Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты имплантации ИОЛ Secura-sSAY при исходном отсутствии капсулярной поддержки


1Волгоградский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     Выбор оптимальной тактики лечения пациентов с выраженной несостоятельностью связочно —капсулярного аппарата хрусталика или с полным отсутствием капсулы продолжает оставаться актуальной проблемой и в настоящее время. Это обусловлено рядом причин, таких как рост уровня заболеваемости возрастной катарактой во всём мире, увеличение продолжительности жизни населения, неуклонный рост числа осложнённых катаракт и увеличение количества сопутствующих заболеваний, сопровождающихся патологией связочного аппарата хрусталика, лучшая осведомлённость пациентов о методах лечения и, как следствие этого, повышенная требовательность к функциональным результатам операции [4, 9, 10].

    Совершенствование технологий экстракции катаракты, появление новых моделей ИОЛ, более совершенных вископротекторов привели к пересмотру подходов к хирургическому лечению пациентов с отсутствием или обширными дефектами капсулы хрусталика, что активизировало поиск более надёжных способов фиксации ИОЛ в данных случаях.

    В настоящее время для коррекции афакии в хирургии осложнённых катаракт используются различные виды ИОЛ и методики их фиксации, что позволяет использовать широкий диапазон мягких ИОЛ в случаях выраженной несостоятельности связочно —капсулярного аппарата хрусталика [12].

    Однако существует группа пациентов с исходным полным отсутствием капсулярной поддержки (посттравматическая люксация хрусталика в стекловидное тело, афакия после ранее выполненной интракапсулярной экстракции катаракты, люксация ИОЛ вместе с капсульным мешком в стекловидное тело). В этих случаях значительно ограничен выбор модели ИОЛ.

    В настоящее время наиболее распространёнными являются 3 способа фиксации ИОЛ при отсутствии задней капсулы хрусталика:

     — переднекамерные ИОЛ с фиксацией в углу передней камеры,

     — ИОЛ с фиксацией в области зрачка или к радужке,

     — ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде.

    Согласно многочисленным литературным данным, каждый тип фиксации и модели ИОЛ имеют как преимущества, так и определённые недостатки, ограничивающие их применение или снижающие функциональный результат операции [7]. Поэтому нет единого мнения о предпочтительности какого —либо способа фиксации.

    В нашей клинике имплантация ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде является одним из вариантов выбора (используется наравне с переднекамерными ИОЛ) при коррекции афакии в осложнённых ситуациях.

    Интерес к этому способу фиксации, несмотря на длительность операции и трудности выполнения, объясняется прежде всего тем, что изо всех методов коррекции афакии в осложненных случаях положение ИОЛ при этом методе общепризнанно является самым физиологичным.

    К преимуществам заднекамерных ИОЛ следует отнести и отсутствие прямого контакта с эндотелием роговицы и трабекулярной зоной, снижение угрозы возникновения зрачкового блока, отсутствие оптических эффектов, обусловленных дифракцией света на опорных элементах и краях линз, минимальную анизейконию, связанную с максимальным приближением ИОЛ к оптическому центру глаза, хороший косметический эффект, сохранение функции зрачка [3, 5].

    В литературе представлены многочисленные модификации метода транссклеральной фиксации ИОЛ при полном отсутствии капсулы хрусталика, различающиеся по способам проведения нити и виду игл для фиксирующих швов, по числу точек фиксации и типу фиксации, по типу применяемой ИОЛ [1, 2, 6]. Если раньше для транссклеральной фиксации использовались в основном жёсткие модели ИОЛ, то в последние годы всё больше сообщений о применении эластичных моделей ИОЛ для имплантации в осложнённых случаях, что позволяет использовать все преимущества хирургии малых разрезов для реабилитации большой группы пациентов с исходно тяжёлым состоянием глаза, которые раньше не получали необходимое лечение в полном объёме [8, 11].

    Цель – оценить результаты имплантации трёхчастной модели ИОЛ Secura —sSAY при исходном отсутствии капсулярной поддержки.

    Материал и методы

     Материалом для данной работы стали результаты хирургического лечения 57 пациентов (57 глаз) с полным отсутствием капсулы хрусталика, которым были имплантирована ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде. Исследование проводилось на базе клиники Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Возраст пациентов варьировал от 35 до 85 лет, из них 25 женщин и 32 мужчины. Сроки наблюдения составили от 1 мес. до 3 лет.

    Причины исходного отсутствия капсулярной поддержки у пациентов были различными. Большую часть – 49 случаев (86%) – составили пациенты, у которых отмечалась полная люксация хрусталика в стекловидное тело вследствие контузии различных степеней тяжести. Афакия после ранее выполненных экстракций катаракты отмечалась в 3 случаях (5,2%) и люксация ИОЛ в стекловидное тело – в 5 случаях (8,8%).

    Всем пациентам проведен комплекс пред — и послеоперационных исследований, включающий в себя определение остроты зрения вдаль без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, уровня внутриглазного давления (ВГД), тонографию, авторефрактометрию, кератометрию, эхобиометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию, ультразвуковое B —сканирование, электрофизиологические исследования, конфокальную микроскопию, ультразвуковую биомикроскопию, оптическую когерентную томографию заднего отрезка глазного яблока.

    Техника имплантации. Для имплантации мы выбрали трёхчастную ИОЛ Secura —sSAY с мягкой оптикой из силикона и жёсткой гаптикой из ПММА фирмы Human Optics. Общий диаметр линзы – 14,0 мм, диаметр оптики – 6,0 мм. Имплантация ИОЛ осуществлялась через факоэмульсификационный разрез 2,75 мм с помощью инжекторной системы Monarh с картриджем «С» фирмы Alcon.

    Выбор хирургической тактики зависел от исходного состояния глаза.

    Для фиксации ИОЛ в цилиарной борозде нами был предложен способ наложения погружного шва на фиксируемые с помощью двойной нити имплантируемые элементы* .

    После удаления люксированного в стекловидное тело хрусталика или ИОЛ, а также при афакии применялась следующая техника имплантации и фиксации ИОЛ. На 9 —ти и 3 —х часах у лимба выполнялся разрез конъюнктивы длиной 2,0 мм, специальным разметчиком (рацпредложение № 452/14) и циркулем отмечались точки проведения швов, в этих зонах делались надрезы на 2/3 толщины склеры длиной 1,0 мм. На 2 —х часах выполнялся или использовался выполненный ранее во время факоэмульсификации парацентез роговицы, а на 11 часах – роговичный тоннель шириной 2,75 мм. Для фиксации использовался шовный материал фирмы Mani (№ 1470 по каталогу), состоящий из 2 прямых игл длиной 16 мм и толщиной 0,14 мм, соединённых нитью из полипропилена 10,0 длиной 20 см. Далее через прокол склеры на 9 часах проводили одну из прямых игл и выводили её в надрез склеры на 3 часах, используя метод встречной иглы (игла 27 —29G). Микрокрючком нить выводилась наружу через роговичный тоннель, где пересекалась, образуя два равных по длине конца. Нить, идущую к игле на 3 часах, микрокрючком переводили на поверхность роговицы через парацентез. Оставшуюся нить сдваивали с помощью простых узлов, расположенных у входа в тоннель.

    После заполнения картриджа вискоэластиком в картридж вводилась ИОЛ, при этом передняя дужка не сгибалась, а распрямлялась, далее картридж помещался в инжектор. Ввинчивая толкатель, линзу продвигали вперёд до выхода передней дужки линзы из контейнера. Инжекторную систему закрепляли на специальной подставке (рацпредложение № 451/14). Подставку устанавливали на подлокотнике кресла хирурга, меняя его высоту, так чтобы конец картриджа с выведенной дужкой линзы оказался расположенным у тоннельного разреза роговицы.

    К дужке фиксировали сдвоенную нить и вращали винт толкателя в обратном направлении. За счёт эластично —упругих свойств оптики ИОЛ, выполненной из силикона и конусной формы картриджа, линза двигалась в обратном направлении, и опорный элемент линзы с фиксированными к нему нитями заходил обратно в просвет картриджа. Картридж вводился в роговичный тоннель, и продвижением толкателя вперёд имплантировалась передняя дужка и оптика линзы, а задний опорный элемент оставался снаружи тоннеля роговицы. Микрокрючком нить, выведенная через парацентез, переводилась наружу через роговичный тоннель, где также сдваивалась и фиксировалась ко второй дужке линзы, после чего вся линза имплантировалась в заднюю камеру глаза. За нити ИОЛ подтягивалась к цилиарной борозде.

    Одну из нитей отсекали у узла, иглой с оставшейся нитью прошивался край надреза склеры снаружи, выводя её через просвет надреза, таким образом обе нити оказывались глубоко в надрезе склеры. Далее нити связывались между собой, образуя погружной узел. Бимануальной системой вымывался вископротектор из передней камеры. На разрезы конъюнктивы на 9 и 3 часах накладывались швы 8.0.

    Результаты и обсуждение

    В послеоперационном периоде оценивались правильность и стабильность положения ИОЛ, частота ранних и поздних послеоперационных осложнений, степень потери эндотелиальных клеток роговицы, показатели остроты зрения и ВГД.

    После операции зрительные функции равнялись исходным или превысили их у большей части пациентов и составили с коррекцией 0,4 и выше в 47 случаях (82,5%). Отсутствие улучшения остроты зрения у некоторых пациентов было обусловлено тяжестью исходного состояния, наличием грубой патологии сетчатки и зрительного нерва.

    Результаты исследования максимально корригированной остроты зрения до и после операции представлены в табл. 1.

    Среднее значение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) до операции в основной группе составило 0,28±0,03, после операции – 0,54±0,04. Разница между группами значений статистически достоверна (t=5,2; р<0,001).

    Средний уровень ВГД до операции составил 19,9±0,4 мм рт.ст. В послеоперационном периоде средний уровень ВГД не изменился и составил 19,4±2,1 мм рт.ст. (t=0,23; р>0,05).

    Средняя плотность эндотелиальных клеток на единицу площади составила до операции 2206±276 кл/мм2, после операции – 2080±281кл/мм2. Различие между средними значениями статистически недостоверно (t=0,32; р>0,05).

    Средние значения роговичного астигматизма до операции составили 1,0±0,05 дптр. В послеоперационном периоде средние значения роговичного астигматизма не отличались от дооперационных и составили 0,98±0,06 дптр (t=0,25; р>0,05).

    Средние значения основных клинико —функциональных показателей до и после операции представлены в табл. 2.

    Хирургическое лечение всем пациентам проводилось в плановом порядке. Осложнения раннего и позднего послеоперационного периода представлены в табл. 3.

    Ранний послеоперационный период ареактивно протекал у 41 пациента (71,9%). У 3 (5,3%) пациентов, которым ранее проводилась интракапсулярная экстракция катаракты, отмечался отёк роговицы. После активной медикаментозной терапии отёк роговицы полностью купировался на 2 —3 сутки после операции.

    Воспалительная реакция І степени наблюдалась у одного пациента (1,7%) и потребовала усиления стандартной терапии.

    Повышение внутриглазного давления отмечалось у 6 (10,5%) пациентов, причём все эти пациенты были с уже ранее диагностированной глаукомой. Во всех случаях компенсация офтальмотонуса была достигнута медикаментозно.

    Частичный гемофтальм наблюдался в 3 (5,3%) случаях. На фоне проведённой консервативной терапии гемофтальм полностью рассосался в течение 3 —10 дней.

    В двух случаях (3,5%) была отмечена цилиохориоидальная отслойка, которая была устранена консервативным лечением.

    Макулярный отёк был диагностирован у 1 (1,7%) пациента.

    В отдалённом послеоперационном периоде были выявлены 2 (3,5%) случая макулярного отёка, 2 (3,5%) случая частичного гемофтальма, 1 (1,7) случай циклита. Повышение ВГД в позднем послеоперационном периоде отмечалось у 7 (12,3%) пациентов. В 2 случаях была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия, в остальных случаях ВГД было нормализовано медикаментозно.

    Положение ИОЛ было стабильным как в раннем послеоперационном периоде, так и на протяжении всего срока наблюдения. По данным УБМ, в большинстве случаев ИОЛ занимала центральное положение с фиксацией гаптических элементов в цилиарной борозде. У 5 пациентов (8,8%) отмечалось смещение одного из гаптических элементов кпереди или кзади цилиарной борозды, однако большой общий диаметр имплантируемой ИОЛ компенсировал это незначительное смещение и не оказывал существенного влияния на функциональные результаты.

    Выводы

    1. Имплантация трёхчастной ИОЛ с гибкой оптикой и жёсткой гаптикой Secura —sSAY через факоэмульсификационный разрез 2,75 мм с шовной фиксацией опорных элементов линзы в цилиарной борозде при исходном отсутствии капсулярной поддержки позволяет достичь высоких клинико —функциональных результатов, снизить риск развития осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде и, таким образом, оптимизировать социальную реабилитацию пациентов с тяжёлым исходным состоянием глаза.

    2. Предложенный способ наложения шва упрощает выполнение процедуры, обеспечивает надёжную фиксацию ИОЛ в отдалённом периоде.

    *Патент РФ № 2352306 от 15.11.2007 г.


Страница источника: 39

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru