Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Почетная Федоровская лекция «Новейшие терапевтические и хирургические стратегии в диагностике и лечении бактериальных кератитов» (конференция «Федоровские чтения». Июнь 2014года)


1----------

     В первый раз я встретился с профессором Федоровым на заре моей карьеры в 1982 году. После этого мне довелось встретиться с ним еще раз. Он родился в 1927 году и трагически погиб в 2000. Сейчас ему было бы 87 лет.

    Он был великолепным врачом и изобретателем, а также талантливым предпринимателем, энергичным администратором и человеком воистину многих-многих талантов. Как видно из этого слайда, его вклад в офтальмологию признан во всем мире, он участвовал в разработке многих используемых в наше время методов, включая применение интраокулярных линз. Он был первым, кто имплантировал ИОЛ в России. Он разработал техники лечения глаукомы и, безусловно, был одним из пионеров рефракционной хирургии, разработав метод радиальной кератотомии. Федоров основал знаменитый исследовательский Институт микрохирургии глаза, который носит теперь его имя. Он был удостоен множества наград как в России, так и по всему миру. Ему принадлежат свыше 180 изобретений.

    У него было много других увлечений, таких как езда верхом, рыбалка, охота и авиация. Воистину, он был «человеком Возрождения», человеком, сделавшим большой вклад в нашу работу и образование.

    Сегодня мы будем обсуждать эпидемиологию кератита, некоторые новшества в его диагностике и лечении, выбор антибиотиков с точки зрения доказательной медицины и то, как мы боремся с резистентностью бактерий. Также мы рассмотрим кросслинкинг коллагена при лечении кератита и лечение возникающих после острых инфекций шрамов и эрозий. Затем я расскажу о стероидных и нестероидных препаратах, а также о лечении хронических персистирующих дефектов эпителия.

    Как известно, в мире ежегодно происходит примерно 500 тысяч случаев инфекционного кератита, включая бактериальный, грибковый и паразитарный — вызванный акантамебами.

    Свыше миллиона человек во всем мире страдает от осложнений и ухудшения зрения из-за инфекционного кератита.

    Если не лечить инфекционный кератит, он приведет к прогрессирующему разрушению тканей, перфорации роговицы и даже к эндофтальмиту. Поэтому крайне важно своевременное лечение наилучшими возможными средствами.

    96% всех случаев острого бактериального кератита вызваны перечисленными на слайде организмами, включая стафилококки, стрептококки, псевдомонады и энтеробактерии. Несколько более половины из них грамположительны, остальные — грамотрицательны.

    Для успешного лечения крайне необходимо правильно определить этиологию.

    Наша задача — быстро определить, какой микроорганизм или какие микроорганизмы являются причиной заболевания и начать лечение, которое уничтожит эти организмы сколь только возможно быстро для того, чтобы роговица могла остановить патологический процесс и предотвратить образование шрамов и других потенциально опасных последствий, таких как перфорация.

    Диагностика традиционно основывается на клинических проявлениях, но мы также проводим и лабораторные исследования, включающие в себя мазки и окрашивание, посевы, а в последнее время и методы молекулярной биологии.

    Полимеразная цепная реакция (ПЦР) была впервые описана в 1988 году. В то время один тест занимал три часа. ПЦР считается «золотым стандартом» в диагностике инфекций, обладает высочайшей специфичностью и чувствительностью и может многократно копировать малые количества бактериальной ДНК. Теперь она может определить организм очень быстро, в течение 1 часа, и очень полезна для определения организмов, требовательных к питательным средам. В частности, мы можем использовать ее, чтобы отличить вирус Varicella Zoster от вируса Herpes Simplex (вирус опоясывающего герпеса от вируса простого герпеса. — Прим. пер.). Также этот метод дает лучшие результаты для грибковых инфекций.

    Однако у ПЦР есть и недостатки. ПЦР-наборы специфичны в отношении либо вирусов, либо бактерий и в действительности не слишком практичны в отношении бактерий, поскольку требуют слишком большого числа различных праймеров для амплификации различных бактериальных генов. Высокая чувствительность может быть и недостатком, потому что мертвые организмы или загрязнения, другие бактерии также имеют ДНК, которые могут ввести в заблуждение при оценке результатов ПЦР. Этот метод дорогостоящий и требует высокой квалификации персонала. При использовании в первоначальном обследовании флуоресцеинового прокрашивания, флуоресцеин может оказывать влияние на точность ПЦР. Таким образом, мы рекомендуем использовать ПЦР в качестве дополнения к традиционному посеву.

    Если вы посмотрите на все наши диагностические методы, то клинические проявления могут обмануть нас: трудно просто посмотреть на инфицированную роговицу и определить, вызвали заболевание грамположительные или грамотрицательные организмы или даже акантамебы или герпетические инфекции. Мазки и окрашивание дают многочисленные ложноотрицательные результаты. Посевы дают результат слишком медленно: мы не можем ждать результаты, которые получаются только через 2–3 дня. Есть много преград для диагностики и у только что упомянутого метода ПЦР. Следовательно (и я считаю, что с этим есть общее согласие в литературе), даже сейчас, в 2014 году, чтобы начать лечение, мы должны применять антибиотики широкого спектра.

    Что нам говорят статьи мировых рецензируемых журналов по доказательной медицине? Если вы почитаете статьи из журналов со всего мира, что говорят они о лечении роговичных язв?

    Я представлю вам схему клинических методических инструкций, принятых различными национальными и международными обществами, включая Американскую академию офтальмологии и Международный совет по офтальмологии. У вас также есть клинические руководства, которые вы используете в России.

    Рекомендации по лечению основаны на результатах доказательной медицины из рецензируемых публикаций. Они дают общие схемы действий.

    Здесь представлена краткая форма рекомендаций Американской академии офтальмологии, которые обновляются каждые несколько лет; последний раз — около года назад.

    Они указывают на необходимость антибиотиков местного применения. Они указывают на необходимость антибиотиков широкого спектра действия. Они указывают на необходимость повышенных доз антибиотика на начальном этапе — так называемых «нагрузочных доз». По этим рекомендациям, после 48 часов лечение необходимо скорректировать в соответствии с результатами культурирования и ответа роговицы на первоначальное лечение. Также в них обсуждаются стероиды местного применения; этой темы я коснусь в конце доклада.

    Выбирая наиболее эффективный антибиотик для лечения или профилактики инфекции глаза, мы добиваемся более эффективного и быстрого уничтожения бактерий и снижаем вероятность повреждения глаза. Мы хотим избежать шрамов и спаек в передней камере. Мы стремимся улучшить самочувствие пациента, добиваясь скорейшего излечения. Мы хотим, чтобы наши пациенты были довольны и счастливы, ведь это делает счастливее и нашу жизнь, жизнь врачей.

     Так что наша цель — достичь более высоких и длительных концентраций антибиотика в месте заражения для скорейшего уничтожения глазных патогенов, вызывающих заболевания поверхности глаза. И всегда при этом мы ищем пути с наименее возможной токсичностью, потому что если лекарство токсично, то даже если оно эффективно уничтожает бактерии, пациент прекратит его прием; приверженность к лечению (комплаенс) будет низкой, так что врач должен убедиться, что лечение будет максимально комфортным для пациента.

    Если мы проведем опрос, какие организмы вызвали заболевания, представленные на каждой из этих фотографий, я бы предположил, что верна будет в лучшем случае лишь половина ответов. Именно поэтому в начале лечения мы должны использовать антибиотики широкого спектра действия. Широкий спектр действия — до тех пор, пока этиология точно не определена.

    Если мы представим себе идеальный антибиотик, он будет обладать широким спектром. Устойчивость к нему должна быть низкой. Он должен хорошо проникать в глаз, быть хорошо растворимым и быстро начинать действовать. Он должен быть нетоксичным и совместимым с другими лекарствами.

    Если мы посмотрим на клинические рекомендации, то увидим, что они подразделяются на отдельные случаи: многочисленные организмы, или грамположительные или грамотрицательные палочки, грамотрицательные кокки, или нетуберкулезные микобактерии.

    Нет существует такого антибиотика, который при монотерапии был бы эффективен против всех видов бактерий, вызывающих микробный кератит. Во многих учебниках мы можем встретить концентрированные растворы цефазолина, ванкомицина, тобрамицина, цефтазидима (это цефалоспорин третьего поколения), цефтриаксона (это тоже цефалоспорин последнего поколения). Но все рекомендации гласят, что эти капли концентрированнго препарата должен применяться совместно с фторхинолонами последних поколений.

    Давайте вернемся назад и посмотрим на доказательство тому из клинических рекомендаций. Вы видите красную стрелочку в каждой из категорий организмов: здесь даны специфичные рекомендации плюс фторхинолон. Для грамположительных это будет цефазолин, ванкомицин, бацитрацин, фторхинолон. Грамотрицательные палочки: тобрамицин или гентамицин, цефтазидим и фторхинолоны. Грамотрицательные кокки: цефтриаксон, цефтазидим и фторхинолоны. Нетуберкулезные микобактерии: опять, амикацин, кларитромицин, азитромицин и фторхинолоны. Мы видим, что хорошие фторхинолоны могут в комбинации с другими антибиотиками по-настоящему помочь нам в лечении каждой из этих инфекций.

    Мы хотим выбрать антибиотик с наиболее широким спектром, с наибольшей проникающей способностью и наивысшей достижимой концентрацией, с наименьшей токсичностью. То, что мы хотим использовать, это фторхинолоны последних поколений.

    Прежние поколения фторхинолонов — ципрофлоксацин и офлоксацин. Новые поколения — левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин и бесифлоксацин. Они обладают широким спектром, эффективны в отношении грамотрицательных палочек, обладают повышенной эффективностью в отношении грамположительных организмов и активны против атипичных патогенов. Их повышенная растворимость означает большие концентрации, усиленное уничтожение микробов и большую биодоступность. Мы хотим убить бактерии как можно быстрее с наименьшей роговичной токсичностью.

    Наблюдается рост устойчивости к фторхинолонам старых поколений и потому мы предпочитаем применять их последние поколения.

    Нам попадается все больше и больше таких случаев. Мы настоятельно рекомендуем фторхинолоны последних поколений.

    Какой из фторхинолонов последнего поколения будет идеальным выбором для лечения бактериального кератита? Я считаю, что все они хороши, у вас в России есть прекрасный фторхинолон левофлоксацин, и мы также широко его применяем в комбинации с другими антибиотиками.

    Фторхинолоны — это концентрационно-зависимые антибиотики. Для уничтожения бактерий — не для подавления их роста, а именно для уничтожения — необходима определенная концентрация. Сублетальные концентрации приводят к селекции устойчивых организмов.

    Устойчивость бактерий — это большая проблема в лечении глаз. Как офтальмологи, которые лечат инфекции глаз, мы можем как создавать устойчивость, так и предотвращать её развитие. Поэтому совершенно необходим правильный выбор антибиотика и режима его дозирования.

    Фторхинолоны последних поколений имеют двойной механизм действия, поэтому бактерии для развития устойчивости должны пройти две мутации. Мы применяем высокие концентрации и высокую частоту введения (более чем четыре раза в день). Мы используем их на протяжении 2–3 недель, никогда не допуская их введение реже, чем четыре раза в день, поскольку это может привести к развитию устойчивости. Нам нравятся высокорастворимые препараты и ограниченные периоды между введением.

    Исследования концентрации левофлоксацина в слезе человека показывают, что спустя 6 часов после инстилляции левофлоксацина его средняя концентрация в слезе составляет 6,6 мкг/мл, что значительно превышает МИК90 для уничтожения наиболее распространенных в роговице бактерий.

    Если мы обратимся к концентрации в роговице, то одна капля левофлоксацина создает в течение 5 минут концентрацию левофлоксацина в 18,2 мкг / мг, что опять-таки значительно превосходит МИК90, необходимую для уничтожения бактерий.

    Важно проявлять осторожность и не «перелечить» больного, так как каждый антибиотик имеет свою токсичность. Как только вы обнаружите признаки излечения, необходимо снижать дозу антибиотика и в конце концов отказаться от него.

    Необходимо найти равновесие между эффективностью лечения и токсичностью лекарства.

    Во второй части доклада мы рассмотрим разнообразные проблемы и противоречия, встающие при лечении различных видов кератита. Употребление стероидов, есть ли к нему показания? Бандажные контактные линзы. Кросслинкинг коллагена. Хирургия, когда необходимо вмешательство? Лечебная сквозная кератопластика и глубокая передняя послойная кератопластика.

    Начнем со стероидов. Полезны ли стероиды в лечении инфекционного кератита?

    В 2002 году «Archives of ophthalmology» опубликовал очень хорошее исследование, которое проводил Proctor Foundation в университете Калифорнии, где я работаю. Изучалось, есть какие-либо преимущества в клиническом исходе при местном применении стероидов в качестве сопутствующей терапии в лечении язв роговицы. Это было проспективное, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, в котором сравнивали 1% раствор преднизолона натрия фосфата с плацебо в качестве сопутствующей противомикробным средствам терапии. В исследование включались пациенты с положительным результатом бактериального посева при язве роговицы, которые получали фторхинолоны последних поколений на протяжении 48 часов.

    Критериями клинического успеха лечения служили улучшение наилучшей коррегированной остроты зрения спустя 3 месяца после лечения и/или уменьшение размера шрама с реэпителизацией роговицы и отсутствие ее перфораций. Исследование показало отсутствие различий в наилучшей коррегированной остроте зрения по истечении 3 месяцев, но случаи с более тяжелыми язвами роговицы давали несколько большую остроту зрения.

    Как мы используем стероиды? Я не применяю стероиды в начале лечения роговичных язв. Мы применяем стероиды только в случае:

    1) прогрессирующего некроза стромы в то время, как пациент получает максимальные дозы антибиотика;

    2) если пациент ранее принимал стероиды, и в случае отказа от стероидов возникает вторичное обострение воспалительного процесса при кератите.

    В этих ситуациях мы будем использовать стероиды местного применения.

    При их использовании вы должны регулярно обследовать пациента. В качестве пробы мы инстиллируем стероиды на протяжении 1–2 дней каждые 4–6 часов и увеличиваем дозу при отсутствии осложнений (каждые 1–2 часа). Мы избегаем перорального применения стероидов.

    Как на счет терапевтических мягких контактных линз? Когда инфекция взята под контроль, но остались стойкие, не излечивающиеся повреждения эпителия, такие линзы могут быть очень полезны. Мы продолжаем применять фторхинолоны поверх мягких контактных линз, которые помогают предотвращать тяжелые изъязвления стромы. Очень важно подобрать линзы, которые сидят на роговице не слишком плотно и продолжать другие виды лечения через контактные линзы.

    Перейдем к роговичному кросслинкингу. Я изучил всю литературу по этому вопросу и привел самое важное на этом слайде. Метод роговичного кросслинкинга был создан в 1962 году. Было обнаружено, что рибофлавин вместе с ближним ультрафиолетом деактивировал РНК вируса табачной мозаики. По всем опубликованным с тех пор исследованиям выходит, что у пациентов с поверхностным кератитом (передняя треть роговицы) кросслинкинг проходит успешнее, чем у пациентов со стромальной или более глубокой инфекцией. Кросслинкинг наиболее успешно блокирует расплавление роговицы грамотрицательными бактериями, так что если вы видите признаки некроза стромы или расплавления, то кросслинкинг, по-видимому, может замедлить или остановить этот процесс, что очень выгодно для лечения. Он слабо эффективен против грибкового кератита. Большинство пациентов сообщают, что это лечение, которое обычно занимает тридцать минут, снижает боль. После лечения зачастую образуется гипопион; это не означает более тяжелую инфекцию, это просто следствие кросслинкинга. Также кросслинкинг дорог, а оборудование для него не всегда доступно. Вот что вкратце можно сказать о кросслинкинге роговицы.

    Какие еще вопросы встают перед нами? Положение и смыкание века, проблемы со слезной пленкой, ирит и необходимость циклоплегировать пациента. Если повышено внутриглазное давление, зачастую из-за вторичной глаукомы — у таких пациентов необходимо агрессивное лечение . Остается также вопрос применения стероидов и лечения воспалений после того, как инфекция взята под контроль.

    Это пациент, которому проводилась операция операция по поводу птоза и у которого развился инфекционный процесс, вызванный Serratia marcescens — грам-отрицательными палочками.

    Что мы сделали? Мы наложили несколько швов на веки, чтобы иметь возможность открывать их для введения лекарственных средств, а также закрывать его, чтобы дать возможность эпителию покрыть подлежащую язву стромы.

    Вот так выглядел этот пациент и мы смогли вылечить его язву, благодаря тому, что создали возможность закрывать глазную щель верхним веком.

    С чем может быть связан плохой ответ на лечение? Если пациент мог не обратиться своевременно к врачу, и болезнь достигла тяжелой формы еще до начала лечения. Неадекватный режим дозирования антибиотиков, токсичность лекарств или приобретенная устойчивость к препаратам, а также недиагностированное заражение несколькими инфекционными агентами (микст-инфекция) — все это может привести к плохому ответу на лечение.

    Очень важна терапевтическая кератопластика. Мы применяем ее очень часто и предпочитаем делать ее раньше, чем позже. Я считаю, что это очень важно, если инфильтрат и язва не излечиваются, как на фотографии внизу слева (акантамебная инфекция). А мы знаем, что зинфекция распространяется по меньшей мере на 1–2 мм за пределы инфильтрата, так что мы провели кератопластику и спасли глаз. На другой фотографии инфильтрат проник слишком далеко по направлению к лимбу, так что даже после использавания очень большого трансплантата инфекция проникла в склеру и глаз был утрачен. После выполнения кератопластики необходимо продолжать противомикробное лечение. Мы используем системные препараты и наблюдаем, не возник ли рецидив.

    Мы проводим операции под наркозом, пациент находится в положении, обратном Тренделенбургу, для уменьшения давления на глаз, поскольку глаза воспалены и мы вскрываем глаз в процессе операции. Мы накладываем узловые швы. Мы стремимся сохранить хрусталик, который служит некоторым барьером, защищающим задний сегмент глаза, и, конечно, мы посылаем образцы для посевов и прокрашивания, чтобы определить, насколько широко распространилась инфекция.

    Есть ряд хороших исследований, сравнивающих сквозную и глубокую послойную кератопластики при тяжелом инфекционном кератите. Самое большие исследования проводятся в Китае профессором Ши, который много исследовал глубокие грибковые инфекции. Вы можете видеть процент успеха для глубокой послойной и сквозной кератопластик — он примерно одинаков для обеих операций. Также не наблюдается повышенного риска рецидивов при послойной кератопластике, что тоже важно знать.

    Позвольте мне подытожить некоторые полезные клинические советы и напомнить вам некоторые вспомогательные моменты.

    Всегда следуйте одной и той же процедуре независимо от ваших клинических впечатлений. Вам может казаться, что вы столкнулись с грамотрицательной инфекцией, но на самом деле она может быть грамположительной. Всегда делайте мазки, посевы, можете попробовать ПЦР. Применяйте антибиотики широкого действия. Изменяйте лечение в зависимости от клинического ответа и результатов посева. Боритесь с воспалениями с помощью стероидных препаратов, контролируйте внутриглазное давление и рассматривайте возможность вспомогательных видов лечения, о которых мы только что говорили.

    Когда проводить посев при бактериальном кератите? В целом, вы будете делать его в большинстве случаев, но есть и некоторые исключения. Если кератит вызван ношением контактных линз, при малом инфильтрате, без гипопиона, на периферии роговицы, мы не проводим посевы, мы используем монотерапию фторхинолонами последних поколений.

    Всегда делайте посев даже при малых язвах, если они расположены в центре роговицы. Они могут быть связаны с локальным нарушением иммунитета у пациентов с плохой приверженностью к лечению.

    Не берите пробу гипопиона. Гипопион — это стерильная воспалительная реакция, он не инфицирован, и если вы введете иглу в переднюю камеру при наличии инфекционной роговичной язвы, то скорее всего вы введете инфекцию в переднюю камеру и вызовете эндофтальмит. Таким образом, гипопион при роговичной язве стерилен, кроме случаев, когда язва очень-очень глубокая или имеются перфорации.

    Наконец, перейдем к послеинфекционным незащивающим дефектам эпителия. Факторы риска многочисленны. Синдром сухого глаза, лагофтальм, недостаточность лимбальных стволовых клеток, диабет, нейротрофическая кератопатия после трансплантации роговицы (затрагивающая переднюю часть роговицы) и даже герпетические инфекции — все это факторы риска длительно остающихся дефектов эпителия после излечения от инфекции.

    Менее агрессивное лечение — это интенсивное увлажнение, прекращение приема препаратов, окклюзия слёзных точек, бандажные или терапевтические контактные линзы, наложение закрывающих верхнее веко повязок, санация окружающего эпителия.

    Несколько более агрессивное лечение — наложение амниотической мембраны, применение аутологичной сыворотки или даже, быть может, трансплантация лимбальных стволовых клеток или применение очень больших склеральных контактных линз, обеспечивающих правильную среду для заживления роговицы.

    В скором времени ожидается завершение разработки рядом фармацевтических компаний препаратов местного применения, содержащих ранозаживляющие и противовоспалительные вещества, обнаруженные в каскаде активации фибриногена. Результаты первых клинических исследований выглядят многообещающе и со временем мы можем получить такие препараты в виде капель для инстилляции пациентам.

    Выбор антибиотика обуславливается высокой восприимчивостью микроорганизмов к нему, его спектром действия, достижимой концентрацией, низкой токсичностью и низкой устойчивостью к нему.

    Повторюсь, что офтакикс — это препарат выбора для нас и вам тоже следует его рассматривать.

    Наконец, есть ли место антибиотикам при вирусном кератите? Этот вопрос часто встает при наличии больших дефектов эпителия, например при большой географической язве или аденовирусе. Должны ли мы добавлять в схему лечения местные антибиотики? Ответ — нет, потому что вы усилите токсичное действие на роговицу. Такие глаза весьма редко подвержены вторичной инфекции и вы должны ограничиться противовирусной терапией, не добавляя антибиотиков местного применения. Это очень важный момент и я бы хотел, чтобы вы его запомнили.

    Перевод Е. Казимировой


Страница источника: 0

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru