Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Имплантация факичных интраокулярных линз является перспективным и интенсивно развивающимся направлением в хирургической коррекции миопии высокой степени. Имплантация ФИОЛ обладает рядом оптических преимуществ, а также привлекательна благодаря точности и предсказуемости рефракционного эффекта, возможности достижения высоких клинико-функциональных результатов, на фоне сохранной аккомодации и непродолжительного реабилитационного периода [4,6,8,11,12,26,27]. Помимо этого, ряд авторов отмечают простоту имплантации, и обратимость, заключающуюся в возможности замены или удаления ФИОЛ в случае необходимости [10,25,29].

    Кроме того, имплантация факичных интраокулярных линз с целью коррекции аметропий является хорошей, а нередко единственной альтернативой существующим на сегодняшний день методам, когда их применение нецелесообразно [4,78,93,104].

    В поисках создания совершенной ФИОЛ, позволяющей достичь высоких функциональных результатов на фоне высокого уровня безопасности, офтальмологами в ходе эволюции с учетом опыта применения линз прошлого поколения, разрабатывались новые модели ФИОЛ, каждые из которых имеют свои преимущества и недостатки. Несмотря на большое количество исследований, проведенных в этой области, единого мнения по данному вопросу не существует [29,46,53,77,113,126].

    На сегодняшний день предложено множество моделей ФИОЛ, изготовленных из различных материалов и отличающихся по дизайну, месту и способу фиксации. Наибольшее распространение получили заднекамерные модели линз — четвертое поколение ICM V4 («STAAR Surgical», Швейцария) и «РСК» (ООО «НЭП «Микрохирургия глаза», Россия), а также линзы фиксирующиеся к передней поверхности радужки Artisan/Artiflex, (Ophtec, Голландия) и Verisyse/Veriflex (AMO, США).

    Модели ФИОЛ фиксирующиеся в УПК исторически были самыми первыми, однако ни одна из целого спектра моделей не выдержала проверки временем. Среди наиболее частых и специфических осложнений можно выделить овализацию зрачка и прогрессирующую потерю эндотелия роговицы [35,100,126,155].

    Появление новой ФИОЛ модели Acrysof Cachet (Alcon, США), предназначенной для фиксации в области УПК, выполненной из гидрофобного акрилового материала и имеющей оригинальный дизайн гаптических элементов, интерес к переднекамерным ФИОЛ возобновился. О чем свидетельствует ряд появившихся публикаций по данному вопросу [93,97,108,150].

    Основными преимуществами переднекамерной ФИОЛ модели Cachet в отличие от линз — предшественниц данного типа являются следующие характеристики: минимальные компрессионные усилия в точках фиксации линзы, стабильное положение линзы в передней камере, возможность имплантации через операционный доступ 2,6 мм и менее и расположение компонентов линзы на максимально безопасном расстоянии от реактивных структур передней камеры глаза [87,97].

    Результаты 3х-летних исследований Knorz M.C. (2011) с соавторами подтверждают результаты, полученные другими исследователями. Через три года после имплантации ФИОЛ потеря эндотелиальных клеток роговицы составила 3,72%. Среднее значение сферического эквивалента рефракции составило —0,24±0,55(от 1,63 до —2,0) дптр, в 91,3% остаточная аметропия у пациентов находилась в пределах ±1,0 дптр от планируемой. Значения некорригированной остроты зрения составили не менее 0,5 в 97,1% случаев, корригированной не менее 0,7 в 99% случаев.

    Исследования Mastropasqua L. с соавторами (2012) показали, что применение ФИОЛ модели Cachet для коррекции миопии высокой степени является эффективной и безопасной методикой. Так, через 1 мес после имплантации ФИОЛ среднее значение сферического эквивалента рефракции составило —0,29±0,3 дптр и оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения (1 год), при этом некорригированная острота зрения не менее 0,8 в 100% случаев. Средний процент потери эндотелиальных клеток роговицы через год наблюдения составил 4,04% .

    Наряду с работами зарубежных исследователей, посвященным вопросам имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet, в отечественной литературе также появляются первые сообщения, связанные с эффективным и безопасным применением данной методики у пациентов с миопией высокой степени [5,9,19,32].

    Однако в целом, не смотря на возрастающую популярность переднекамерной ФИОЛ модели Cachet исследования имеющиеся современной литературе к настоящему моменту являются единичными, а целый ряд существенных вопросов — не изученным. Данный факт обосновал необходимость накопления собственного клинического опыта по использованию данной линзы и поиска ответов на неразрешенные вопросы.

    На первом этапе работы нами была проведена оценка рефракционных и клинико-функциональных результатов операций по имплантации переднекамерных ФИОЛ модели Acrysof Cachet (опыт) и заднекамерных ФИОЛ модели ICM V4 (контроль) у пациентов с миопией высокой степени.

    Отсутствие серьезных операционных осложнений, как в основной, так и в контрольной группе свидетельствовало о безопасности обеих технологий коррекции миопии высокой степени. Ни в одном случае у пациентов опытной группы нами не отмечено овализации зрачка, что является характерным осложнением переднекамерных ФИОЛ. Также не отмечали формирования нитевидных синехий в УПК, описанных зарубежными исследователями у 1,1% пациентов в сроки наблюдения до 1,5 лет [85].

    В послеоперационном периоде в контрольной группе в сроки до двух месяцев в 20% случаев отмечалась транзиторная офтальмогипертензия, во всех случаях купированная назначением гипотензивной терапии. В отдаленные сроки после операции тонографические показатели соответствовали предоперационным.

    Анализ клинико–функциональных результатов показал, что некорригированная острота зрения вдаль в основной группе повысилась с 0,03±0,0,02 до 0,86±0,18, а значения коэффициентов эффективности (КЭ) и безопасности (КБ) составили соответственно 108,8 и 122,7. В контрольной группе эти показатели были равны от 0,03±0,01 до 0,64±0,11, а КЭ и КБ — 94,1 и 129,4 соответственно.

    Снижения значений максимально корригированной остроты зрения (0,94±0,13) по отношению с дооперационными значениями (0,79±0,19) после имплантации Acrysof Cachet не наблюдали ни в одном случае. Через 12 месяцев после операции показатели остроты зрения с полной очковой коррекцией были стабильны, составив 0,97±0,14.

    У всех пациентов полученная послеоперационная рефракция соответствовала планируемой. Наличие в послеоперационном периоде у 3-х пациентов остаточной аметропии более 2-х дптр свидетельствовала о нецелесообразности использования ФИОЛ модели Cachet в случае исходной миопии свыше —17,5 дптр по СЭ. Это связано с отсутствием возможности компенсировать полностью величину аметропии даже с применением ФИОЛ максимальной оптической силы (-16,5 дптр). Следует также отметить, что ФИОЛ Cachet не имеют торических разновидностей и в силу этого их использование при сочетании миопии и астигматизма ограничено.

    Эффективность хирургического лечения у пациентов контрольной группы (94,1) была ниже, чем в основной (108,8). Однако это не было связано с особенностями самой технологии, но зависело от разницы в величине аметропии и астигматизма в опытной и контрольной группах. Следует также отметить, что большая величина миопии в группе ICM предопределила большую частоту рефракционной и дисбинокулярной амблиопии и как их следствие — более низкую исходную остроту зрения с очковой коррекцией до операции.

    Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах и полученные высокие клинико-функциональные результаты позволили сделать вывод об эффективности и безопасности обеих используемых методик хирургической коррекции миопией высокой степени, не зависящей от места расположения ФИОЛ.

    На втором этапе работы, проводили углубленный клинический анализ пациентов основной группы, на базе ряда высокоспециализированных методов исследования.

    Результаты исследования переднего отрезка глаза по данным ОКТ позволили определить, что среднее значение внутреннего вертикального диаметра составило 12,33±0,29 мм (от 11,83 мм до 13,22 мм) и достоверно превышало среднее значение горизонтального диаметра 11,90±0,26 мм (от 11,44 мм до 12,71 мм) во всех случаях (p<0,05).

    Исследования Baikoff G. проведенные на 100 глазах, выявили превышение вертикального диаметра передней камеры глаза над горизонтальным лишь у 3/4 изученных глаз [102]. Вместе с тем Nemeth G. с соавторами утверждали, что среднее значение горизонтального меридиана передней камеры глаза было больше вертикального, составляя11,43±0,51 мм и 10,72±0,66 мм (p<0,001) соответственно [113].

    Факт выявленный нами и характерный именно для исследуемой популяции пациентов проживающих в РФ, имеет важное клиническое значение для подбора оптимального диаметра ФИОЛ, установки ФИОЛ по оси большего диаметра и предотвращения развития овализации зрачка и ротации ФИОЛ.

    Согласно данным ОКТ переднего отрезка глаза в 74,3 % случаев наблюдали картину нормы. При анализе данных ОКТ на 27-ми глазах (25,7%) нами было выявлено уменьшение расстояния «край ФИОЛ-эндотелий роговицы» ниже минимально допустимых значений (1,5 мм) как в покое, так и при последующей максимальной зрительной нагрузке предъявлением линзы —10 дптр. Из них в 4% случаев в условиях зрительной нагрузки линзой —6,0 дптр отмечалось парадоксальное движение ФИОЛ к роговице. При этом на 17 глазах (16,1%) тех пациентов, у которых данные показатели соответствовали допустимым значениям в покое, произошло уменьшение расстояния «край ФИОЛ-эндотелий роговицы» при аккомодации.

    Изучение переднего отрезка глаза методом ОКТ выявило, что динамика изменений дистанции в процессе аккомодации между ФИОЛ и эндотелием роговицы зависит от исходных параметров передней камеры и положения в ней ФИОЛ. Согласно G.Baikoff для снижения риска осложнений в отдаленном послеоперационном периоде расстояние между переднекамерными ФИОЛ и эндотелием роговицы в центре, должно составлять не менее 1,5 мм. Такое положение ФИОЛ даже при небольших ее смещениях минимизирует риск контакта ФИОЛ с чувствительными структурами глаза [97, 149, 150,154]. Doors M. подтверждена зависимость степени повреждения эндотелия роговицы от сокращения дистанции между краем оптики переднекамерной ФИОЛ и эндотелием роговицы до 1,4-1,5 мм [53].

    Среднее значение расстояния от передней поверхности хрусталика до эндотелия роговицы в состоянии покоя у пациентов после имплантации ФИОЛ составляло 3,34±0,29 мм (от 2,81 мм до 3,88 мм), максимальное изменение данной дистанции произошло с нагрузкой в —10,0 дптр и составило 3,18±0,27 мм (от 2,84 мм до 3,89 мм). В условиях аккомодационной нагрузки произошло достоверное уменьшение расстояния от передней поверхности хрусталика до эндотелия и составило 0,16±0,09 мм (p<0,05). По данным L. Mastropasqua среднее значение показателей «ФИОЛ-эндотелий» и «ФИОЛ-хрусталик» было в пределах рекомендуемых значений на протяжении всего периода наблюдения. Дистанции глубина передней камеры и ФИОЛ-эндотелий значительно сократились в ответ на зрительную нагрузку [99].

    Выявленные нами при помощи ОКТ переднего отрезка глаза анатомо-топографические отклонения положения ФИОЛ Cachet от оптимального не сопровождались контактом между её передней поверхностью и эндотелием роговицы. Также нами не отмечено негативных клинических проявлений у таких больных в сроки наблюдения до 24 мес. после имплантации ФИОЛ. Тем не менее, нарушение анатомо-топографических соотношений структур переднего отрезка глаза может стать причиной нестабильных клинико-функциональных результатов. Обнаруженный факт позволяет сделать вывод о необходимости дальнейшего тщательного мониторинга таких пациентов с целью исключения возможных отдаленных последствий.

    На основании полученных результатов ОКТ и проведенного линейного дискриминантного анализа была рассчитана следующая прогностическая формула (достоверна с P<0,005):

    D = —6,53*АТА+28,82*R1-2,35*ИОЛ-3,13*ПЗО-23,17*R2-3,44*ПК+98,61

    При значениях показателя классификации D выше 0 можно прогнозировать уменьшение расстояния обоих краев ФИОЛ от эндотелия менее 1,5 мм.

    На собственном материале данная формула позволяет выявить 20 из 27 подобных наблюдений при 7-ми ложно-позитивных результатах из 85, что соответствует априорной чувствительности 75% при специфичности 92%.

    Предложенная формула дополняет существующую методику расчетов переднекамерной ФИОЛ модели Cachet и позволяет своевременно выявить глаза, в которые нежелательна имплантация данной модели ФИОЛ ввиду повышенной опасности развития в будущем осложнений со стороны эндотелия роговицы.

    При помощи конфокальной микроскопии в дооперационном периоде выявили у всех пациентов признаки гипоксической кератопатии слабой и средней степени, связанные с длительным ношением мягких контактных линз: умеренная псевдокератинизация поверхностного эпителия, нарушение цитоархитектоники базального эпителия, единичные активированные кератоциты в средних слоях стромы, снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, плеоморфизм эндотелия, усиление стромальной иннервации.

    У категории пациентов с выявленным уменьшением предельно допустимого расстояния край ФИОЛ — эндотелий роговицы как в покое, так и в последующем при аккомодации, процент потери ПЭК по результатам конфокальной микроскопии на максимальном сроке наблюдения до 24 мес. после операции составил в среднем 3,71%±0,11%, что соответствовало результатам пациентов за аналогичный период наблюдения (3,62±0,13%,) и не имело достоверных отличий (p<0,05), однако при оценке морфологических показателей эндотелия роговицы были выявлены следующие изменения: коэффициент формы клеток составил 35,85±2,59% (от 33,8% до 41,5%) при норме до 30%, процент центральных гексагональных эндотелиальных клеток был равен 52,30±9,38% (от 40,2% до 63,71) при норме 60% и более.

    По данным аберрометрии после имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet выявлено увеличение АВП в картине волнового фронта (от 0,37±0,12 до 0,42±0,19), представленных сферическими аберрациями (0,31±0,07). При этом с увеличением диаметра зрачка происходит повышение значений RMS HOA (от 0,41±0,01 до 0,56±0,12) и RMS SA (от 0,24±0,08 до 0,37±0,11) по сравнению с данными волнового фронта пациентов в фотопических условиях.

    Это объясняется особенностями самой технологии имплантации ФИОЛ, связанной с наличием оптической зоны диаметром 6 мм. При расширении зрачка в сумеречное время, у пациентов молодого возраста диаметр зрачка может превышать диаметр оптики ФИОЛ и генерировать побочные световые феномены. Данный факт клинически проявляется в виде засветов или кругов светорассеяния от источников света у 9% пациентов. Результаты послеоперационного анкетирования показали, что появившиеся в ночное время суток жалобы на наличие засветов и кругов светорассеяния не оказывают значительного влияния на качество жизни пациентов и не вызывают дискомфорта во время вождения автомобиля.

    Полученные данные аберрометрии находят отражение в результатах измерения ПКЧ и проявляются снижением тонких зрительных функций в мезопических условиях. Анализ результатов ПКЧ после проведения хирургических вмешательств у пациентов показал восстановление тонких зрительных функций до дооперационных значений в фотопических условиях и выявил их снижение в мезопических условиях на всех пространственных частотах. При этом ПКЧ в фотопических условиях после операции восстанавливалась до исходного уровня уже к первому месяцу после операции.

    Полученные клинико-функциональные результаты и их комплексный анализ показали высокие эффективность и безопасность применения коррекции миопии высокой степени интраокулярными линзами расположенными в передней камере глаза. Они также дали возможность выявить целый ряд особенностей и отклонений от оптимальных значений, которые обосновывают целесообразность дальнейшего наблюдения за оперированным контингентом больных для формирования окончательных выводов о долгосрочной стабильности полученного эффекта.


Страница источника: 85
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru