 5, 7]. Это согласуется с нашими данными, свидетельствующими о том, что при выполнении операции по коррекции рефракционных нарушений у пациентов с достоверно компенсированной стабилизированной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), модификации медикаментозной послеоперационной терапии и тщательном мониторинге, можно получить высокие клинико —функциональные результаты.

    Однако в процессе выполнения данного исследования было отмечено, что процент таких дисрегенераторных осложнений КРХ, как нейротрофическая эпителиопатия, длительно персистирующий отек роговичного клапана, синдром «сухого глаза», у пациентов с ПОУГ был существенно выше, чем в среднем в популяции.

    Ранее было показано, что скорость и качество регенерации после КРХ во многом определяется предоперационным состоянием глазной поверхности [1]. Основным повреждающим фактором у пациентов с ПОУГ может быть консервант, содержащийся в гипотензивных каплях, поскольку ряд работ доказывает цитотоксическое действие, активацию апоптоза и снижение стабильности слезной пленки.

    Цель – проанализировать состояние глазной поверхности у пациентов с глаукомой и разработать тактику патогенетически —ориентированной медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности как этапа подготовки к КРХ.

    Материал и методы

    Нами было обследовано 68 пациентов (136 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой, получавших медикаментозную терапию различными препаратами, содержавшими консервант бензалкония хлорид в дозе от 0,0075% («Трусопт») до 0,01% («Бетоптик»). Всем пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование и анализ состояния глазной поверхности, включавший конфокальную микроскопию (КМ) роговицы, оценку состояния эпителия роговицы по 20 —балльной шкале после инстилляции 0,2% раствора флюоресцеина в 5 условных зонах в зависимости от площади поврежденного эпителия, тест Ширмера —1 и время разрыва слезной пленки (ВРСП).

    Далее пациентам проводилась замена гипотензивной терапии на двухкратные инстилляции бесконсервантного препарата «Ксонеф БК» 0,5%, выпускаемого в виде одноразовых тюбик —капельниц по 0,4 мл и содержащего 5 мг бетаксолола. Гипотензивный эффект оценивался через 1 и 3 мес. В тех случаях, когда гипотензивный эффект оказывался недостаточным, пациентам была проведена смена терапии, и они были исключены из исследования (2 пациента – 2,94%).

    Через 1 мес. после начала наблюдений, наряду с оценкой офтальмотонуса по Маклакову, всем пациентам проводилась оценка состояния глазной поверхности и при наличии изменений подбиралась патогенетически ориентированная терапия. Эффективность лечения оценивалась через 2 мес. (3 – от начала исследования).

    В качестве контроля обследовано 20 соматически здоровых волонтеров с аметропией, не пользующихся контактными линзами и не имеющих другой офтальмологической патологии. Вторым контролем было исходное состояние анализируемой группы пациентов.

    Результаты и обсуждение

    Средний исходный уровень офтальмотонуса у пациентов основной группы составил 20,1±0,58 мм. рт.ст., т.е. все пациенты были с компенсированным ВГД. Вместе с тем практически у всех пациентов с ПОУГ, получающих длительное медикаментозное гипотензивное лечение, отмечалось нарушение состояния глазной поверхности. По данным КМ у большинства пациентов отмечалась псевдокератинизация клеток поверхностного эпителия, размытость границ крыловидных эпителиоцитов, также отмечались включения в боуменовой мембране, дистрофические изменения боуменовой мембраны, неполная прозрачность экстрацеллюлярного матрикса. Среднее значение при оценке состояния эпителия роговицы – 4,19±1,54 балла по 20 —балльной шкале. ВРСП и показатели теста Ширмера —1 снижены по сравнению с контролем (табл.).

    После смены гипотензивной терапии на бесконсервантную всем пациентам основной группы через 1 мес. было проведено повторное обследование, которое показало стабильное в среднем ВГД (у двух пациентов монотерапией «Ксонефом БК» не удалось добиться компенсации офтальмотонуса и они были исключены из исследования). Анализ показателей состояния глазной поверхности выявил некоторую тенденцию к улучшению состояния глазной поверхности: уменьшились поражения роговицы, улучшилось состояние эпителия роговицы, несколько увеличились количественные и качественные показатели слезопродукции, однако данные были не достоверными.

    Всем пациентам была продолжена гипотензивная терапия препаратом «Ксонеф БК» и произведена дифференцированная медикаментозная коррекция состояния глазной поверхности:

     — при незначительных отклонениях по данным КМ, тесте Ширмера —1 не ниже 15 мм и ВРСП не ниже 10 сек – назначали бесконсервантные слезозаместители («Хило —комод» – 4 —6 раз в день);

     — при выявлении умеренной эпителиопатии по данным КМ и при окрашивании эпителия роговицы с умеренным снижением слезопродукции (не ниже 10 мм) и стабильности слезной пленки (не менее 5 сек) – комбинированные слезозаместители с репаративным эффектом («Хилозар —комод» – 4 —6 раз в день), баларпан 3 раза в день, корнерегель на ночь

     — при выраженных изменениях структуры роговицы по данным КМ, дефектах эпителия роговицы при его окрашивании, снижении количества слезы менее 5 мм и стабильности слезной пленки менее 5 сек – слезозаместители высокой вязкости («Визмед —гель», «Хиломакс —комод» – 4 —6 раз в день), репаранты («Корнерегель» 3 раза в сутки), антиоксиданты («Эмоксипин» 3 раза в сутки). При резистентности к терапии в одном случае был применен препарат Рестасис, позволивший добиться стойкого улучшения состояния роговицы и слезопродукции через 4 мес. применения.

    В результате через 2 мес. после назначения дифференцированной медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности (через 3 мес. после начала исследования) у большинства пациентов отмечалось существенное улучшение состояния глазной поверхности, по ряду параметров сопоставимое с данными контроля (табл.).

    Выводы

    1. Проведенное исследование показало, что у большинства пациентов с ПОУГ имеются выраженные изменения глазной поверхности.

    2. Замена гипотензивной терапии на бесконсервантную (препарат «Ксонеф БК») при сохранении компенсированного офтальмотонуса у большинства пациентов обеспечивает некоторое улучшение состояния глазной поверхности. Вероятно, наличие более достоверных результатов обеспечилось бы увеличением срока наблюдения и расширением групп обследованных больных.

    3. Добавление к бесконсервантной гипотензивной терапии дифференцированной медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности привело к статистически достоверному улучшению глазной поверхности по сравнению с исходным уровнем. При этом у большинства пациентов состояние глазной поверхности стало сопоставимо с контролем.

    4. Комплексная медикаментозная подготовка глазной поверхности с заменой гипотензивной терапии на бесконсервантную – необходимый этап в процессе подготовки к КРО у пациентов с ПОУГ.


Страница источника: 142
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru