Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.2.1.Интравитрельное введение препаратов в лечении исходов тромбозов вен сетчатки


1----------

    Тромболитики. В 1878 году Von Michel впервые обнаружил тромб у больного с окклюзией ЦВС и сообщил о патогистологических изменениях [117]. Растворение образовавшегося тромба, являющегося основным препятствием гемоциркуляции, осуществляется активным плазмином (фибринолизин) после его превращения из плазминогена (профибринолизин) под влиянием активаторов. Активность фибринолитической системы регулируется в значительной мере за счет строгого равновесия между активаторами плазминогена, основным из которых является тканевой активатор плазминогена (ТАП), и их ингибиторами, в первую очередь ингибитором тканевого активатора плазминогена I типа, которые являются ключевыми компонентами всей системы фибринолиза [121].

    Исследования на животных показали, что эффект ТАП является наибольшим со свежими сгустками, и, таким образом у пациентов с исходом ТВС, зрелый тромб может не реагировать на препарат [105]. Так, при лечении острых нарушений мозгового кровообращения наиболее эффективное действие лекарственного вещества отмечено в течение первых нескольких часов заболевания.

    Интравитреальное введение (ИВВ) ТАП при ТВС оптимально для проведения лечения до 7 суток от момента окклюзии [2].

    ИВВ 500 МЕ проурокиназы (Гемаза) — рекомбинантный активатор плазминогена урокиназного типа, разрешенный в РФ для интраокулярного введения — в той или иной степени эффективно у пациентов с ТВС до 30 дней от момента окклюзии [14].

    Тромболизис является патогенетическим методом лечения, однако его проведение возможно только в ранние сроки заболевания. Кроме того, остается проблемой доставка препарата к месту воздействия и достижение необходимой концентрации лекарственного вещества.

    Таким образом, ИВВ тромболитиков при исходах ТВС нецелесообразно.

    Кортикостероиды. В исследованиях in vitro было показано, что кортикостероиды подавляют работу гена, отвечающего за выделение сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) [125]. В человеческом организме СЭФР вызывает пролиферацию эндотелиальных клеток, стимулирует ангиогенез и способствует выживанию незрелых кровеносных сосудов (сосудистая поддержка). Помимо ангиогенного действия, СЭФР значительно усиливает проницаемость мелких кровеносных сосудов, что ведет к «подтеканию» белков плазмы и формированию экстравазального фибринового геля, который представляет собой подходящую среду для роста клеток эндотелия [56, 57, 58, 59]. Таким образом, подавление выработки СЭФР способствует снижению проницаемости сосудов и стабилизирует гематоретинальный барьер, что должно приводить к уменьшению МО при ТВС.

    В проведенных исследованиях показано, что ИВВ 4 мг триамцинолона ацетонида (ТА) способствует уменьшению толщины СО в фовеа по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) с повышением ОЗ при МО у пациентов с ТВС в течение 3-х дней [33, 44, 72]. Однако у 55% пациентов отмечен рецидив МО в среднем через 7,2 месяца, а при сроке наблюдении в 2 года не выявлено статистически значимого повышения ОЗ по сравнению с исходной, даже при повторных инъекциях [33, 44, 172].

    Кроме того, уменьшение толщины СО в фовеа по данным ОКТ не всегда соотносится с улучшением ОЗ в связи с необратимыми ишемическими и дегенеративными повреждениями фоторецепторов, ограничивающими восстановление зрительных функций [125]. Таким образом, ИВВ 4 мг ТА более эффективно для лечения МО без ЭРМ у больных с ТВЦВС, при условии начала лечения в ранние сроки заболевания [126].

    Осложнения ИВВ ТА включают катарактогенез в 50% случаев, стероидную глаукому в 30% случаев, гемофтальм и ОС [88, 163].

    ТА не зарегистрирован в РФ для интраокулярного введения и, кроме того, в настоящее время зарубежными коллегами не решен вопрос о необходимой дозировке препарата, кратности инъекций и продолжительности лечения.

    В РФ 0,5 мл ТА (Дипроспан) вводят в заднее субтеноновое пространство спустя 3 месяца от начала заболевания, что снижает вероятность возникновения стероидной катаракты и офтальмогипертензии. Однако при сравнении результатов данного вида вмешательства с ИВВ ТА, он явно уступает последнему, кроме того необходимость повторных инъекций в субтеноново пространство значительно выше, чем ИВВ [23]. П.А. Шмыкова в 2008 году предложила выполнять лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) по типу «решетки» перед субтеноновым введением ТА, хотя целесообразней выполнять лазерное лечение после введения кортикостероидов (при минимальном отеке), что улучшает эффективность нанесения лазерных коагулятов [23, 26].

    Для пролонгирования лечебного эффекта кортикостероидов и сокращения числа инъекций был предложен имплантат с постепенным высвобождением дексаметазона (Озурдекс), разрешенный для использования в РФ с 2013 года. J.A. Haller и F.Bandello выявили статистически значимое уменьшения толщины СО в фовеа по данным ОКТ через 90 дней лечения, однако, отсутствует статистически значимое различие в ОЗ через 30, 60, 90 и 180 дней, что еще раз подчеркивает неэффективность лечения в поздние сроки заболевания. Кроме того, у 16% пациентов отмечалась офтальмогипертензия и определялось статистически значимое ускорение прогрессирования катаракты [74].

    Ингибиторы ангиогенеза бевацизумаб (Авастин) и ранибизумаб (Луцентис) являются рекомбинантными человеческими моноклональными антителами, которые связывают СЭФР и препятствуют его взаимодействию с рецепторами эндотелиальных клеток сосудов [60, 61, 118, 123].

    Однократное ИВВ 1,25 мг бевацизумаба пациентам с МО при ТВС приводит к уменьшению толщины СО в фовеа по данным ОКТ с повышением ОЗ на первой неделе с продолжительностью от 4 до 8 недель, затем МО возвращается, что требует повторных инъекций [73, 86, 87, 133, 138, 139, 156].

    В РФ бевацизумаб не разрешен для использования в офтальмологии.

    Ранибизумаб разработан специально для офтальмологии, обладает большей специфичностью и проницаемостью, чем бевацизумаб, и разрешен для ИВВ у пациентов с МО при ТВС в РФ [118, 123].

    P.A. Campochiaro с соавторами выполнили 3 ежемесячных ИВВ 0,5 мг ранибизумаба пациентам с МО при ТВС. В конце первых 3-х месяцев (1 месяц спустя после последнего ИВВ) приблизительно у 90% пациентов уменьшилась толщина СО в фовеа по данным ОКТ с улучшением ОЗ даже у пациентов с длительностью ТВС более 2-х лет [42]. Эффект от лечения сохранялся в течение 6-ти месяцев после первой инъекции [37, 43].

    Очевидно из этих работ, что ингибиторы ангиогенеза безопасны и эффективны при лечении МО без ЭРМ у пациентов НИТ ТВС, однако, его рецидив делает остановку лечения проблематичной. Таким образом, остается открытым вопрос о количестве инъекций, интервале между ними и длительности лечения. Стоит отметить, что у пациентов, получавших антиангиогенную терапию, установлено транзиторное истончение хориоидеи, что также требует особого внимания и дальнейшего изучения [18]. Более того, необходимо исследование по влиянию данных препаратов на развитие коллатеральных сосудов и шунтов, которыми достигается ретинальная перфузия [153].


Страница источника: 18

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Рейтинг@Mail.ru