Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.2.3.Хирургические методы лечения исходов тромбозов вен сетчатки


1----------

    Учитывая недостаточную эффективность консервативной и лазерной терапии, особенно в поздние сроки заболевания, предпринимаются активные попытки хирургического лечения исходов ТВС.

    При окклюзии ретинальных вен, вследствие формирования острой ишемии, происходит нарушение функции полупроницаемости ЗКС СТ, возникает метаболический стресс, проявляющийся в виде накопления в толще СО и полости СТ токсических продуктов метаболизма, дериватов крови.

    Н. М. Сергиенко с соавторами для лечения больных с ТВС на разных стадиях процесса использовал повторные пункции (8-10 раз) передней камеры. Под местной анестезией производился парацентез роговицы на 3-х часах в 1 мм от лимба, и выпускалось 2-3 капли внутриглазной жидкости. Процедура повторялась ежедневно, но выпускание влаги осуществлялось уже путем надавливания шпателем на периферическую губу разреза, без вхождения инструмента в переднюю камеру. Механизм действия данного метода, по-видимому, связан с тем, что из полости СТ удалялись продукты, способствующие тромботическому процессу, а гипотония вызывала повышение перфузионного давления, расширение сосудов СО, улучшение микроциркуляции и выброс биологически активных веществ, стимулирующих фибринолиз. В конечном итоге это приводило к восстановлению кровотока в ретинальных сосудах [19].

    N. P. Blair с соавторами в 1989 году разработали витреоперфузию — хирургический метод лечения ретинальной ишемии, в том числе, и при ТВС. Сущность вмешательства заключается в том, что СО омывается жидкостью, содержащей широкий диапазон веществ, включая глюкозу и кислород в условиях управляемой концентрации. По экспериментальным данным авторов, витреоперфузия предотвращает необратимое ишемическое повреждение СО, но клиническое применение метода станет возможным только после отработки хирургической техники и внедрения специального оборудования [34].

    Многие авторы высказывают мнение, что СТ играет важную роль в патогенезе МО и неоваскулярных осложнений при ТВС.

    При обследовании пациентов с ТВС по данным В-сканирования полной отслойки ЗКС СТ не было выявлено ни в одном из 22-х случаев, частичная отслойка наблюдалась у 10% пациентов. По данным ОКТ они выглядели утолщенными, четко структурированными. В 13 случаях определялось полное прилежание ЗКС СТ к ВПМ, в 9 случаях — щелевидное пространство с характерными локальными зонами фиксации между этими структурами [24].

    Премакулярная сумка лентико-макулярного канала была впервые описана J.Worst в 1975 году, как мешкообразная полость грушевидной формы, находящаяся в непосредственной близости к макулярной области. Задняя стенка премакулярной сумки связана с подлежащей внутренней пограничной мембраной (ВПМ) СО посредством круговой гиалоидно-макулярной связки, в связи с чем за счет витреоретинальных тракций она способна индуцировать хронизацию МО при ТВС [11, 89, 150, 161].

    В нескольких ретроспективных анализах сообщалось об улучшении анатомических и функциональных результатов лечения МО при ТВС после проведения субтотальной витрэктомии с удалением ЗКС СТ [95, 102, 152]. Так, у всех 22-х пациентов с МО при ТВЦВС спустя 7-8 дней после операции толщина СО в фовеа по данным ОКТ уменьшилась в 2 раза, а ОЗ повысилась у 62% пациентов [24]. Разрешение отека связано с повышением доставки кислорода к ишемизированной СО через «ток жидкости» в витреальной полости (напряжение кислорода увеличивается с 7 до 12 мм рт.ст.) и уменьшением тракционного воздейстаия со стороны ЗКС СТ в области витреомакулярного интерфейса [32, 85, 103, 158, 159, 160].

    Интактное СТ накапливает ангиогенные факторы и является фундаментом для роста новообразованных сосудов [41]. M. Kado с соавторами в большинстве случаев обнаруживали неоваскуляризацию в заднем сегменте глазного яблока при ТВС у пациентов с частичной задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) или без нее, при полной ЗОСТ она отмечалась крайне редко [90]. T.Hikichi с соавторами у 57% пациентов с папиллярной неоваскуляризацией выявили частичную отслойку ЗКС СТ или ее отсутствие [84].

    Кроме того, ряд авторов отмечают значительную роль полной ЗОСТ в профилактике развития хронического МО и новообразованных сосудов в заднем сегменте глазного яблока при окклюзиях ретинальных вен [30, 84].

    Очевидно, что МИВ с удалением ЗКС СТ является патогенетически обоснованным методом лечения исходов ТВС.

    J.N. Weiss в 1998 году впервые предложил сочетать субтотальную витрэктомию с введением 20 мг ТАП в верхне-височную ветвь центральной вены сетчатки около ДЗН для лечения ТЦВС [170]. Из 28-ми пациентов с ИТ и НИТ окклюзии давностью от 1-ой недели до 30-ти месяцев ОЗ повысилась у 50%, однако, у 25% развился гемофтальм различной интенсивности [171]. Возможно, механизм повышения ОЗ при использовании данной методики в поздние сроки заболевания связан непосредственно с эффектом субтотальной витрэктомии и с частичным вымыванием тромба струей введенного раствора [77].

    M.E. Opremcak в 2001 году предложил сочетать субтотальную витрэктомию с радиальной оптической нейротомией (РОН) для лечения пациентов с ТЦВС на разных стадиях заболевания. Механизм действия этой методики основывается на концепции «синдрома нейроваскулярного отсека», находящегося вокруг ДЗН в решетчатой пластинке склеры, на уровне которой, предположительно, локализуется тромб. Для снижения давления внутри «склерального выхода нейроваскулярного отсека» (пространство, содержащее склеральный канал, решетчатую пластинку склеры, зрительный нерв, центральные артерию и вену сетчатки) микровитреальным лезвием выполняется радиальный надрез внутреннего склерального кольца с назальной стороны ДЗН, который доходит до центра решетчатой пластинки склеры и, вероятно, позволяет увеличить просвет центральной вены сетчатки и улучшить венозный отток [64, 128].

    После проведения операции 11-ти пациентам с ИТ ТЦВС продолжительностью от момента окклюзии от 1-го до 7-ми месяцев и ОЗ ниже 0,05 у 63% удалось добиться повышения ОЗ [128]. Более скромные результаты представили J. Garcia-Aruni с соавторами, где только 43% пациентов достигли повышения ОЗ, которое, по мнению исследователей, связано с резорбцией МО из-за улучшения кровотока в сосудах сетчатки [64].

    В следующей работе M.E. Opremcak с соавторами сообщили, что из 117 пациентов с ТЦВС повышение ОЗ достигнуто в 71% случаев, а неоваскуляризация радужки развилась лишь в 6% [129]. Некоторые исследователи высказывают мнение, что часть эффекта может быть связана с образованием коллатеральных сосудов в месте нейротомии [64, 65].

    Однако гистопатологическое исследование не дало никаких объяснений того, как РОН может влиять на ретинальный кровоток и его улучшения не удалось выявить на основании клинических данных [79, 164]. Кроме того, эффективность РОН не доказана результатами рандомизированных исследований, а улучшение ОЗ может быть связано непосредственно с проведением субтотальной витрэктомии. Следует отметить, что с данной манипуляцией связан довольно высокий процент следующих тяжелых осложнений: повреждение центральной артерии сетчатки, перфорация глазного яблока, отслойка сетчатки и травматическая нейропатия. Вопрос о необходимости применения данного метода лечения остается дискуссионным и в последнее время он не используется.

    Заслуживает внимания метод сочетания РОН с ретробульбарной имплантацией магнитного импланта. По мнению авторов, данный метод позволяет не только выполнить декомпрессию центральной вены сетчатки, но и улучшить гемодинамику СО и зрительного нерва, увеличить среднюю и диастолическую скорость кровотока, а также уменьшить индекс резистивности в центральной артерии сетчатки и коротких цилиарных артериях [4].

    M.D. Osterloh и S. Charles в 1988 году были первыми, кто предложил сочетать субтотальную витрэктомию с рассечением адвентициальной оболочки (шитотомия) в месте артерио-венозного перекреста при длительно существующем МО у пациентов с ИТ ТВЦВС и низкой ОЗ для декомпрессии вены. С этой целью в 100-500 мкм проксимальнее места артерио-венозного перекреста проводится разрез СО, который распространяется параллельно артериоле до общего адвентиционального ложа и в этой точке сосуды разъединяются каждый по отдельности [130].

    E.M. Opremcak и R.A. Bruce в 1999 году сообщили о результатах этого метода лечения у 15-ти пациентов с ишемической макулопатией и МО при ТВЦВС давностью менее 3-х месяцев с момента окклюзии. У всех пациентов достигнута декомпрессия, результатом чего явилось разрешение ретинальных геморрагий и повышение ОЗ в 67% случаев [127].

    U. Mester и P. Dillinger в 2002 году выполнили контролируемое исследование данной методики у 43-х пациентов с ТВЦВС. Через 6 недель после хирургического вмешательства отмечена резорбция ретинальных кровоизлияний, регресс МО и повышение ОЗ у 69% пациентов. В общем функциональный исход был лучше у больных после декомпрессии по сравнению с контрольной группой [116].

    D.P. Han с соавторами в 2003 году в процессе отсепаровки артерии и вены у пациентов с МО при ТВЦВС отметили «сильную адгезию» между этими сосудами, что препятствовало их разделению в 19 случаях из 20. Не смотря на это ОЗ повысилась в 80% случаях при среднем сроке наблюдения 10,5 месяцев [76]. Результаты этого исследования говорят в пользу возможности улучшения ОЗ без полного разделения сосудов друг от друга и соответствуют результатам E.M. Opremcak и R.A. Bruce, которые сообщили о достижении декомпрессии у всех пациентов.

    Данные об адгезии между артериолой и венулой подтверждаются гистопатологическими находками общей сосудистой стенки при ТВЦВС [151].

    K. Kazuyki и F. Mariko в 2007 году опубликовали результаты рандомизированного исследования хирургического лечения 36-ти пациентов с МО при ТВЦВС продолжительностью менее 8-ми недель с момента окклюзии. 18-ти пациентам была выполнена субтотальная витрэктомия и 18-ти — сочетанная операция субтотальная витрэктомия с шитотомией. В обеих группах показано статистически достоверное повышение ОЗ в сроки 3, 6, 12 и 31 месяц. Данное исследование позволило сделать вывод, что нет статистически достоверной разницы в улучшении зрительных функций и уменьшении толщине СО в фовеа по данным ОКТ между этими группами пациентов [92]. Кроме того, M.S. Figueroa продемонстрировал, что после декомпрессии ветви центральной вены сетчатки реперфузии капилляров не происходит [62]. Таким образом, эффект шитотомии может быть объяснен выполнением субтотальной витрэктомии.

    Следует отметить, что с данной манипуляцией связан довольно высокий процент следующих тяжелых осложнений: отслойка сетчатки, повреждение артерии или вены с последующим кровотечением, послеоперационный глиоз с тракцией СО, дугообразная скотома. Сами авторы отказались от этой техники, выполнив ее 15 раз.

    В настоящее время, нет большого, контролируемого, рандомизированного исследования в поддержку проведения шитотомии у больных с МО при ТВЦВС.

    G.A. Peyman в 1999 году предположил, что в поздние сроки ИТ ТЦВС ХРВА, предложенный I.L. McAllister, потенциально способен остановить патологический процесс за счет улучшения ретинальной перфузии, предотвратить развитие неоваскулярных осложнений и спасти остаточные зрительные функции. Для того чтобы увеличить процент формирования функционирующих анастомозов и избежать развития фиброваскулярной пролиферации с тракцией сетчатки он предложил индуцировать ХРВА хирургически после предварительной субтотальной витрэктомии с удалением ЗКС СТ. С этой целью микровитреоретинальным лезвием выполнялся щелевидный разрез через мембрану Бруха рядом с главными ветвями центральной вены сетчатки в каждом квадранте, отрезок нити Мерсилен 5-0 вставлялся в разрезы для индукции местной воспалительной реакции и развития анастомоза. Хирургическое лечение проводилось в сроки до 4-х месяцев от момента окклюзии. Функционирование ХРВА оценивали по прерыванию вены в месте хориоретинального рубца с расширением проксимального или дистального конца. Успешное формирование анастомозирующего сосуда отмечены в 10-ти из 16-ти попыток, рубеоз радужки не выявлен ни в одном случае, ОЗ повысилась у 3-х из 5-ти пациентов. Кроме того, в своем исследовании авторы показали, что для коррекции гемодинамических нарушений при ТЦВС достаточно 1 функционирующего ХРВА [136].

    A. Mirshahi с соавторами использовали ту же методику у больных с ИТ ТЦВС продолжительностью более 8-ми месяцев от момента окклюзии. Хотя бы 1 функционирующий анастомоз сформировался у 9-ти из 10-ти пациентов, повышение ОЗ отмечено в 80% случаев и ни в одном глазу не было отмечено развития неоваскулярных осложнений [121].

    Основными недостатками этого метода лечения являются развитие отслойки сетчатки непосредственно из-за хирургического повреждения микровитреоретинальным лезвием и выраженного витреального геморража у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде, в 40% случаев требующего повторного вмешательства.

    Каштан О.В. с соавторами предположили возможность индуцирования ХРВА с помощью эндолазера после предварительной витрэктомии у пациентов с ТЦВС, однако, не определили оптимальную мощность лазерного излучения и процент формирования функционирующих анастомозов, не решили вопрос с профилактикой геморрагических осложнений, не дали клинико-функциональную оценку, оптимальный срок проведения и целесообразность внедрения метода в клиническую практику [21].

    Таким образом, проведение тромболизиса при исходах ТВС нецелесообразно. ТА не зарегистрирован в РФ для интраокулярного введения, а его введение в заднее субтеноновое пространство явно уступает последнему. Использование препарата Озурдекс неэффективно в поздние сроки заболевания и сопряжено с крайне высоким риском развития офтальмогипертензии и катаракты. В РФ бевацизумаб не разрешен для использования в офтальмологии, а ИВВ ранибизумаба эффективно при лечении МО без ЭРМ у пациентов НИТ ТВС, однако, его рецидив делает остановку лечения проблематичной. Остается открытым вопрос о количестве инъекций, интервалу между ними и длительности лечения. Более того, необходимо исследование по влиянию данных препаратов на развитие коллатеральных сосудов и шунтов, которыми достигается ретинальная перфузия.

    ЛКС по типу «решетки» у пациентов с МО при НИТ ТЦВС неэффективна в отношении повышения ОЗ, а при ТВЦВС эффективна при условии прозрачности оптических сред, отсутствия ЭРМ и ишемической макулопатии. Однако при сравнении бевацизумаба с ЛКС по типу «решетки» у пациентов с МО при ТВЦВС сделан вывод, что при применении бевацизумаба достигается более значительное уменьшение толщины СО в фовеа по данным ОКТ и более значительное повышение ОЗ.

    Не смотря на эффективность лазерного лечения в профилактике неоваскулярных осложнений, оно невыполнимо при нарушении прозрачности оптических сред. Кроме того, ПРЛК и секторальная ЛКС, не способствуют обеспечению достаточной гемоциркуляции в пораженной области СО и не влияют на образование ишемических зон, являющихся стимулятором неоваскуляризации.

    Индуцирование ХРВА с помощью аргонового лазера направлено на восстановление адекватного кровотока и является патогенетически обоснованным. Основными недостатками применения этого метода лечения в клинической практике являются обязательная прозрачность сред, необходимость повышения внутриглазного давления до появления видимой пульсации сосудов, геморрагические осложнения, развитие фиброваскулярной пролиферации с тракцией сетчатки в месте лазерного воздействия и малый процент формирования функционирующих анастомозов.

    МИВ с удалением ЗКС СТ обеспечивает восстановление прозрачности оптических сред с эвакуацией токсических продуктов метаболизма, ангиогенных факторов и дериватов крови, снятие тракций, способствующих хронизации МО, удаление фундамента для неоваскуляризации и является патогенетически обоснованной методикой исходов ТВС, однако, требует комбинации для повышения эффективности лечения.

    Сочетание субтотальной витрэктомии с РОН и шитотомией технически усложняет операцию, сопряжено с высоким процентом тяжелых осложнений, их эффективность не доказана результатами большого, контролируемого, рандомизированного исследования, а улучшение ОЗ может быть связано непосредственно с проведением эндовитреального вмешательства. Кроме того, гистопатологическое исследование не дало никаких объяснений того, как РОН может влиять на ретинальный кровоток и его улучшения не удалось выявить на основании клинических данных.

    Хирургическое индуцирование ХРВА после предварительной субтотальной витрэктомии позволяет увеличить процент формирования функционирующих анастомозов и избежать развития фиброваскулярной пролиферации с тракцией сетчатки, однако, сопряжено с развитием отслойки сетчатки непосредственно из-за хирургического повреждения микровитреоретинальным лезвием и выраженного витреального геморража у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде, в 40% случаев требующего повторного вмешательства.

    Так как ни одна методика не лишена недостатков, требуется оптимизация хирургического лечения исходов ТВС.


Страница источника: 27
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru