Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Разработка классификации своевременности хирургии хрусталика и ее применение в клинической практике


1Многопрофильный медицинский холдинг «СМ-клиника»

     Отсутствие единого взгляда на оптимальные сроки хирургии хрусталика способствуетпозднему обращению пациентов с катарактой за хирургической помощью, что увеличивает риск развития осложнений. Офтальмологи поликлинического звена дают рекомендации по срокам хирургии хрусталика, исходя из собственного позитивного или негативного опыта наблюдения оперированных пациентов; офтальмохирурги назначают оперативное лечение при малейшей возможности улучшить зрение; пациенты, пользующиеся информацией из различных источников, включая неудачно оперированных знакомых,дезориентированы и часто предпочитают «не чинить то, что еще работает».При неоднозначности рекомендаций по срокам хирургии катаракты следует учитывать, что острота зрения ≤0,3 с коррекцией на ведущем глазу является поводом для установления III группы инвалидности[4], и лечение при средней степени слабовидения нельзя считать своевременным.

    Потеря способности хрусталика к аккомодации является той границей, после которой становятся очевидными преимущества ИОЛ: более высокий коэффициент преломления световых лучей, меньший объем и вес, низкий уровень аберраций, стабильность характеристик. В возрасте старше 60 лет уменьшается прочность прикрепления волокон цинновой связки к экватору хрусталика, отмечается истончение экваториальной зоны капсульного мешка и задней капсулы; при катарактальных изменениях предел прочности передней капсулы уменьшается в 2 раза, а задней – в 1,5; при перезревании катаракты капсульный мешок резко истончается во всех зонах, что способствует его хаотичным разрывам в ходе хирургии [2, 3]. Нафоне возрастного ослабления капсульно —связочного аппарата и уменьшения диаметра цилиарного кольца хрусталик растет: егомасса,объем и сагиттальный размерувеличиваются в среднемв 1,5 раза в возрасте от 20 до 80 лет[6, 7].Понятие своевременности хирургии хрусталика должно учитывать не только динамику остроты зрения, связанную сразвитием помутнений в хрусталике, но и возрастнуюдегенерацию капсульно —связочного аппарата.

    При огромном мировом опыте хирургии хрусталика до настоящего времени не существует единой классификации, определяющей своевременность замены нативного хрусталика на искусственный, что приводит к различному толкованию показаний к хирургическому лечению. Нами предпринималась попытка разработать такую классификацию в 2013 г. [1]: было предложено разделять хирургию хрусталика на раннюю (при прозрачном хрусталике или его незначительных помутнениях), своевременную (при начальной и незрелой катаракте) и позднюю (при зрелой, перезрелой, набухающей катаракте). Стадии созревания катаракты оценивались по классификации помутнений хрусталика LOCSIII[5]. Показанием к своевременной хирургии хрусталика служило снижение зрения из —за его помутнения в диапазоне 0,3<Vis<0,7, а к поздней хирургии относились все случаи со зрением ≤0,3. Однако применение данной классификации в клинической практике потребовало изменений и дополнений, так как группа поздней хирургии хрусталика оказалась неоднородной, диапазон зрительных функций при своевременной хирургии хрусталика слишком узким, а оценка прозрачности хрусталика по классификации LOCSIIIпроблематичной, так как требоваластандартизации уровня освещенности при биомикроскопии.С учетом первого опыта мы продолжили работу над созданием классификации своевременности хирургии хрусталика, не требующей специальных условий и навыков для применения в клинической практике.

    Цель –разработать клиническую классификацию своевременности хирургии хрусталика и оценить ее применение в клинической практике.

    Материал и методы

    Был проведен анализ своевременности хирургии хрусталика у 152 пациентов (249 глаз) в возрасте от 38 до 94 лет (63 мужчины, 89 женщин). Срок наблюдения – от 4 до 40 мес. В 14 случаях хрусталик был прозрачным, в остальных имел помутнения различной степени. Хрусталик заменяли на искусственный с целью лечения катаракты, коррекции аномалий рефракции иоптимизации профиля угла передней камеры призакрытоугольной (з/у) глаукоме, во многих случаях отмечалась сочетанная патология.Пациентам проводились стандартные пред — и послеоперационные исследования. Хрусталик считался клинически прозрачным, если отсутствовали его видимые помутнения при биомикроскопии, хорошо определялись детали глазного дна при офтальмоскопии, достигалось цифровое изображение глазного дна высокого качества при выполнении оптической когерентной томографии. Дегенерация капсульно —связочного аппарата хрусталика определялась при биомикроскопии с височной пробой (выявление факодонеза при легком постукивании пальцем по виску со стороны исследуемого глаза).

    Пациенты были разделены на 4 группы: Iгруппа – хирургия прозрачного хрусталика, IIгруппа – хирургия катарактального хрусталикапри Vis>0,3,III группа – хирургия катарактального хрусталика приVis≤0,3,IV группа – хирургия хрусталика любой прозрачности при дегенерации капсульно —связочного аппарата. Группы включалиблизких по возрастному и половому составу пациентов, которые были оперированы в январе —марте 2011 г. (113 глаз – подгруппа А), когда нами еще не применялась в клинической практике классификация своевременности хирургии хрусталика, и пациентов, оперированных в тот же период 2014 г. (136 глаз – подгруппа В),когда в ходе предоперационной беседы обсуждалась своевременность хирургии хрусталика. ПациентамIA (7 гл.)и IB (7гл.) групп выполнялась хирургия прозрачного хрусталика по показаниям: признаки развития з/у глаукомы на «коротких» глазах, гиперметропия средней и высокой степени, некорригируемые очками анизометропия и астигматизм. Пациентам IIA (29 гл.),IIB (66 гл.),IIIА (26 гл.) и IIIB(28 гл.) групп выполнялась хирургия хрусталика по поводу катаракты различной степени зрелости. ПациентамIVA (51 гл.) иIVB (35 гл.) группвыполнялась хирургия хрусталика, независимо от степени его прозрачности, при дегенерации капсульно —связочного аппарата хрусталика, при этом вIVгруппувошли как пациенты с перезревающими, набухающими и бурыми катарактами с минимальными зрительными функциями, так и пациенты с большим диапазоном остроты зрения на фоне старческого факодонеза и/или выраженного псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) с факодонезом.

    Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ+ИОЛ) выполнялась одним хирургом, преимущественно по методике «stop&chop», с имплантацией ИОЛ из гидрофобного акрила. При ригидности зрачка применялись зрачковые ирис —ретракторы или различные варианты иридопластики, капсульные кольца имплантировались при зонулодиализеи при высокой осевой миопии.В случаях, когдавыполнение ФЭ не представлялось возможным без угрозы дислокации хрусталика или его фрагментов на глазное дно или необратимого ультразвукового повреждения роговицы, переходили на экстракапсулярную (ЭЭК) или интракапсулярнуюэкстракцию катаракты (ИЭК), расширяя роговичный разрез. Лечение проводилось амбулаторно или стационарно, в зависимости от пожеланий пациентов и их общего состояния, при билатеральной патологии предпочтение отдавалось стационарному лечению, и операции выполнялись с интервалом в один день.

    Результаты и обсуждение

    Вмешательства на прозрачном хрусталике в 1 группемы отнесли к ранней хирургии хрусталика (РХ). Всем пациентамбыла выполнена ФЭ+ИОЛ по стандартной технологии, без операционных и послеоперационных (п/о) осложнений. В результате лечения были устранены аметропия и анизометропия, повысилась острота зрения без коррекции: 0,15±0,12 – до операции (д/о), 0,69±0,16– после операции (п/о). С учетом данных оптической и ультразвуковой биометрии удалось избежать ошибок в расчетах ИОЛ. У пациентов с з/у глаукомой (5 глаз) нормализовалось внутриглазное давление (25,32±1,85 мм –д/о, 17,53±1,24 мм –п/о) при одномоментной коррекции гиперметропии. Положительной стороной ранней хирургии хрусталика являются: нормальная толщина и эластичность капсульного мешка, достижение максимального мидриаза, минимальное использование энергии ультразвука, быстрые сроки реабилитации, возможность полной предоперационной диагностики состоянияглазного дна с сохранением цифровых показателей длямониторинга. Однако эмоциональная лабильность пациентов работоспособного возраста часто требовала особого анестезиологического сопровождения (внутривенное введение Пропофола).

    Вмешательства на катарактальном хрусталике во 2 группе(Vis>0,3) мы отнесли к своевременной хирургии хрусталика (СХ). У всех пациентов данной группыФЭ+ИОЛ была выполнена в штатном порядке, п/о период протекал без осложнений. В результате лечения возросла острота зрения (0,5±0,18 – д/о, 0,75±0,15 – п/о), у пациентов с з/у глаукомой (15 глаз) была отмечена нормализация офтальмотонуса (24,15±1,85 мм – д/о, 18,25±1,53 мм – п/о). Присвоевременном обращении пациентов сохраняется возможность проведения офтальмоскопии, оптической биометрии и оптической когерентной томографии. Расчет ИОЛ с учетом данных ультразвуковой и оптической биометрии позволил во всех случаях получить рефракцию цели. У многих пациентов отмечалась анатомически и функционально сохранная радужка, за исключением случаев глаукомы, ПЭС ивозрастной ригидности зрачка.

     В нашем предыдущем исследовании [1] для своевременной хирургии хрусталика определялся диапазон остроты зрения 0,3<Vis<0,7 с учетом обращаемости пациентов за хирургической помощью, но дальнейшие исследования показали, что работающие пациенты с начальными помутнениями в хрусталиках иногда обращаются к хирургу —офтальмологу и при более высоких зрительных функциях.В связи с этим мы отменили верхний предел остроты зрения для данной категории, который не является ограничительным признаком, а отражает растущие требования пациентов к качеству жизни и расширение диапазона профессиональных показаний к хирургическому лечению. Примером может служить пациент К., 50 лет, который обратился к нам в январе 2014 г. с чашеобразной катарактой (парный глаз был протезирован в детстве после травмы), с жалобами на рассеяние света при вождении автомобиля и при работе с компьютером и с настойчивой просьбой выполнить операцию, при этом зрение единственного глаза без коррекции составляло 1,0. Пациенту была выполнена ФЭ+ИОЛ в условиях стационара, и на следующие сутки после операции он был выписан с Vis=1,0 sph —0,5=1,2. В течение 6 мес. наблюдения полученная острота зрения сохраняется, пациент результатами лечения доволен. Нам следует принять положение, что верхняя граница остроты зрения при своевременной хирургии хрусталика отражает индивидуальные требования пациентов к качеству зрения, а нижняя граница обозначает медицинские требования к зрительным функциям, превышающим уровень инвалидности.

    Вмешательства у пациентов3 группы (катаракта при Vis≤0,3) мы отнесли кпоздней хирургии хрусталика с низким риском осложнений (ПХн).Существенных различий в ходе лечения между пациентами2 и 3 групп, имеющими разную предоперационную остроту зрения, отмечено не было, так как основным залогом успешного вмешательства был сохранный капсульно —связочный аппарат. Во всех случаях ФЭ+ИОЛ прошла без осложнений. Однако, при наличии ядра высокой плотности, применялась большая мощность ультразвука, что в 6 случаях(11,1%) привело к появлению п/о отека роговицы 1 степени. На 5глазах (9,3%) была отмеченагипертензия в течение первых 3 суток после операции, что мы связывали с реактивным отеком трабекулярной зоны. Не во всех случаях мы смогли получить данные оптической биометрии, что снизило точность расчета ИОЛ в данной группе, и рефракционные ошибки были отмечены у 8 больных в пределах ±0,75 диоптрий. У всех пациентов было отмечено повышение зрительных функций (0,18±0,11– д/о, 0,73±0,15 –п/о), у пациентов с з/у глаукомой (9 глаз) был достигнут гипотензивный эффект (25,15±1,24 мм – д/о, 17,55±1,73 мм – п/о).

    Мы определили 4 группу, которая характеризуется истончением капсульного мешка и слабостью цинновой связки, независимо от степени прозрачности хрусталика, как группу поздней хирургии хрусталика с высоким риском осложнений (ПХв).У большинства пациентов (67 глаз) группыотмечались низкие зрительные функции до операции на фоне перезревания и набухания катаракты с истончением капсульного мешка, у остальных пациентов (19 глаз) помутнения в хрусталике были начальными, но отмечался факодонез на фоне ПЭС,глаукомы или старческой дегенерации. В данной группе была выявлена не только з/у (14глаз), но и открытоугольная глаукома (19 глаз), по поводу которой ФЭ+ИОЛ дополнялась антиглаукоматозным компонентом.

    В ряде случаев были отмечены операционные осложнения: разрыв задней капсулы хрусталика произошел на 3 глазах (3,5%), из них в 1 случае была проведена передняя витрэктомия, в остальных случаях репозиция витреума выполнялась вискоэластиком; зонулодиализбыл отмечен на 4 глазах (4,6%), что привело в 1 случае кп/одецентрации ИОЛ; кровотечение из сосудов радужки при иридопластике отмечалось в 3 случаях (3,5%) с появлением гифемы в первые сутки после операции.У 6 пациентов (6,9%) было принято решение о переходе на ЭЭК+ИОЛ, которая в 2 случаях (2,3%) закончилась как ИЭК, в связи с полным выпадением капсульного мешка. Имплантация ИОЛ с подшиванием при ИЭК не выполнялась из —за наличия у одной пациентки терминальной глаукомы на единственном глазу, а у другой –бескапсульной афакии на парном глазу, пациенткам была назначена афакическая очковая коррекция. В п/о периоде был отмечен отек роговицы 1 —2 степени в 12 случаях (13,9%) и макулярный отек на 2 глазах (2,3%), что потребовало консервативного лечения. На 14 глазах (16,2%) отмечалась п/о гипертензия и в 8 случаях (9,3%) отмечалась п/о гипотония, по поводу чего проводилась медикаментозная коррекция офтальмотонуса. Ошибки в расчетах ИОЛ в пределах ±1,0 дптрот рефракции цели были отмечены на 6 глазах (6,9%) в связи с высокой плотностью ядра и большим разбросом данных ультразвуковой биометрии. В результате проведенного лечения у всех пациентов повысились зрительные функции (0,12±0,05 – д/о, 0,5±1,25 – п/о), гипотензивный эффект был достигнут у всех пациентов с глаукомой (26,7±2,5 мм– д/о, 19,6±1,8 мм – п/о), в отдаленном периоде нескольким пациентам пришлось назначить медикаментозную коррекцию офтальмотонуса.

    Мы провели анализ соотношения ранней, своевременной и поздней хирургии в структуре хирургии хрусталика в 2011 г. (подгруппа А), когда классификация своевременности хирургии хрусталика еще не была разработана, и в 2014 г. (подгруппа В), когда она применялась нами в ежедневной клинической практике, результаты изложены в табл. 1.

    Анализ полученных результатов показал, что за 3 года достоверно выросла доля своевременной хирургии хрусталика (t=9,1) и уменьшилась доля поздней хирургии хрусталика с высоким риском осложнений (t=10,4). Разница в доле ранней хирургии и поздней хирургии хрусталика с низким риском осложнений между данными 2011 и 2014 гг. не достоверна.Долевое соотношение различных стадий своевременности хирургии хрусталика демонстрируют круговые диаграммы(рис. 1,2).

    При сравнении круговых диаграмм заметно, что долиРХ иПХн остались практически без изменений в подгруппах А и В. Это означает, что количество активных пациентов, которые обратились для удаления прозрачного хрусталика (РХ), не изменилось за последние 3 года и составляет в среднем 5,7% от общей массы больных, которые переносят хирургию хрусталика. Количество пациентов, поступивших с Visот 0,3 и меньше (ПХн), составляет в среднем 21,8%, и это означает, что каждый 5 —й пациент с катарактой обратился в 2011 и 2014 гг. за лечением только тогда, когда потерял возможность читать. Что касается пациентов, обратившихся для ФЭ+ИОЛ в диапазоне 0,3<Vis<1,0 (СХ), то их доля возросла в 1,8 раза в 2014 г.по сравнению с 2011 г. за счет уменьшения доли поздней хирургии хрусталика с высоким риском осложнений. Полагаем, что поводом для этого были консультацииврачей —офтальмологов холдинга «СМ —Клиника», объяснявших пациентам преимуществасвоевременной хирургии хрусталика с использованием новой классификации,но также нельзя исключить и повышение общей информированности населения в последние 3 года за счет использования интернет —ресурсов.

    Разработанная классификация стала эффективным аргументом в предоперационной беседе офтальмологов с пациентамии их родственниками: повысилась ответственность пациентов за своевременное выполнение хирургического лечения (включая летние месяцы), отметилась терпимость к отсутствию гарантий со стороныклиники при поздней хирургии хрусталика. В нашей практике не было случаев рассмотрения исковых заявлений в суд от пациентов, но полагаем, что осведомленность пациентов и их родственников о прогнозах вмешательства, исходя из классификации своевременности хирургии хрусталика, усиливает юридические позиции клиники и хирурга, так как позволяет персонифицировать ответственность за позднее обращение пациента.

    Было отмечено, что ранняя и своевременная хирургия хрусталика обеспечивают условия для выполнения стандартной ФЭ+ИОЛ без осложнений. Поздняя хирургия хрусталика с низким риском осложнений является последней стадией, при которой еще можно прогнозировать проведение операции в штатном режиме. Поздняя хирургия хрусталика с высоким риском осложнений ассоциируется с возможностью отклонения от запланированного хода вмешательства, с появлением условий для операционных и послеоперационных осложнений, со снижением анатомо —функциональных результатов лечения. Увеличение доли ранней и своевременной хирургии хрусталика во многом зависит от позиции врачей —офтальмологов поликлинического звена, от качества работы офтальмохирургов, от «критической массы» удовлетворенных лечением пациентов. Перевод показаний к хирургии хрусталика от субъективно —качественных к объективно —количественным может дать заметный импульс для уменьшения доли излечимой слепоты и слабовидения.

    Заключение

    Разработана и внедрена в клиническую практику классификация своевременности хирургиихрусталика:

    1.Ранняя хирургия хрусталика – РХ (клинически прозрачный хрусталик).

    2. Своевременная хирургия хрусталика – СХ (катаракта,Vis>0,3).

    3. Поздняя хирургия хрусталика с низким риском осложнений – ПХн (катаракта,Vis≤0,3).

    4. Поздняя хирургия хрусталика с высоким риском осложнений – ПХв (дегенерация капсульно —связочного аппарата независимо от степени прозрачности хрусталика).

    Применение разработанной классификации в клинической практике привело к достоверному увеличению доли своевременной хирургии хрусталика и уменьшению количества случаев поздней хирургии хрусталика с высоким риском осложнений.Данная классификация позволяет информировать пациентов об индивидуальных рискахвмешательства на хрусталике, персонифицировать ответственность при позднем обращении пациента за хирургической помощью, юридически защитить клинику и офтальмохирурга при высоком риске осложнений. Широкое применение разработанной нами классификации в клинической практике поможет увеличить долю своевременной хирургии хрусталика с выполнением стандартной ФЭ+ИОЛ и сократить количество запущенных случаев, провоцирующих развитие операционных и послеоперационных осложнений.


Страница источника: 47
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru