За последние годы возможности хирургического лечения глаукомы расширились за счет появления оригинальных техник минимально инвазивной хирургии – MIGS (minimally invasive glaucoma surgery).

    Все методики MIGS – это вмешательства непроникающего типа, целью которых является снижение сопротивления оттоку на уровне трабекулы и шлеммова канала. Они не подразумевают создания интрасклерального пространства и, соответственно, лишены осложнений, связанных с наличием фильтрационной подушки, таких как наружная фильтрация, рубцевание зоны оттока, кистозное перерождение конъюнктивы и др.

     По типу доступа эти методики можно разделить на выполняемые ab interno: высокочастотная диатермокоагуляция трабэктомом NeoMedix, эксимерлазерная трабекулотомия, установка трабекулярных микрошунтов iStent и интраканаликулярных расширителей Hydrus и выполняемые ab externo: каналопластика, имплантация каналорасширителя Stegmann [7 —9].

    Такие технологии, как эксимерлазерная трабекулотомия, трабэктом NeoMedix, каналопластика требуют специального оборудования, стоимость устройств iStent и Hydrus также ограничивают их широкое применение. Доступным и простым в освоении вариантом является селективная трабекулотомия ab interno [1 —5].

    Значительной популяризации методик MIGS способствует их техническая простота, безопасность в комбинации с факоэмульсификацией. Немаловажным является короткий период реабилитации.

    Для ряда методик показано, что именно при одномоментном выполнении с факоэмульсификацией получаемые результаты являются оптимальными [6].

    Цель – оценить безопасность и эффективность трабекулотомии ab interno, выполненной одномоментно с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ. Оценить гипотензивный эффект этой операции относительно факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в сравнимых группах.

    Материал и методы

    В исследование вошли 60 глаз (60 пациентов) с первичной глаукомой, компенсированной или субкомпенсированной на двух и более гипотензивных препаратах, и катарактой, прооперированные в Санкт —Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза » в 2012 —2013 гг.

    Пациентам основной группы были выполнены одномоментная факоэмульсификация катаракты через разрез 2,2 мм с имплантацией гибкой ИОЛ и селективная трабекулотомия ab interno.

    Пациентам контрольной группы выполнялась только факоэмульсификация катаракты через разрез 2,2 мм с имплантацией гибкой ИОЛ. Распределение глаз по типу и стадиям глаукомы приведено в табл. 1.

    В исследование не включались пациенты с закрытоугольной глаукомой, патологией роговицы, выраженной патологией связочного аппарата хрусталика, с декомпенсированным ВГД на максимальном гипотензивном капельном режиме.

    Мы использовали методику селективной трабекулотомии ab interno, предложенную Ивановым Д.И. с соавт. [4]. После завершения факоэмульсификации и имплантации ИОЛ, через ранее выполненный парацентез, под гониоскопическим контролем с помощью специального микрошпателя —трабекулотома механически выполняли разрушение трабекулярной стенки в верхне —носовом квадранте в виде трех отдельных зон. Далее вискоэластик вымывали аспирационно —ирригационной системой, переднюю камеру заполняли физиологическим раствором до легкой гипертензии. Трабекулу с 10 до 2 часов всегда оставляли интактной, чтобы обеспечить в будущем возможность выполнения гипотензивных операций непроникающего типа, если это потребуется.

    До операции средний уровень ВГД и среднее количество гипотензивных препаратов было несколько выше в основной группе, но эти различия были статистически не достоверны (табл. 2).

    Результаты и обсуждение

     В основной группе единственным интраоперационным осложнением было кровотечение, связанное с механическим повреждением сосудом прикорневой радужки, которое было остановлено дополнительным введением вискоэластика до умеренной гипертензии. Легкая кровоточивость из зон трабекулотомии была отмечена в 70% случаев (21 глаз) и расценивалась нами как нормальный показатель превалирования давления в венозном синусе над внутриглазным. Гифема в послеоперационном периоде была отмечена только в двух случаях (6,6%), и для ее элиминации было достаточно консервативного лечения. Выраженная гемная опалесценция влаги передней камеры была отмечена в 16 (53%) случаях и на фоне стандартного послеоперационного ведения наблюдалась в среднем 3,6±2 дня. Щелевидная ЦХО была отмечена в 20% случаев, разрешившаяся на фоне консервативного лечения.

    Острота зрения была сравнимой в обеих группах: 80% пациентов основной группы (24 глаза) и 83% контрольной имели корригированную остроту зрения 0,8 и выше. Только 3 глаза в основной группе и 4 глаза в контрольной имели корригированную остроту зрения менее 0,4, что было связано с нейрооптикопатией при далеко зашедшей стадии глаукомы и с макулярной патологией.

    Достоверное ухудшение полей зрения было отмечено в трех случаях основной группы и в пяти случаях контрольной группы на фоне повышения ВГД. Во всех случаях давление было компенсировано усилением капельного режима или выполнением гипотензивной операции (непроникающей глубокой склерэктомии). Динамика внутриглазного давления в группах сравнения представлена на рис. 1.

    И в основной и в контрольной группах наблюдалось снижение внутриглазного давления. Статистически достоверных отличий по уровню внутриглазного давления не получено. Однако следует отметить, что нормализация происходила на фоне принципиально разного числа применяемых гипотензивных капель (рис. 2).

    В основной группе число применяемых гипотензивных капель снизилось с 2,1±1,6 (до операции) до 0,3±0,15 и оставалось стабильно низким за весь срок наблюдения. Через год после операции у 40% (12 глаз) пациентов основной группы ВГД было компенсировано без медикаментов, а у 57% (17 глаз) нормотония была достигнута на монотерапии. В то же время в контрольной группе число применяемых гипотензивных препаратов после операции не уменьшилось, а увеличилось и стабильно увеличивалось в ходе наблюдения, если исключить выбывающие случаи, когда пациенту выполнялась дополнительная операция фильтрующего типа (непроникающая глубокая склерэктомия).

    Всего в контрольной группе выполнение гипотензивной операции потребовалось в 10 случаях (30%). Из них две были выполнены в срок от 2 недель до 1 мес., в 3 случаях – через 6 мес. после первичной операции, в одном – через год и в четырех случаях – в сроки от 15 до 18 мес. после первичного вмешательства. В основной группе повторная гипотензивная операция была выполнена только в двух случаях в сроки 16 и 21 мес. после первичного вмешательства.

    Основным недостатком MIGS является меньшее, по сравнению с синустрабекулэктомией, снижение внутриглазного давления [6]. Однако у пациентов на максимальном и субмаксимальном режиме даже снижение числа применяемых препаратов, достаточных для достижения целевого внутриглазного давления, является хорошим результатом. Выполнение селективной трабекулотомии в дальнейшем не затрудняет последующее выполнение гипотензивных операций, если это необходимо.

    Таким образом выполнение селективной трабекулотомии одномоментно с факоэмульсификацией позволяет добиться стойкой нормотонии с минимальной потребностью в гипотензивных препаратах и существенно снизить частоту повторных гипотензивных вмешательств. По числу применяемых гипотензивных препаратов и частоте выполнения повторных гипотензивных вмешательств различия между группами носили статистически достоверный характер (p<0,001).

    Выводы

    Показана безопасность выполнения комбинированной трабекулотомии ab interno с одномоментной факоэмульсификацией с имплантацией ИОЛ и статистически доказано наличие достоверного гипотензивного результата в сравнении с факоэмульсификацией катаракты с имплантацией ИОЛ без гипотензивного компонента в сравнимых группах.

    Показано сохранение гипотензивного эффекта в течение срока наблюдения и его достоверное положительное отличие от результатов контрольной группы.