Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

5.2.Лечение активной ретинопатии недоношенных


1----------

    Консервативная терапия активной РН с доказанной эффективностью отсутствует. Коагуляция аваскулярной сетчатки является единственным общепризнанным способом лечения активной прогрессирующей РН и профилактики развития тяжелых форм заболевания. Механизм воздействия коагуляции объясняется деструкцией ишемических зон аваскулярной сетчатки – источника ишемических стимулов. В результате коагуляции происходит перерождение сетчатки в тонкую глиальную ткань с атрофией пигментного эпителия, обнажением мембраны Бруха и атрофией подлежащих сосудов хориоидеи, капилляров (образование хориоретинального рубца). Для эффекта воздействия необходимо заблокировать не менее 75 % аваскулярных зон.

    Показания к проведению лазерной и /или криокоагуляции сетчатки:

    – Пороговая стадия – стадия III, «плюс»  — болезнь в зоне 2 или 3 с распространением экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианах

    – Любое проявление болезни в зоне 1, в том числе ЗАРН.

    В после пороговой стадии РН и при развитии частичной отслойки сетчатки коагуляция малоэффективна, так как не обеспечивает остановки процесса.

    Сроки и место проведения лазерной и /или криокоагуляции сетчатки – не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний. Осуществляется:

    1. в медицинском учреждении, имеющем в своем составе отделение патологии новорожденных, специально подготовленным врачом — офтальмологом.

    2. при выписке ребенка из отделений выхаживания недоношенных – в специализированном офтальмологическом центре или многопрофильной детской клинике, имеющих лицензию на оказание лечебной помощи детям, необходимое оборудование и специально подготовленного врача — офтальмолога.

    Родители (законные представители) ребенка должны быть информированы о предстоящем лечении.

    Методика лечения. Коагуляция сетчатки в зависимости от зоны локализации процесса и оснащения медицинского учреждения может осуществляться транссклеральным или транспупиллярным доступом. К транссклеральным методам лечения относятся криокоагуляция и диодлазерная коагуляция сетчатки. Для транспупиллярного доступа используются лазеры с фиксацией на налобном бинокулярном офтальмоскопе (НБО) и стационарные лазеры через щелевую лампу. В настоящее время в арсенале офтальмологов имеются лазеры с различной длиной волны (мультиволновые лазеры с длиной волны от 532 нм до 659 нм, диодный лазер (810 нм), с возможностью нанесения как единичных импульсов, так и проведения коагуляции в автоматическом режиме (сливная коагуляция) и с использованием матричных паттернов различных размеров (в зависимости от площади аваскулярных зон).

    Транспупиллярная диодлазерная коагуляция (через непрямой бинокулярный офтальмоскоп (НБО)) рекомендована в качестве первой линии лечения РН в связи с обеспечением оптимальных для ребенка условий (положение на спине, бесконтактная методика, лучший контроль анестезиолога за состоянием ребенка и т.д.). Кроме того, полупроводниковые лазеры по причине их экономичности за счет высокого коэффициента полезного действия (до 60 — 80%), малогабаритности, надежности и невысокой стоимости предпочтительнее к использованию в практике.

    В случае отсутствия условий для проведения диодлазерной коагуляции не следует задерживать лечение РН. В этой ситуации может быть использованы другие доступные методики (аргонлазерная коагуляция или транссклеральные методики).

    Важное внимание следует уделять правильному дозированию процедуры. Передозировка (особенно при транссклеральных методах коагуляции) приводит к выраженной экссудации, кровоизлияниям, избыточной пролиферации, тракции сетчатки и поздним отслойкам сетчатки. Гипокоагуляция не позволяет полностью блокировать аваскулярную сетчатку и не ведет к стабилизации процесса.

    Одним из основных условий коагуляции является максимальный мидриаз, необходимый для более полной блокады аваскулярных зон при транспупиллярной лазеркоагуляции и для осуществления офтальмологического контроля при транссклеральной коагуляции.

    Во избежание глазо — сердечных и глазо — легочных рефлексов и осложнений со стороны общесоматического состояния коагуляцию целесообразно проводить в условиях медикаментозного сна в присутствии анестезиолога — реаниматолога.

    Транспупиллярная лазеркоагуляция. При транспупиллярной лазеркоагуляции с фиксацией на НБО для иммобилизации век используются специальные векорасширители для новорожденных детей. В зависимости от диоптрийности асферической лупы 20 или 28 дптр подбирается фокусное расстояние от глаза хирурга до сетчатки пациента и устанавливается фиксационная лазерная метка. Добейтесь четкости изображения наводочной метки на сетчатке (регулируется путем изменения положения головы хирурга). Правильно сфокусированная на сетчатке метка имеет четкие границы, а при изменении фокусного расстояния «расплывается». Лазерный луч следует направлять перпендикулярно плоскости коагулируемой сетчатки.

    Коагуляты ставятся от вала к периферии, расстояние между коагулятами должно составлять 0,5 — 1 размер коагулята и занимать всю аваскулярную сетчатку (не менее 75%), должны иметь округлую форму и бледную (не белую) окраску.

    При обширных аваскулярных зонах целесообразно проводить сливную коагуляцию. При задней агрессивной РН следует дополнительно проводить коагуляцию зон сосудистых аркад перед «гребнем».

    Следует отметить, что коагуляты в дальнейшем увеличиваются в размере, могут сливаться. Параметры коагуляции подбираются индивидуально: мощность варьирует от 200 до 600 мВт, время экспозиции – 0,1 — 0,3 сек. Число коагулятов зависит от площади аваскулярных зон и методики коагуляции.

    Коагуляция на стационарной лазерной установке через щелевую лампу. Ребенок находится под наркозом, в положении лежа на боку, голова ребенка фиксируется анестезиологом или ассистентом.

    Лазеркоагуляты наносят на аваскулярную сетчатку с интервалом от 0,5 до 1 диаметра лазерного пятна, а при задней агрессивной РН проводят коагуляцию, зон сосудистых аркад центральнее вала между сосудами. Начинать лазерную коагуляцию следует от вала и далее к зубчатой линии последовательно по секторам, добиваясь коагуляции всех доступных аваскулярных зон.

    Для лазерной коагуляции недоношенных младенцев через щелевую лампу используется различные виды контактных линз (трехзеркальная педиатрическая 13 мм, трехзеркальная для недоношенных младенцев – 10 мм и широкоугольные контактные линзы, обеспечивающие широкий угол обзора).

    Число коагулятов зависит от размеров лазерного пятна (200 — 400 мкм) и площади аваскулярных зон и варьирует при различных методиках коагуляции от 250 до 2000. Параметры коагуляции зависят от вида лазера и используемого оборудования.

    Возможные осложнения транспупиллярных методик

     — кератопатия, ожог роговицы, радужки, хрусталика геморрагии, витреоретинальная пролиферация в отдаленном периоде.

    Достоинства транспупиллярных методик:

    1. Возможность лучшего дозирования процедуры

    2. Более полная коагуляция аваскулярных зон

    3. Офтальмологический контроль за лечением

    4. Меньшее число осложнений, чем после транссклеральной коагуляции

    5. Возможность коагуляции центрально расположенных аваскулярных зон

    Недостатки транспупиллярных методик

    1. Невозможность использования методики при непрозрачных средах

    2. При ригидном зрачке, зрачковой мембране недоступны для коагуляции периферические отделы сетчатки

    3. Проведение коагуляции требует более длительного времени операции, удлиняется время наркоза

    4. Наличие возможных осложнений

    Транссклеральные методики коагуляции

    Для криокоагуляции используются криоустановки с педиатрическими (1 мм) и ретинальными (2 — 3 мм) наконечниками.

    Транссклеральная криокоагуляция осуществляется в зонах проекции аваскулярных зон сетчатки между наружными прямыми мышцами. Коагуляты наносятся в шахматном порядке на расстоянии 2 мм от лимба и далее к заднему полюсу глаза под контролем офтальмоскопа. Время экспозиции подбирается индивидуально (до появления участка побледнения на сетчатке при офтальмоскопическом контроле) и составляет 3 — 6 сек. Число коагулятов зависит от диаметра наконечника и от площади аваскулярных зон (от 8 до 30 коагулятов).

    Транссклеральная лазеркоагуляция с использованием диодного лазера с длиной волны 810 — 814 нм и фиксацией на НБО

    Транссклеральная лазеркоагуляция является альтернативной методикой криокоагуляции. Показания, принцип ее проведения и возможные осложнения практически идентичны. Количество коагулятов зависит от протяженности аваскулярных зон и варьирует от 50 до 1000. Оптимальные параметры излучения подбираются индивидуально. В среднем мощность импульса составляет от 400 — 800 мВт, время экспозиции  — 0,1 — 0,3 сек.

    Возможные осложнения транссклеральных методик

    1. Ухудшение соматического состояния ребенка в процессе лечения (апноэ, тахикардия, брадикардия, цианоз и др.),

    2. Осложнения со стороны глаз:

     — Отек, хемоз, мацерация конъюнктивы;

     — геморрагии (субконъюнктивальные и ретинальные)

     — Повышение внутриглазного давления

     — Витреоретинальные осложнения в отдаленном периоде

    При появлении осложнений со стороны соматического состояния ребенка, а также массивных кровоизлияний из сосудов сетчатки, коагуляцию следует прекратить.

    Профилактика осложнений – соблюдение методик лечения, уменьшение травматизации глаза во время процедуры, медикаментозная подготовка.

    Достоинства транссклеральных методик коагуляции

    1. Процедура менее продолжительная, что сокращает время пребывания ребенка под наркозом.

    2. Возможность коагуляции сетчатки при непрозрачных средах, ригидном зрачке

    3. Доступность для коагуляции периферических аваскулярных зон

    4. Портативность и транспортабельность аппаратуры (особенно диодного лазера), что позволяет осуществлять коагуляцию непосредственно в отделениях выхаживания недоношенных.

    Недостатки транссклеральных методик коагуляции

    1. Трудность дозирования крио и лазервоздействия

    2. Недоступность для транссклеральных методик центрально расположенных аваскулярных зон сетчатки

    3. Возможные осложнения

    Комбинированные методики коагуляции: транссклеральные (крио или диодлазерная) + транспупиллярная лазеркоагуляция (аргоновая или диодная).

    Показания: при обширных аваскулярных зонах, РН 1 зоны и задней агрессивной РН, а также при недостаточном мидриазе.

    Возможно проведение лечения в 2 этапа (одна процедура): 1 этап  — транспупиллярная лазеркоагуляция центрально расположенных аваскулярных зон (методику см. выше), 2 этап:  — транссклеральная крио — или диодлазерную коагуляцию периферических зон. При этом число лазеркоагулятов варьирует от 350 до 1000, криокоагулятов  — от 15 до 20.

    Достоинства метода

    1. Более полная блокада аваскулярных зон

    2. Сокращение вредного воздействия методик коагуляции на состояние глаза, что уменьшает частоту осложнений.

    3. Сокращение длительности воздействия и времени пребывания ребенка под наркозом.

    Правила использования лазерного оборудования:

    – Убедитесь, что подготовили комнату, где будете проводить лазеркоагуляцию сетчатки (матовые стены, отсутствие отражающих поверхностей и т.д.)

    – Весь медицинский персонал, не использующий НБО, обеспечьте специальными защитными очками

    – Даже при выключенном лазере  — избегайте зоны зрачка, а, когда приступаете к осмотру, луч лазера — пилота направляйте от края зрачка, пока не визуализируете структуры глазного дна.

     — Пользователь лазерной аппаратуры (медицинское учреждение) обязательно должен иметь копии сертификата (декларации) соответствия на имеющийся аппарат, указывающую, что данный аппарат прошел испытания по безопасности, а также копию регистрационного удостоверения Минздрава РФ, указывающую, что данный аппарат прошёл медицинские испытания и разрешен к применению.

    Дополнительно, по требованию пользователя (медучреждения) производителем (или поставщиком) составляется Санитарный паспорт на изделие – документ, в котором отражены все опасные и вредные факторы, сопутствующие работе

    Послеоперационное лечение – симптоматическое, при наличии показаний.


Страница источника: 15
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru