Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Введение


1----------

    Миопия является одним из самых распространенных глазных заболеваний в мире и наиболее частой причиной снижения остроты зрения, встречаясь в 12–30% случаев среди офтальмопатологии [1,2,3,16]. Высокий интерес к данной проблеме в последние годы связан с увеличением распространения близорукости среди населения всего мира, а именно, ее высоких степеней от —6,0 дптр и выше [84].

    Одним из направлений хирургической коррекции миопии высокой степени (МВС), интенсивно развивавшихся в течение последних 30 лет, является имплантация факичной интраокулярной линзы (ФИОЛ), предполагающей сохранение собственного хрусталика пациента. Данная технология обладает рядом оптических преимуществ, а также привлекательна благодаря точности и предсказуемости рефракционного эффекта, возможности достижения высоких клинико-функциональных результатов, на фоне сохранной аккомодации и непродолжительного реабилитационного периода [4,6,8,11,12,25,26,27,28]. Помимо этого, ряд авторов отмечают простоту имплантации, и обратимость, заключающуюся в возможности замены или удаления ФИОЛ в случае необходимости [10,25,29,30].

    К настоящему моменту предложено множество моделей ФИОЛ, изготовленных из различных материалов и отличающихся по дизайну, месту и способу фиксации. Наибольшее распространение получили заднекамерные модели линз — четвертое поколение ICM V4 («STAAR Surgical», Швейцария) и «РСК» (ООО «НЭП «Микрохирургия глаза», Россия), а также линзы фиксирующиеся к передней поверхности радужки Artisan/Artiflex, (Ophtec, Голландия) и Verisyse/Veriflex (AMO, США).

    Модели ФИОЛ фиксирующиеся в углу передней камеры (УПК) глаза исторически были самыми первыми, однако ни одна из целого спектра моделей не выдержала проверки временем. Среди наиболее частых и специфических осложнений можно выделить овализацию зрачка и прогрессирующую потерю эндотелия роговицы [35,100,126,155].

    С появлением новой ФИОЛ модели Acrysof Cachet (Alcon, США), предназначенной для фиксации в области УПК, выполненной из гидрофобного акрилового материала и имеющей оригинальный дизайн гаптических элементов, интерес к переднекамерным ФИОЛ возобновился. О чем свидетельствует ряд появившихся публикаций по данному вопросу [93,97,108,150].

    С точки зрения разработчиков, основными преимуществами данной модели линз в отличие от предшествующих, являются вытекающие из её дизайна биомеханические характеристики. Последние включают минимальное компрессионное усилие распределяемое равномерно по всем 4-м точкам фиксации линзы и обеспечивающее стабильное положение линзы в передней камере и расположение компонентов линзы на максимально безопасном расстоянии от особо чувствительных структур передней камеры глаза [87,97). Использование гидрофобного акрилового материала имеющего высокие параметры биосовмесимости, доказанные многолетним опытом имплантации артифакичных моделей линз Acrysof является еще одним фактором в пользу данной ФИОЛ.

    В ходе мультицентровых исследований, проведенных преимущественно в зарубежных клиниках США, Канады и Западной Европы, ФИОЛ Cachet обеспечила достижение высоких функциональных результатов на фоне достаточного уровня безопасности [92,96,97,150]. Результаты наблюдений за потерей эндотелиальных клеток роговицы от 1 до 3-х лет после операции показали что она варьировала и составила от 3,72% до 4,77% [93,97,108].

    Наряду с работами зарубежных исследователей, в отечественной литературе также появились первые сообщения о применении данной линзы у пациентов с миопией высокой степени [5,9,19,32].

    Несмотря на возрастающую популярность использования ФИОЛ модели Cachet с целью коррекции МВС, отраженную в данных литературы, следует признать что опыт её использования является ограниченным как по количеству наблюдений, так и по его срокам. Помимо этого приведенные выше авторы были сконцентрированы на оценке осложнений операции и раннего послеоперационного периода и достижении прогнозируемого рефракционного результата. При этом вне поля зрения данных исследований оставались вопросы оценки тонких зрительных функций и аберрометрических показателей в вариабельных условиях освещения, особенности морфологии эндотелиальных клеток, изменения положения линзы в глазу при покое и напряжении аккомодации и ряд других.

    Появившиеся относительно недавно критические сообщения Cochener B., где автор докладывал о высокой потере эндотелиальных клеток у пациентов, которым имплантировали ФИОЛ модели Acrysof Cachet, свидетельствуют о необходимости на новом уровне знаний и с применением самых современных методик исследования, подойти к вопросу критериев отбора пациентов для оперативного лечения. Данные критерии будут призваны обеспечить положение ФИОЛ в глазу абсолютно безопасное для тканей его переднего отрезка и обеспечат долгосрочную стабильность полученных результатов. Все вышеперечисленное легло в основу данного исследования.

    В связи с вышеизложенным, его целью стал поиск и практическая реализация путей повышения безопасности и эффективности метода коррекции миопии высокой степени с применением переднекамерных ФИОЛ, основанный на детальном и всестороннем анализе клинических результатов их применения.

    В соответствии с поставленной целью, были сформулированы следующие задачи:

    1. Провести сравнительный анализ и оценить особенности клинико-функциональных результатов хирургического лечения пациентов с миопией высокой степени после имплантации заднекамерных и переднекамерных ФИОЛ современных конструкций.

    2. Методом оптической когерентной томографии (ОКТ) изучить топографию переднего отрезка глаза с целью оптимизации позиционирования в ней переднекамерной ФИОЛ.

    3. Определить положение переднекамерной ФИОЛ в глазу и ее удаленность от реактивных структур передней камеры в условиях покоя и напряжения аккомодации с использованием оптической когерентной томографии.

    4. Методом конфокальной микроскопии изучить состояние и количественный и качественный состав эндотелиального слоя роговицы в разные сроки после имплантации переднекамерных ФИОЛ.

    5. Оценить офтальмоэргономические показатели (ПКЧ) и особенности анализа волнового фронта у пациентов до и после имплантации переднекамерных ФИОЛ.

    6. Дать рекомендации по оптимизации технологии отбора пациентов для коррекции МВС переднекамерными ФИОЛ.

    Научная новизна

    1. Впервые установлено, что повышение остроты зрения после имплантации переднекамерной ФИОЛ модели Cachet, сопровождается увеличением в фотопических условиях аберраций высшего порядка (АВП) на 13,5% (с 0,37±0,12 мкм до 0,42±0,19 мкм), в основном происходящих за счет сферических аберраций, доля которых среди всех АВП составляет 71,4% (0,31±0,07 мкм). При этом, увеличение диаметра зрачка (до 6,0 мм) в послеоперационном периоде ответственно за повышение значений АВП по показателю RMS HOA на 36,6% (с 0,41±0,01 мкм до 0,56±0,12 мкм), а по показателю RMS SA на 41,6% (с 0,24±0,08 мкм до 0,37±0,11 мкм).

    2. Не смотря на высокие функциональные результаты и отсутствие клинически выраженных осложнений, нами впервые определено, что на 25,7% оперированных глаз, по данным оптической когерентной томографии, имеет место уменьшение расстояния «край ФИОЛ-эндотелий роговицы» ниже минимально допустимых значений (не менее 1,5 мм) в покое и при максимальной зрительной нагрузке, достигнутой путем предъявления в ходе ОКТ линзы оптической силой в —10,0 дптр. При этом, на 16,1% глаз, при наличии допустимых значений в покое, при напряжении аккомодации происходит уменьшение расстояния «край ФИОЛ-эндотелий роговицы» ниже допустимых значений.

    3. Нами определено, что в группе пациентов, у которых отмечали уменьшенное расстояние между краем ФИОЛ и эндотелием роговицы, как в покое, так и при напряжении аккомодации, потеря ПЭК на максимальном сроке наблюдения (24 мес.) после операции составила 3,71±0,11%, что статистически значимо не отличается от потери эндотелиальных клеток пациентов с оптимальным расположением ФИОЛ в передней камере глаза (3,62±0,13%) за аналогичный период наблюдения. Однако при этом впервые обнаружено, что у первой категории пациентов морфометрические показатели эндотелиального слоя через 24 мес. после операции выходили за пределы нормативных значений. Так, коэффициент формы эндотелиальных клеток составил 35,85±2,59% (при норме ?30%), процент центральных гексагональных эндотелиальных клеток был равен — 52,3±9,38% (при норме ?60%). Данный факт обосновывает необходимость более тщательного динамического наблюдения за указанной категорией пациентов в отдаленные сроки после операции.

    4. Впервые на базе результатов оптической когерентной томографии и их дискриминантного анализа, предложена прогностическая формула, позволяющая на дооперационном этапе выявлять пациентов группы риска, которым имплантацию переднекамерной модели ФИОЛ следует считать не целесообразной, ввиду её неоптимального расположения по отношению к анатомическим структурам переднего отрезка глазного яблока.

    Практическая значимость результатов работы

    1. Отсутствие существенных интра- и послеоперационных осложнений в ранние и отдаленные (до 24 мес.) сроки наблюдения за пациентами после имплантации ФИОЛ с фиксацией в углу передней камеры глаза модели Acrysof Cachet свидетельствуют в пользу безопасности используемой технологии. Тем не менее, окончательные выводы о долгосрочной стабильности достигнутого результата можно будет сделать с учетом более длительных наблюдений пациентов, при регулярном мониторинге у них состояния эндотелиального слоя роговицы.

    2. Морфометрия передней камеры глаза in vivo у пациентов с миопией высокой степени с использованием ОКТ переднего отрезка глаза, позволила установить, что в среднем, по исследуемой группе, внутренний вертикальный диаметр передней камеры глаза (12,33±0,29 мм) достоверно превышает горизонтальный (11,90±0,26 мм) (p<0,05). Данный факт целесообразно учитывать при расчетах как общего диаметра переднекамерной ФИОЛ, так и при определении меридиана её позиционирования в передней камере.

    3. Алгоритм отбора пациентов для имплантации переднекамерной ФИОЛ на базе оптической когерентной томографии переднего отрезка в условиях покоя и напряжения аккомодации, позволяет дифференцировать до 42% пациентов с миопией высокой степени, которым целесообразно рекомендовать альтернативные методы коррекции.

    Основные положения, выносимые на защиту

    Метод коррекции миопии высокой степени, путем имплантации переднекамерных и заднекамерных моделей ФИОЛ, позволяет достичь высоких клинико-функциональных результатов, в отдаленные сроки (до 24 мес.) после операции. При этом коэффициенты эффективности (КЭ) и безопасности (КБ) данных методов сопоставимы, составляя 108,8 и 122,7, 94,1 и 129,4 соответственно. Однако, снижение предельно допустимого расстояния (не менее 1,5 мм) от края оптики линзы модели Cachet до эндотелия роговицы у 16,1% глаз при напряжении аккомодации в дополнение к 25,7% глаз в условиях покоя аккомодации, выявленные по ОКТ, наряду с выходом у данных категорий пациентов показателей коэффициента формы и процента центральных гексагональных эндотелиальных клеток роговицы за пределы нормативных, обуславливают значимость включения разработанной оригинальной прогностической формулы, как одного из основных критериев отбора пациентов на операцию по имплантации переднекамерной ФИОЛ с целью профилактики возможных отдаленных осложнений.

    Внедрение результатов работы в клиническую практику

    Результаты исследований внедрены в клиническую практику головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Материалы работы вошли в лекционный циклы проводимые в Научно-Педагогическом центре ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (зав. центром — д.м.н. Туманян Э.Р.).

    Апробация работы

    Основные материалы диссертации доложены и обсуждены в ходе ХII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2011), конференции Российского общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов (Санкт-Петербург, 2012.), конгрессе Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов — ESCRS (Милан, 2012 году) и Американского общества Катарактальных и Рефракционных Хирургов —ASCRS (Чикаго, 2012).

    Публикации

    По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 4 из них — в журналах рекомендованных ВАК РФ.

    Объем и структура диссертации

    Диссертационная работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками и 6 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 174 источника, из них 32 отечественных и 142 зарубежных.

    Работа выполнена в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, научный руководитель — д.м.н., профессор Б.Э. Малюгин. Клиническую часть работы, включая отбор, обследование, проведение операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводили на базе отдела Хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции (зав. отделом — д.м.н., профессор Зуев В.К., зав. отделением — к.м.н. Пантелеев Е.Н.).


Страница источника: 5

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru