Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинические результаты трабекулотомии ab interno в комбинированной хирургии глаукомы и катаракты


1Ярославская областная клиническая больница
2Ярославский государственный медицинский университет

    Одной из наиболее частых причин слабовидения и слепоты является сочетание катаракты и глаукомы в одном глазу. По литературным данным эта патология встречается достаточно часто – в 1776% случаев [2, 6].

    Тактика лечения больных с данной сочетанной патологией до настоящего времени вызывает повышенный интерес и постоянный спор среди офтальмохирургов, занимающихся этой проблемой [1, 7]. Это касается прежде всего сроков проведения этих разноплановых операций – одновременно (комбинированно) или нет.

    На современном малоинвазивном микрохирургическом этапе развития этих вмешательств становится всё больше сторонников одномоментной хирургии катаракты и некомпенсированной глаукомы [79, 13, 16]. Преимущества такого подхода весьма существенны: значительно снижается риск послеоперационных осложнений и одновременно достигается нормализация офтальмотонуса и повышение зрительных функций. Также очевидны и экономические плюсы такой лечебной тактики [17].

    Однако есть и отрицательные моменты у данного подхода, главным из которых является невысокая длительность гипотензивного эффекта. На наш взгляд это связано с тем, что в большинстве случаев в качестве антиглаукоматозного этапа выполняются вмешательства фильтрующего типа, при которых создаются новые пути оттока водянистой влаги под конъюнктиву [5, 7, 10, 16]. Известно, что применение хирургии данного типа в ряде случаев не обеспечивает высокого функционального результата и стойкого гипотензивного эффекта. Это связано прежде всего с процессами рубцевания фильтрующей зоны и характерными для фильтрующей хирургии осложнениями, такими как: гипотония, отслойка сосудистой оболочки, мелкая передняя камера, гифема, экссудативная реакция, наружная фильтрация, что дополнительно увеличивает сроки реабилитации пациентов [5, 10, 12].

    Помимо создания хирургической фильтрующей зоны существуют методы, направленные на восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным путям. Большинство из них активируют трабекулярный аппарат – его увеосклеральная или корнеосклеральная части, – который создаёт основное сопротивление оттоку внутриглазной жидкости [10, 11].

    Из этих методов пристального внимания заслуживает вскрытие трабекулы со стороны передней камеры – трабекулотомия ab interno, которая позволяет существенно уменьшить количество осложнений операций фистулизирующего типа [1, 3, 4, 9, 14, 18]. Данная методика может одновременно выполняться с факоэмульсификацией катаракты (ФЭК), которая уже давно считается золотым стандартом в хирургическом лечении катаракты.

    Цель – проанализировать клиническую эффективность применения трабекулотомии ab interno и ФЭК в комбинированной хирургии катаракты и глаукомы.

    Материал и методы

    Проанализированы результаты данной комбинированной методики, выполненной в 1ом офтальмологическом отделении Ярославской областной клинической больницы и офтальмологическом центре «ЦСОТ» г. Рыбинска за период с 2011 по 2013 гг. Всего прооперированно 37 пациентов (51 глаз) в возрасте от 46 до 85 лет (в среднем 65±12 лет) с первичной глаукомой и катарактой. Мужчин было 14, женщин – 23. Открытоугольная глаукома была в 46 (90%) случаев, комбинированная – в 5 (10%) случаев. Распределение по стадиям глаукомы было следующим: I стадия – 11 (21,6%) глаз, II стадия – 22 (43,1%) глаза и III стадия – 18 (35,3%) глаз. В 43 глазах (84,5%) была незрелая стадия катаракты, в 8 (15,5%) – зрелая. Острота зрения до операции колебалась от 0,02 до 0,5 (в среднем составила 0,25±0,15). Внутриглазное давление (ВГД) до операции – от 27 до 49 мм рт.ст (в среднем – 30±4,5 мм рт.ст.). Гипотензивные капли в разных комбинациях применялись в 49 (96%) случаях.

    На 19 (37%) глазах ранее была выполнена антиглаукоматозная операция, в 6 случаях – синустрабекулэктомия, в 13 – непроникающая глубокая склерэктомия.

    На первом этапе вмешательства роговичным доступом по сильному меридиану выполняли удаление катаракты методом ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы по стандартной методике. Далее переднюю камеру полностью заполняли вискоэластиком. Затем через роговичный парацентез, как правило в нижненаружном квадранте, специальным шпателемтрабекулотомом под гониоскопическим контролем операционного гониоскопа производили механическое разрушение трабекулы в противоположном квадранте (верхненосовом). Трабекулотомию выполняли непрерывным движением шпателя на протяжении 80°90° при III стадиях глаукомы и 120°130° – при III стадии глаукомы. Операцию заканчивали вымыванием вискоэластика с заполнением передней камеры физиологическим раствором до слабой офтальмогипертензии. Зона 1113 ч. оставлялась интактной на случай необходимости выполнения операций фистулизирующего типа при недостаточности гипотензивного эффекта от трабекулотомии.

    Результаты и обсуждение

    Осложнения по ходу трабекулэктомии были немногочисленны и связаны с механическим повреждением структур угла передней камеры. В 3 случаях отмечалось локальное повреждение (отслоение) десцеметовой мембраны (не потребовавшее дополнительного вмешательства), в 2 случаях произошёл локальный циклодиализ, который не потребовал дополнительного лечения. В 25 случаях, на начальном этапе овладения данной методикой, наблюдалась незначительная гифема, связанная с кратковременным ретроградным выходом (рефлюксом) крови из шлеммова канала во время его вскрытия. На наш взгляд это не является осложнением и связано с гидродинамическим перепадом давления в системе «передняя камера – шлемов канал с его выпускниками». В дальнейшем, по мере накопления опыта, на этапе вскрытия трабекулы мы сознательно старались поддерживать ВГД на

    более высоком уровне, чтобы уменьшить выход крови в переднюю камеру из вскрываемого шлеммова канала.

    В послеоперационном периоде из специфических осложнений в первые сутки после операции в 20 (39%) случаях в передней камере наблюдали взвесь форменных элементов крови (геморрагическая опалесценция), которые рассасывались самостоятельно через 36 дней без дополнительного лечения. В 5 (9,8%) глазах отмечалась небольшая гифема, которая также самостоятельно рассасывалась в течение 58 дней. У больных с геморрагическими осложнениями острота зрения в течение первой недели была нестабильной, особенно в утренние часы, но постепенно повышалась к концу первой недели и в дальнейшем оставалась стабильно высокой. В 7 (12%) случаях на следующий день после операции отмечалась умеренная гипертензия, потребовавшая назначения гипотензивных капель, которые отменили через 35 дней

    Срок наблюдения составил не менее 17 мес. (в среднем 18±0,6 мес.). К концу периода наблюдения ВГД снизилось в среднем по группе с 30±4,5 до 19±2,9 мм рт.ст. Динамика средних значений ВГД была следующая: на следующий день после операции – 22,5±3,2; через неделю – 19,5±2,9; через 3 мес. после операции – 18,5±2,5 мм рт.ст.; через 6 мес. – 18,4±2,6 мм рт.ст.; через 12 мес. – 18,8±2,4 мм рт.ст.; через 18 мес. – 19,0±2,9 мм рт.ст. Динамика средней остроты зрения была следующей: на 1й день после операции – 0,42; через 1 неделю – 0,55; через 12 мес. – 0,65; через 18 мес. – 0,65. Относительно низкая острота зрения после 18 мес. была связана с исходной глаукомной нейрооптикопатией у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы.

    У 8 (15,6%) пациентов потребовалось назначение дополнительных гипотензивных капель, а в 4 (7,8%) случаях в связи с декомпенсацией ВГД через 6 мес. была выполнена повторная антиглаукоматозная операция. Таким образом, гипотензивный эффект без капель составил 84,4%, а с применением капель – 92,2%.

    Гониоскопически во всех сроках наблюдения в зоне вмешательства отмечалась депигментация и расширение шлеммова канала, что подтверждало анатомическое изменение угла передней камеры и гипотензивный эффект вмешательства.

    Исходя из патогенеза первичной глаукомы понятно, что трабекулотомия ab interno должна давать наилучшие результаты при трабекулярном типе ретенции для внутриглазной жидкости в отличие от ее интрасклерального и смешанного типа [5, 10, 15]. Поэтому дооперационная и интраоперационная диагностика уровня ретенции для внутриглазной жидкости является очень важным моментом у таких пациентов [13].

    Анализируя полученные результаты, мы обратили внимание на то, что при интраоперационном гониоскопическом контроле, особенно в условиях понижения давления в передней камере, у части пациентов хорошо просматривается кровь в просвете шлеммова канала. Данный факт может указывать на сохранность интрасклеральных путей дренажной системы глаза. У всех пациентов, у которых мы гониоскопически интраоперационно наблюдали наличие крови в шлеммовом канале, в дальнейшем отмечался хороший и длительный гипотензивный эффект после данного вмешательства. В случаях же, когда интраоперационно кровь в шлеммовом канале отсутствовала или ее количество было незначительным, отмечался частичный гипотензивный эффект или он полностью отсутствовал. У таких пациентов, на наш взгляд, более предпочтительным будет выполнение в качестве антиглаукомного этапа фистулизирующей операции.

    Выводы

    1. Комбинированная методика трабекулотомии ab interno в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы показала себя как эффективная и относительно безопасная методика в одномоментном хирургическом лечении больных с первичной глаукомой и катарактой.

    2. Для прогнозирования эффективности трабекулотомии ab interno необходима дооперационная или интраоперационная диагностика уровня ретенции внутриглазной жидкости.

    3. Данная методика относительно проста в исполнении, не требует много времени и может на наш взгляд использоваться в качестве самостоятельного вмешательства в хирургическом лечении первичной глаукомы.


Страница источника: 55
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru