Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.2.Коррекция миопии высокой степени методом имплантации факичных интраокулярных линз


1----------

     Одним из перспективных направлений хирургической коррекции МВС, интенсивно разрабатывающихся в последние годы, является имплантация корригирующей ИОЛ при сохранении собственного прозрачного хрусталика.

    Имплантация факичных интраокулярных линз (ФИОЛ) с целью коррекции МВС является хорошей и нередко единственной альтернативой другим методам, благодаря точности и предсказуемости рефракционного эффекта, достижению высоких функциональных результатов, сохранению аккомодации, короткому реабилитационному периоду [4, 6, 8, 19, 21, 23], простоте имплантации, а также возможности их замены или удаления в случае необходимости [7, 20, 24, 25].

    При этом, по мнению подавляющего большинства исследователей, безопасность и результативность данного метода, в первую очередь, определяется неукоснительным соблюдением технологии и показаний его проведения [29, 35, 39]. Явное преимущество рассматриваемой операции перед операциями, предусматривающими удаление естественного хрусталика, заключается в сохранении аккомодации глаза [41]. При использовании ФИОЛ роговица остается практически интактной и получаемое при этом качество зрительных функций выше, чем при использовании методик предполагающих кератоабляцию [48].

    В течение прошлого десятилетия лазерные методы хирургического лечения аметропий, такие как LASIK, были привилегированными операциями для большинства пациентов, ищущих независимость от очков или контактных линз. В то же время, для определенной категории пациентов LASIK менее желательная процедура, так как имеет ограниченный предел допустимой коррекции до —10 — —12 дптр, обусловленный исходными параметрами роговицы (толщина и кривизна), а также наличием противопоказаний (кератоконус, риск индуцирования аберраций высокого порядка, риск развития тяжелой формы ССГ) к ее проведению. Для этих пациентов применение ФИОЛ для коррекции близорукости представляет безопасную альтернативу. Количество рефракционных хирургов выступающих за внедрение данной методики также возрастает [71, 86, 95].

    Непрерывно совершенствующиеся материалы и технология изготовления ФИОЛ, оптимизация методик расчета размера ФИОЛ и методов имплантации, а также создание нового инструментария и медицинских препаратов, позволило данной технологии стать превосходной альтернативой для коррекции аметропий умеренных и высоких степеней с превосходными уровнями эффективности, предсказуемости и безопасности [4, 24, 39, 46, 71, 95, 103, 152].

    С одобрением Food and Drug Administration (FDA) первой ФИОЛ Artisan/Verisyse (Ophtec, Голландия) / (AMO, США) в сентябре 2004 популярность ФИОЛ значительно увеличилась. В сравнении с афакичными линзами у факичных интраокулярных линз относительно меньше анатомического пространства, в которое они имплантируются, в связи с этим важно достичь надлежащего расположения, с соответствующей стабильностью между анатомическими структурами и самой ФИОЛ [120, 147, 153].

     ФИОЛ имплантируются либо в переднюю, либо в заднюю камеру глаза, однако независимо от места их расположения, для успешного результата важно точно определить размер имплантируемой ФИОЛ.

    Имплантация таких линз во всем мире рассматривается как преимущественный способ коррекции МВС, а возможность применения торических ФИОЛ позволила корригировать и астигматизм до 5 дптр одновременно [29, 35, 36, 53].

    Исследования качества зрения при имплантации ФИОЛ показали, что оно выше, чем при проведении операций на роговице при миопии более 8 дптр. Во многом этому способствуют оптические свойства ФИОЛ и создание внутри глаза аналога телескопической системы, увеличивающей изображение объекта на сетчатке [111, 117, 118].

    Суммируя информацию имеющуюся в литературе, можно выделить группу пациентов для которых имплантация факичных интраокулярных линз является методом выбора:

    1. возраст от 21 до 40 лет;

    2. миопия более —10  —  —12 дптр, без изменений в хрусталике;

    3. непереносимость очковой и контактной коррекции;

    4. пациенты с недостаточной для лазерной коррекции толщиной роговицы — высокий риск развития кератэктазий;

    5. пациенты с малой кривизной роговицы (менее 39 дптр).

    Виды факичных линз:

    На сегодняшний день существуют разнообразные модели ФИОЛ, изготовленные из различных материалов и отличающиеся друг от друга по месту расположения и способу фиксации [27].

    I По месту расположения ФИОЛ в переднем отрезке глаза выделяют:

    1. переднекамерные

    2. заднекамерные

    II По способу фиксации опорных элементов ФИОЛ:

    1.переднекамерные

    а) с фиксацией в области угла передней камеры

    б) с фиксацией к радужке

    2. заднекамерные

    а) с фиксацией в цилиарную борозду

    б) без точек фиксации

     К настоящему моменту предложено множество моделей ФИОЛ, изготовленных из различных материалов и отличающихся по дизайну, месту и способу фиксации. Наибольшее распространение получили заднекамерные модели линз — четвертое поколение ICM V4 («STAAR Surgical», Швейцария) и «РСК» (ООО «НЭП «Микрохирургия глаза», Россия), а также линзы фиксирующиеся к передней поверхности радужки Artisan/Artiflex, (Ophtec, Голландия) и Verisyse/Veriflex (AMO, США). Из переднекамерных с фиксацией в области УПК — ФИОЛ Acrysof Cachet фирмы «Alcon» (США).

    1.2.1 Переднекамерные факичные интраокулярные линзы с фиксацией за радужку

    Переднекамерная ФИОЛ с креплением за радужку Artisan/Verisyse (Ophtec, Голландия) / (AMO, США), разработанная голландским офтальмологом J. Worst в 1986 году, является первой факичной линзой, одобренной FDA в США для коррекции миопии.

    Она представляет собой монолитную жесткую конструкцию, целиком выполненную из полиметилметакрилата (ПММА) с рефракционным индексом 1,49, с прорезями-клешнями в опорной части. В этих прорезях зажимается ткань радужки, на которой линза «подвешивается» в плоскости зрачка. Общий диаметр линзы 8,5 мм, диаметр ее оптики 5 мм при диоптрийности до —23,0 дптр и 6 мм при диоптрийности до —15,0 дптр, толщина оптической части зависит от ее оптической силы (Рис.1а,б).

    По данным многочисленных исследований результаты применения ФИОЛ Artisan/Verisyse показали эффективность и безопасность применения данной модели в клинической практике [45, 83, 90, 94].

    Однако в некоторых публикациях описаны случаи совокупной потери клеток эндотелия роговицы 5- 9,6% через 1 год после операции с продолжающейся потерей 1,7% между 2-3 годами, развитие вторичной глаукомы (0,19%), помутнений хрусталика разной степени выраженности (1,8%), отслойки сетчатки (0,46%) [46, 54, 59]. Ряд авторов отмечают эффекты ночных засветов, индуцированный астигматизм, хронические иридоциклиты, рубеоз и атрофию радужки, паретический мидриаз, овализацию зрачка более 1 мм, децентрацию и вывих ФИОЛ, а также повышение концентрации белка во влаге передней камеры, что считается признаком хронического субклинического воспаления [69, 86, 114].

    ФИОЛ Artiflex является гибкой версией ФИОЛ Artisan. Она имеет гаптику из ПММА и гибкую оптическую часть диаметром 6 мм, выполненную из поликсилоксана с рефракционным индексом 1,49 и общим диаметром до 8,5 мм, что позволяет имплантировать ее через разрезы меньшего диаметра (3,2 мм) и, по мнению изготовителей, соответственно, получать более предсказуемые результаты и более быстрое восстановление (Рис.2).

    К настоящему времени имплантировано несколько тысяч ФИОЛ данного типа с хорошими функциональными результатами. Согласно исследованиям, применение ФИОЛ Artiflex показало высокие оптические результаты и низкий процент осложнений в сравнении с другими существующими моделями [45, 63, 69]. Вместе с тем, по данным Dick H.B., Budo C. (2009) осложнения после применения ФИОЛ Artiflex сопоставимы с осложнениями, ранее зарегистрированными у ФИОЛ Artisan, за единственным исключением более частого наблюдения пигментных преципитатов — 4,8% через 2 года после операции.

    1.2.2 Заднекамерные факичные интраокулярные линзы

     В 1985 году группой исследователей под руководством академика С.Н. Федорова была предложена первая модель заднекамерных ФИОЛ под названием «Грибок» для коррекции МВС, выполненная из силикона. При имплантации, оптический компонент ФИОЛ диаметром 3,5-4,5 мм, выступал в зрачковую область и переднюю камеру, а гаптическая часть располагалась в задней камере глаза, на естественном хрусталике [24]. Применение ФИОЛ данного типа позволяло получать высокие функциональные результаты, но при этом модель не была лишена недостатков. Так, применявшийся для изготовления линз материал — полиорганосилоксан, приводил к развитию осложнений воспалительного характера, а наличие малого диаметра оптики к возникновению в ночное время световых эффектов.

    С целью устранения возникших проблем авторы увеличили оптический компонент в диаметре и стали использовать для устранения токсических явлений материала тефлоновое напыление [21]. Это позволило снизить количество осложнений, однако не устранить их полностью, в 10 случаях из 450 после имплантации ФИОЛ, было произведено их удаление ввиду развития воспалительных реакций с рецидивирующим течением. Результаты проведенных исследований позволили сделать вывод о нарушение целостности тефлонового покрытия во всех случаях, что может быть связано либо с нестабильностью тефлона внутри глаза, либо с несовершенством технологии нанесения защитного слоя [20].

    Дальнейшие разработки привели к появлению силикона нового поколения — Компаунд СИЭЛ 159-330, показавшего в исследованиях высокую биосовместимость и инертность. Дизайн ФИОЛ также был изменен: оптическая часть была увеличена до 5 мм, опорные элементы приняли прямоугольную форму, что позволило имплантировать данную модель полностью в заднюю камеру с расположением опорных элементов на цинновых связках. Применение модифицированных ФИОЛ в клинической практике у пациентов с миопией высокой степени позволило получить высокие рефракционные результаты [25]. Несмотря на это, авторы столкнулись со следующими осложнениями: снижение плотности эндотелиальных клеток более 40% в 11% случаев, вторичная катаракта в 13% случаев, отклонение от ожидаемого рефракционного результата в 4,2% случаев и клинически выраженная децентрация ФИОЛ в 2,8% случаев [22].

    Разработки фирмы Medenium в 1987 г., основанные на работах академика С.Н.Федорова и профессора В.К. Зуева, привели к появлению на рынке заднекамерной ФИОЛ PRL (phakic refractive lens), которая получила распространение под маркой IOLTech / Carl Zeiss Meditec.

    ФИОЛ PRL — это эластичная моноблочная полностью погружаемая в заднюю камеру линза из гидрофобного силикона с рефракционным индексом 1,46, которая имеет толщину всего 100 мкм и предназначенная для коррекции гиперметропии и миопии (Рис.3).

    Выпускаются две отрицательные модели «PRL-100» общим диаметром 10,8 мм для глаз с расстоянием от «белого до белого» 10,5-11,3 мм и «PRL-101» для глаз с расстоянием более 11,3 мм оптической силой от —3,0 до —20,0 дптр, а также модель «PRL-200» для коррекции гиперметропии общим диаметром 10,6 мм и силой от +3,0 до +15,0 дптр. Линзы имеют диаметр оптической зоны 4,5-5,0 мм.

     Эти линзы отличаются от линз «ICL» меньшим общим диаметром, вследствие чего они не имеют опоры на борозду цилиарного тела, а как бы «плавают» на поверхности хрусталика и удерживаются силой капиллярного притяжения. После имплантации PRL передняя субкапсулярная катаракта формируется реже, что обусловлено так называемым феноменом «свободной фиксации», линза не фиксирована в цилиарной борозде [109].

    По данным зарубежных публикаций модель PRL третьего поколения, позволяет достичь высоких и стабильных рефракционных результатов [32, 77, 87, 109]. Вместе с тем, есть работы, в которых описывается возникновение в различные сроки послеоперационного периода таких осложнений, как дислокация и децентрация ИОЛ (3,27%), острый и хронические иридоциклиты (2,45%), вторичная катаракта (0,82%), повышение внутриглазного давления (3,28%), зрачковый блок (0,82%) [33, 51, 52, 62].

    В 1994-1996 гг. Зуев В.К. и Туманян Э.Р. провели 30 имплантаций заднекамерных ФИОЛ («НЭП» «МНТК «МГ»», Москва) для хирургической коррекции миопии высокой степени, выполненных из сополимера коллагена, (Рис.5.) с высокой биосовместимостью.

    Отличительной особенностью заднекамерной ФИОЛ являлось наличие отверстия в центре линзы, созданное с целью поддержания физиологичного оттока внутриглазной жидкости и снижения адгезии ФИОЛ к передней капсуле хрусталика.

    В ходе проведенных операций были достигнуты хорошие рефракционные результаты, однако, несмотря на это, авторами описываются случаи помутнений на задней капсуле хрусталика (3 случая), развитие которых связывали с нарушением обмена веществ в глазу вследствие контакта опорных элементов ФИОЛ с цилиарными отростками, имеющими переднее расположение. Кроме того, на 4 глазах потребовалось удаление ФИОЛ, связанное с прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток [22] .

    В 2002 году группой авторов под руководством Балашевича Л.И. была предложена заднекамерная трехопорная линза с фиксацией в цилиарную борозду [6] . ФИОЛ была изготовлена из сополимера коллагена с диаметром оптической части 5,0-6,0 мм и общим диаметром 11,0 и 12,5 мм (Рис.4). Авторами было имплантировано 34 ФИОЛ данной модели.

    В раннем послеоперационном периоде в двух случаях отмечался вывих опорных элементов в переднюю камеру и в двух случаях развитие отслойки сетчатки [5]. Публикаций посвященных отдаленным результатам применения данной модели ФИОЛ найдено не было.

     Прототипом заднекамерной ФИОЛ модели ICM V4 (STAAR Surgical, Швейцария) явились разработки МНТК «Микрохирургия глаза» [6,11,12,14,15], проводившиеся с 1985 года. В 1993 году компания STAAR Surgical приобрела у МНТК права на их производство и дальнейшую разработку, шедшую по пути совершенствования материала, увеличения задней кривизны оптической части линзы для уменьшения вероятности ее контакта с передней поверхностью хрусталика и некоторого изменения формы гаптики [159].

    С 2005 года линза разрешена к применению FDA. Сегодня она изготавливается из эластичного материала колламера с рефракционным индексом 1,45. Общий диаметр линзы от 11,0 до 13,5 мм, в зависимости от размеров передней камеры. Диаметр оптики 4,65 и 5,5 мм. Ее максимальная оптическая сила для коррекции миопии — 23,0Д. ФИОЛ имплантируется через разрез 3,0 мм, фиксируется в цилиарной борозде (Рис.5а). К настоящему времени, по данным FDA, имплантировано более 15000 линз данной модели, показавшей на большом клиническом материале высокую безопасность и эффективность в достижении рефракционного результата [74, 78]. Однако в послеоперационном периоде до 2 лет зафиксированы: повышение ВГД (5,8%), синдром пигментной дисперсии (2,2%), субклинически выраженные помутнения передней капсулы хрусталика (0,73%), потеря эндотелиальных клеток (1,99%), а также случаи удаления ФИОЛ (0,73%), вследствие выраженных зрительных расстройств в темное время суток [29, 57, 58, 61]. После трехлетнего периода наблюдений совокупная потеря эндотелиальных клеток составила 8,4-9,7%, передние субкапсулярные помутнения хрусталика зафиксированы в 2,7%, склероз ядра хрусталика в 0,6%, при этом удаление катаракты и эксплантация ICM потребовались в 0,6% случаев [68, 74, 103, 116, 122] . В ходе анализа отдаленных результатов 5 лет и более потеря эндотелиальных клеток составила 12,5%. Кроме того, зафиксировано увеличение числа помутнений передней капсулы хрусталика, из них клинически выраженных в 1,3-2,7%, субклинических в 5,9-27% случаев [124, 128, 129, 130, 135, 139, 141, 145, 160].

    Visian ICM V4C — является инновационной заднекамерной ФИОЛ (Рис.5б).

    В 2011 году линза получила Европейский сертификат. По всей Европе имплантировано более 1500 ФИОЛ такого типа. Аквапорт размером 0,36 мм, расположенный в центре оптического компонента ФИОЛ определяет ее новый дизайн и предназначен для восстановления естественного пути оттока внутриглазной жидкости и устранения необходимости проведения иридотомии. В дополнении к центральному аквапорту за пределами оптического компонента ФИОЛ также имеется два дополнительных порта размером 0,36 мм. Эти отверстия созданы специально для упрощения удаления вискоэластика после имплантации ФИОЛ, который легко мигрирует в переднюю камеру глаза, где может быть безопасно аспирирован. Результаты исследований, существующих на сегодняшний день, совпадают с результатами применения ФИОЛ предыдущих моделей. Через 3 года после имплантации ФИОЛ рефракционные значения совпадали с данными применения ФИОЛ других генераций, показатели тонометрии оставались стабильными, также не было выявлено субклинически выраженных признаков формирования катаракты. Кроме того, у оперированных пациентов отсутствовали жалобы на зрительный дискомфорт [30, 110, 166].

    1.2.3 Переднекамерные факичные интраокулярные линзы с фиксацией в области угла передней камеры

     В середине 20 века, в 1953 году Strampelli имплантировал первую факичную ИОЛ в переднюю камеру глаза. Это была жесткая акриловая отрицательная ИОЛ с общим диаметром от 11 до 12 мм и диаметром оптической части 6 мм (Рис.6).

    Два года спустя свою модель такой линзы предложил Dannheim, который попытался уменьшить количество осложнений путем изменения веса, толщины и эластичности линзы (Рис.7).

    Тем не менее, это было все еще трудно сделать ввиду несоответствия размера линзы диаметру передней камеры, и, к сожалению, эти проблемы сохранялись.

    В 1959 году Barraquer описал результаты имплантации 239 ФИОЛ, главное отличие которых состояло в наличии гибких и упругих гаптических элементов (Рис.8).

    Однако многие из них пришлось удалить в результате развития серьезных послеоперационных осложнений (эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (ЭЭД), иридоциклиты, гифемы, повышение ВГД). Причинами большинства осложнений оказались недостатки процесса изготовления ФИОЛ (наличие остатков воска, используемого для полировки поверхности линзы), а также несовершенство самой конструкции факичных линз (толстые окончания опорных элементов). Эти осложнения, в конечном счете, привели к отказу от линз первого поколения, но попытки создания переднекамерных ФИОЛ более оптимальных конструкций продолжались [33, 39].

    Далее модификация дизайна моделей ФИОЛ с фиксацией в области угла передней камеры (УПК) проходила под руководством Choycе, который модифицировал процесс изготовления линз, а также сделал края опорных элементов более тонкими. Модели Choyce изготавливались из нового материала, представляющего из себя высоко полимеризованный метилакрилат (Perspex CQ) показавший высокую степень биосовместимости (Рис.9).

    Но последующие наблюдения показали, что и эти модели вызывали послеоперационные увеиты, дистрофию роговицы и повышение ВГД.

    В России первые имплантации переднекамерных ФИОЛ у пациентов с миопической анизометропией осуществил С.Н. Федоров в 1968 году.

    В 1980-х и 1990-е годы, произошел технический прогресс в производстве ИОЛ и хирургических методов. С появлением микрохирургии и вискоэластиков хирургическая техника заметно улучшилась. Ну и как результат интерес к коррекции близорукости высокой степени ФИОЛ был вновь возрожден. Новые возможности позволили разработать новые типы полиметилметакрилатных переднекамерных ИОЛ с фиксацией в области угла передней камеры.

     В 1985 году Baikoff разработал новую модель под названием «ZВ», которая представляла из себя моноблочную линзу из ПММА, дизайн которой был позаимствован у использовавшейся на тот момент модели афакичной ИОЛ Kelman Multiflex. ФИОЛ фиксировалась в области УПК в четырех точках, диаметр оптического компонента составлял 4,5 мм, а угол наклона опорных элементов по отношению к оптике был равен 25 градусам. Однако после имплантации этих ФИОЛ обнаруживали повреждения эндотелия роговицы, проявляющиеся в виде снижения плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), плеоморфизме, появлении бесклеточных участков, что происходило в результате чрезмерной близости оптического компонента ФИОЛ к эндотелию роговицы (расстояние составляло от 0,71 до 1,51мм).

    Впоследствии конструкция модели ZВ была модифицирована и заменена на ФИОЛ второго поколения ZВ5М, обладающую более гибкими опорными элементами, с уменьшенным углом наклона (20 градусов), а также значительно меньшей толщиной оптики (250 микрон). Линзы также фиксировались в области УПК в четырех точках. Эти новшества позволили увеличить дистанцию от переднего края оптики до эндотелия роговицы на 0,6 мм для уменьшения повреждения эндотелиальных клеток роговицы. В то же время расстояние между задней поверхностью ФИОЛ и передней капсулой хрусталика составляло 1,2 мм. Основные характеристики данной модели следующие: общий диаметр ФИОЛ от 12,5 до 13,5 мм с шагом 0,5 мм, диаметр двояковыгнутого оптического компонента линзы 4,0 мм, разброс диоптрийности ФИОЛ от —7 до —20 дптр с шагом 1 дптр [28, 73].

    В дальнейшем поверхность линзы стали обрабатывать с помощью «фтор-плазмы» для увеличения ее биосовместимости и модель была представлена под именем ZВ5МF (Рис.10). Тем не менее, через год наблюдения отмечаются проблемы с появлением побочных оптических феноменов (20%), развитием острого послеоперационного ирита (4,56%), овализацией зрачка (5,9%), потерей эндотелиальных клеток (6%), отслойкой сетчатки (4,8%) [28] .

    Дальнейшие модификации линзы ZВ5МF привели к возникновению переднекамерных отрицательных ФИОЛ третьего поколения NuVita MA20, выпускаемых компанией Chiron surgical (США). Создатели модели пытались уменьшить частоту жалоб пациентов на возникновение дискомфорта путем увеличения диаметра оптической зоны до 4,5 мм с помощью уменьшения толщины краев оптического компонента ФИОЛ на 20%, замены двояковыгнутой формы на выпукло-вогнутую. Опорные элементы также были улучшены: края стали больше по площади для обеспечения стабильного контакта со структурами УПК, а также снижения риска децентрации ФИОЛ [115, 142].

    Однако после приобретения прав на распространение данной линзы фирмой Baush&Lomb линза была снята с производства. По-видимому, причиной такого решения явился высокий процент овализации зрачка в отдаленном послеоперационном периоде и сохранявшиеся, несмотря на увеличенный оптический компонент зрительные расстройства [113].

    В 1986 году М.Л. Двали стремясь избежать грубого давления гаптики ФИОЛ на трабекулу, предложил модель оригинальной ФИОЛ с креплением за корень радужки и склеральную шпору УПК. Однако последующие наблюдения показали, что и эти модели вызывали серьезные осложнения. Их серийное производство так и не было налажено [7].

    В начале 1990-х Perez-Santonja J.J., Alio J.L., Zato M.A. разработали первое поколение ФИОЛ под названием ZSAL-1. Это была моноблочная переднекамерная ФИОЛ из ПММА с выпукло-вогнутой оптикой, углом наклона гаптических элементов 15 градусов и диаметром оптической зоны 5,5 мм. Поскольку эта модель не прошла клинических испытаний, то в хирургии она так не была применена. Опыт применения моделей ZSAL-2 и ZSAL-3 показал, что желаемый результат достигнут не был. Дальнейшее совершенствование модели под руководством данных исследователей привело к созданию в 1994 году ФИОЛ 4 поколения ZSAL-4. Отличие данной модели от своих предшественниц заключалось в наличии плоско-вогнутого профиля оптического компонента и трехгранного края оптики с целью снижения побочных оптических эффектов в ночное время суток, формой элементов в виде буквы Z для большей их гибкости и лучшей адаптации к структурам передней камеры глаза. Однако, несмотря на все нововведения, основными проблемами данной модели оставались клинически выраженные засветы в ночное время суток (26%), самопроизвольная ротация линзы более чем на 50? (17,3%), овализация зрачка (17,4%), хронический увеит (8,7%) [91]. С целью снижения риска послеоперационных осложнений в 2001 году компанией Morcher была предложена модель пятого поколения ZSAL-4/PLUS, которая отличалась несколько увеличенным диаметром оптики (до 5,8 мм) с целью уменьшения ночных засветов и более истонченным переходом между оптикои и гаптическими элементами с целью лучшей адаптации последних к структурам угла передней камеры глаза [92] (Рис.11).

    В результате имплантации 20 данных линз не было отмечено ни в одном случае ночных засветов, однако снижение ПЭК составляло в среднем через год после операции 3,8%, а овализация зрачка наблюдалась в 10% случаев [75, 92].

    Другая переднекамерная ФИОЛ с фиксацией в области УПК, модель Safety Flex «Phakic 6» (O.I.I.), имеет 6 мм оптику с гепариновым покрытием и гибкой гаптикой, которая минимизирует контакт с радужкой и позволяет избежать хронических иритов и овализации зрачка. Гепарин, содержащийся на поверхности снижает адгезию бактерий и следовательно предотвращает развитие воспалительных процессов. 6 мм оптика уменьшает явления ночных засветов, но повышает риск контакта с эндотелием. Изготовлена линза из ПММА, нескладная и требует длины размера в 7 мм и глубины передней камеры, как минимум 3 мм (Рис.12).

    Самая большая проблема этих линз это индуцированный таким разрезом астигматизм. Линза корригирует как близорукость, так и дальнозоркость. Доступный диоптрийный ряд от  —2,0 до —25,0 дптр и от +2,0 до +10,0 дптр. Хирургическая техника включает в себя 6-7 мм склеральный или корнеальный разрез, имплантацию ФИОЛ, швы и периферическую иридотомию. Процедура считается безопасной и обратимой [64].

    Следующая линза Acriol (Soleko) включает в себя широкую оптику от 5,4 до 5,6 мм и оригинальный гаптический штатив, предназначенный обеспечить оптимальную устойчивость трем доступным размерам 12,3; 12,8; 13,3 мм. Изготовлена линза из ПММА, имеет 3-х точечную фиксацию в области УПК. Диоптрийный ряд от  — 9,0 до — 22,0 дптр с шагом 0,5 дптр (Рис.13).

    Результаты применения переднекамерных факичных линз второго поколения с фиксацией в углу передней камеры показали лучшие оптические и рефракционные результаты и меньшее количество послеоперационных осложнений, из-за существенных улучшений в дизайне. Тем не менее, несмотря на их эффективность, осложнения связанные с потерей эндотелиальных клеток, овализацией зрачка, побочными оптическими феноменами сохранялись. Овализация зрачка — продолжает оставаться побочным эффектом линз этого типа, которое может быть вызвано несоответствующим подбором размера линзы, либо связано с ишемическим компонентом, вызванного компрессией сосудов радужки контактной площадкой гаптического элемента линзы, что в результате приводит к частичной атрофии радужки. Помимо этого, размер разреза большинства моделей ФИОЛ был достаточно большим и индуцировал астигматизм.

    Последнее поколение ФИОЛ с фиксацией в области УПК со складной оптикой и возможностью имплантации через самогерметизирущийся разрез (менее чем 3,5 мм) было представлено в конце 1990-х. Так, создание гибкой модели ИОЛ GBR/Vivarte, которую разработал Baikoff совместно с компаниями IOLTECH (Франция) и CIBAVision (США) стало новой главой в эволюции переднекамерных ФИОЛ (Рис.14).

    Впервые в данной модели была применена технология селективной полимеризации «Flexizone». С помощью данной технологии оптика и окончания опорных элементов были выполнены из эластичного гидрофильного акрила, а сами опорные элементы из ПММА, что позволило имплантировать данную линзу через разрез 3,2 мм и обеспечить деликатную адаптацию опорных элементов к структурам УПК [31].

    Оригинальную переднекамерную линзу “Duett Lens” с тремя точками опоры в углу передней камеры выпускает фирма “Tekia” (г. Ирвин, Калифорния) (Рис.15).

    Дизайн линзы разработан Ч. Келманом. Линза состоит из 2 частей: отдельного оптического блока, выполненного из акрила или силикона диаметром 5,5-6,0 мм и гаптики из ПММА диаметром 12,0/ 12,5/ 13,0 мм, которые вводятся в переднюю камеру отдельно и собираются после имплантации. Гаптические элементы оканчиваются закругленными или овальными элементами, смягчающими контакт с углом передней камеры. Гаптический элемент длиной 12,0 мм расположен под углом 11,1? к оптике линзы, элемент длиной 12,5 мм  — под углом 10,5?, а элемент длиной 13,0мм — под углом 9,6?. Края оптической части имеют антибликовое напыление для исключения эффекта поблескивания. Части линзы собираются в единое целое благодаря специальным приспособлениям, расположенным на оптической части и гаптических элементах ИОЛ.

    Такая конструкция линзы позволяет вводить ее в переднюю камеру через малый разрез длиной около 2-3 мм. Достоинством такой конструкции является возможность несложной замены оптического блока в случае ошибки в расчете линзы и атравматичность извлечения из передней камеры в случае каких-либо осложнений. Из побочных эффектов: развитие овализации зрачка, появление кругов светорассеяния в ночное время суток [46].

    В середине 2003 года компания Corneal (Франция) выпускает новую модель гибкой ФИОЛ I-CARE с четырьмя точками фиксации в УПК, полностью выполненную из гидрофильного акрила и возможностью имплантации через разрез 3,0 мм при помощи инжектора (Рис.16). Диоптрийный ряд от —5,0 до —20,0 дптр (шаг 0,25 дптр), диаметр оптической части 5,75 мм, общий диаметр линзы — 12,0/ 12,5/ 13,0/ 13,5 мм.

    Исключительная гибкость этого материала позволяет уменьшить давление на угол передней камеры глаза, и предотвратить изменение формы зрачка, а также ограничить деформацию при сжатии, что имеет значение при расправлении линзы в передней камере глаза [63].

    Система фиксации из 4 независимых широкобазовых элементов значительно уменьшает давление гаптики на УПК и распределяет нагрузку более равномерно, чем система из 3 или 4 взаимозависимых опор.

    Использование складных моделей линз, как и ожидали, привело к уменьшению развития характерных для переднекамерных ФИОЛ осложнений. Однако, несмотря на хорошие рефракционные результаты имплантации гибких моделей, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается прогрессирующее снижение количества эндотелиальных клеток, которое составляет в среднем 27,91% через пять лет после операции и приводит к необходимости удаления моделей Vivarte и I-CARE в 27 из 2324 случаев [40, 67, 119].

    В марте 2007 года, две модели переднекамерных ФИОЛ — GBR (IOLtech) и I-CARE (Corneal) были запрещены к дальнейшему клиническому использованию, в связи с тем, что было обнаружено прогрессирующее снижение ПЭК в течение 3-х лет после имплантации.


Страница источника: 16

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru