Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Рациональная фармакотерапия после факоэмульсификации катаракты у пациентов с миастенией (предварительное сообщение)


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Myasthenia gravis (другое название – болезнь Эрба —Гольдфлама) – относительно редкое заболевание с частотой встречаемости 10 —24 на 100 тыс. населения. Может дебютировать в любом возрасте. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. В основе данной патологии лежит образование антител к рецепторам ацетилхолина на постсинаптической мембране нейромышечного синапса. Антигенные мишени находятся в синапсах двигательных и эфферентных парасимпатических путей, поэтому при миастении нарушаются функции двигательных мышц и органов, получающих парасимпатическую иннервацию. Ведущие клинические симптомы заболевания – слабость и патологическая мышечная утомляемость, усиливающаяся на фоне физических нагрузок и уменьшающаяся после отдыха или приема антихолинэстеразных препаратов. В последнее время заболеваемость миастенией возрастает [2].

    В лечении миастении применяют нефторированные глюкокортикостероиды (преднизолон). Использование данной группы препаратов может вызвать такие побочные эффекты, как стероидная катаракта и стероидная глаукома [1].

    Когда у пациентов с миастенией решается вопрос о хирургическом лечении катаракты, перед лечащим врачом возникает ряд проблем. Прежде всего, в связи с возможностью обострения миастении, таким пациентам не рекомендованы препараты, замедляющие передачу в нейромышечном синапсе, в частности антибиотики фторхинолоны и аминогликозиды, фторированные глюкокортикостероиды (дексаметазон). Ограничения разработаны для системного применения препаратов. В то же время местные формы вышеперечисленных лекарственных средств являются основными препаратами, назначаемыми после хирургического лечения катаракты [5]. В доступной литературе мы не нашли данных о возможности или невозможности применения местных форм фторхинолонов, аминогликозидов и фторированных глюкокортикостероидов (дексаметазон) у пациентов с миастенией. Возникает вопрос: что делать?

    Судя по всему, существуют следующие пути решения проблемы. Первый – назначать пациентам с миастенией в послеоперационном периоде менее эффективные, но разрешенные к применению у пациентов с миастенией препараты. В таком случае в связи с низкой эффективностью последних (имеются в виду только зарегистрированные глазные формы лекарственных средств) возможно развитие воспалительных послеоперационных осложнений. Второй – применять у пациентов с миастенией в послеоперационном периоде нерекомендованные препараты, учитывая низкие концентрации действующего вещества в глазных формах и незначительные его количества в системном кровотоке при местном применении.

    Цель – разработка схемы рациональной фармакотерапии после факоэмульсификации катаракты у пациентов с миастенией.

    Материал и методы

    Объектом клинического наблюдения явились 8 пациентов (8 глаз) – 4 женщины и 4 мужчины с миастенией, каждому из которых в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 2012 по 2014 гг. была проведена операция факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Важно отметить, что каждый из пациентов принимал глюкокортикостероиды (преднизолон) системно в качестве медикаментозной терапии основного заболевания. На момент госпитализации все пациенты находились в фазе ремиссии миастении, противопоказаний для операции не было. Все пациенты были разделены на 3 группы.

    Первая группа (3 чел., 3 глаза) в послеоперационном периоде получала стандартную медикаментозную терапию, а именно антибиотик фторхинолон III поколения Левофлоксацин 0,5% («Офтаквикс») по 1 капле 4 раза в сутки – 14 дней; НПВС – Диклофенак натрия 0,1% (Дикло —Ф) по 1 капле 4 раза в сутки – 1 мес.; фторированный глюкокортикостероид Дексаметазон 0,1% (Офтан —Дексаметазон) по 1 капле по убывающей схеме (4 —3 —2 —1 раза в сутки) – 1 мес.

    Вторая группа (3 чел., 3 глаза) в послеоперационном периоде получала лечение по схеме, которая содержала препараты, разрешенные к применению пациентам с миастенией и исключала нерекомендованные: антибиотик Фузидовая кислота 1% (Фуцитальмик) по 1 капле 4 раза в сутки – 14 дней, НПВС – Диклофенак натрия 0,1% (Дикло —Ф) по 1 капле 4 раза в сутки – 1 мес., нефторированный глюкокортикостероид Гидрокортизон 1% (Гидрокортизон —ПОС, глазная мазь) по убывающей схеме (4 —3 —2 —1 раза в сутки) – 1 мес. При этом в конце операции с профилактической целью делалась субконъюнктивальная инъекция антибиотика группы цефалоспоринов (цефтазидим 1 г в 2,5 мл физиологического раствора).

    Третья группа (2 чел., 2 глаза) в послеоперационном периоде получала лечение по схеме, включающей укороченный курс не рекомендованных пациентам с миастенией антибиотиков и кортикостероидов и стандартный курс НПВС: антибиотик фторхинолон III поклоления Левофлоксацин 0,5% («Офтаквикс») по 1 капле 4 раза в сутки – 7 дней; НПВС – Диклофенак натрия 0,1% (Дикло —Ф) по 1 капле 4 раза в сутки – 1 мес.; фторированный глюкокортикостероид Дексаметазон 0,1% (Офтан —Дексаметазон) по 1 капле 4 раза в сутки – 7 дней.

    Срок наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составлял от 1 до 6 мес.

    Результаты и обсуждение

     В каждой из групп послеоперационный период прошел без осложнений. Местное применение препаратов, не рекомендованных пациентам с миастенией, не привело к развитию миастенического криза ни в одном случае. На наш взгляд, это прежде всего связано с низкой концентрацией лекарственных веществ в системном кровотоке. Следует отметить, что для снижения системного эффекта применяемых препаратов пациентам рекомендовали прижимать пальцем область слезного мешка после инстилляции капель в течение 5 минут.

    В настоящее время не разработаны схемы фармакологического сопровождения хирургии катаракты у пациентов с миастенией. Все антибиотики, применяемые в офтальмологии в виде готовых глазных форм, можно разделить на разрешенные и не рекомендованные пациентам с миастенией (табл. 1). То же касается и готовых глазных форм глюкокортикостероидов (табл. 2).

    Наиболее острой проблемой является выбор антибиотика у пациента с миастений. Антибиотики после хирургии катаракты необходимо применять с целью профилактики инфекционных воспалительных осложнений, наиболее грозным из которых является эндофтальмит. Частота эндофтальмитов после факоэмульсификации катаракты в Европе в среднем составляет 0,35%. Наиболее часто послеоперационный эндофтальмит вызывают бактерии, а именно грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки), а также грамотрицательные бактерии, включая синегнойную палочку (табл. 3) [6]. Для эффективной профилактики инфекционных послеоперационных осложнений необходимо использовать препараты, действующие на весь спектр вышеперечисленных микроорганизмов. Из готовых глазных форм антибиотиков только аминогликозиды и фторхинолоны действуют на все основные возбудители эндофтальмита, а значит являются наиболее эффективными для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений (табл. 4). К сожалению, данные препараты не рекомендованы к применению пациентам с миастенией. Те антибиотики, которые можно применять пациентам с миастенией, не перекрывают весь спектр возбудителей эндофтальмита, поэтому не столь эффективны; их применение сопряжено с риском развития инфекционных послеоперационных осложнений. Таким образом, на сегодняшний день нет готовой глазной формы антибиотика, эффективного и разрешенного к применению пациентам с миастенией.

    Результаты проведенного нами исследования показали, что применение низкоэффективных антибиотиков, которые разрешены пациентам с миастенией, возможно, однако риск развития инфекционных послеоперационных осложнений при этом остается. Изучив доступную литературу, мы пришли к выводу, что при назначении пациентам с миастенией низкоэффективных антибиотиков (фузидовая кислота) дополнительно следует в конце операции с профилактической целью делать субконъюнктивальную инъекцию антибиотика группы цефалоспоринов (цефтазидим). Эта группа антибиотиков действует на все основные возбудители эндофтальмита. При субконъюнктивальном введении цефалоспорины проникают во влагу передней камеры и достигают субтерапевтической концентрации в стекловидном теле. На фоне воспалительного процесса концентрация цефалоспоринов в стекловидном теле после субконъюнктивального введения достигает терапевтического уровня. Рекомендуется субконъюнктивальное введение раствора, содержащего 200 мг / 0,5 мл цефтазидима (растворяют 1 г цефтазидима в 2,5 мл физиологического раствора) [3]. В случае развития инфекционных осложнений мы рекомендуем системное применение цефалоспоринов.

    Применение глазных форм, не рекомендованных к применению у пациентов с миастенией, судя по всему, не вызывает ее клинического обострения, что подтверждается результатами нашего исследования. В последнее время получены данные о возможности применения более коротких курсов антибактериальной и стероидной терапии после факоэмульсификации катаракты [4]. Это особенно важно для пациентов с миастенией, учитывая возможность обострения миастении при назначении не рекомендованных препаратов. Как показало наше исследование, применение укороченного курса антибиотиков и глюкокортикостероидов (третья группа пациентов) не вызывает послеоперационных осложнений и обострения основного заболевания. Поэтому, на наш взгляд, схема с короткими курсами антибиотиков и глюкокортикостероидов предпочтительнее у пациентов с миастенией по сравнению со стандартной схемой фармакологического сопровождения хирургии катаракты (первая группа).

    Несмотря на отсутствие клинических проявлений обострения миастении при назначении пациентам глазных форм не рекомендованных препаратов, существует вероятность, что обострение протекало на субклиническом уровне. Для оценки этого необходимы дальнейшие лабораторные исследования сыворотки крови с определением концентрации аутоантител к мышечным рецепторам ацетилхолина в динамике (до и после применения не рекомендованных препаратов).

    Кроме того, учитывая системное применение всеми исследуемыми пациентами глюкокортикостероидов системно, на наш взгляд, возможна отмена местных форм глюкокортикостероидов в послеоперационном периоде.

    Эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении.

    Заключение

    Таким образом, на наш взгляд, более оптимальной в послеоперационном периоде у пациентов с миастенией является схема с использованием коротких курсов глазных форм антибиотиков (фторхинолоны либо аминогликозиды) и глюкокортикостероидов (дексаметазон) и стандартного курса НПВС, что позволяет обеспечить эффективную профилактику воспалительных осложнений и минимизировать риск обострения основного заболевания.


Страница источника: 25

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru