Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.2.Витреоретинальный интерфейс в возрастном аспекте


1----------

     Витреоретинальный интерфейс в настоящее время является предметом активной дискуссии в связи с бурным развитием витреоретинальной хирургии, которая позволила акцентировать внимание на особенностях контакта СТ и сетчатки в норме и при различной патологии глаза.

    Витреоретинальный интерфейс образован преретинальным СТ и внутренней пограничной мембраной (ВПМ) сетчатки [15,70,71,156,197]. Согласно исследованиям ряда авторов, в здоровом глазу ВПМ граничит с кортикальными слоями СТ, которые представлены коллагеновыми волокнами повышенной плотности, это так называемый задний кортикальный слой [16,124,139]. Стекловидное тело прилежит к сетчатке на всем протяжении, причем плотность в зоне базиса и заднего полюса различна [16,119,121,131,155, 186,223].

    Согласно данным литературы преретинальное СТ состоит из 3 частей: основания СТ, переднего и заднего кортекса (Рис.1). Основание СТ представляет собой широкую полосу, располагающуюся у зубчатой линии и распространяющуюся кпереди на ресничное тело на протяжении 2 мм и кзади на периферическую сетчатку на 2-4-х мм, т.е. протяженность основания СТ около 4-6-ти мм. Ориентация волокон СТ в этой области характеризуется направлением в задних отделах под прямым углом к поверхности сетчатки, а в передних отделах — параллельно поверхности ресничного тела. Коллагеновые волокна основания СТ более широкие (45-ть нм) и плотнее упакованы, чем на другихучастках. Такое строение и расположение волокон переднего СТ в условиях травм, воспаления играет решающую роль в развитии передней пролиферативной витреоретинопатии, которая в свою очередь ведет к развитию тракционной отслойки сетчатки, а также обуславливает название витрэктомии в этой зоне «стрижка газона» [16].

    Передний кортекс СТ, располагающийся кпереди от основания СТ, граничит с волокнами цинновой связки, капсулой хрусталика, а также с беспигментным эпителием ресничного тела, являющимся продолжением сенсорной части сетчатки. В переднем кортексе СТ различают ретролентарную и надресничную части. Коллагеновые волокна переднего кортекса, диаметром 10-30-ть нм, плотно упакованы в пластины, ориентированные параллельно плоской части цилиарного тела. Изменения в переднем кортексе вследствие травмы, воспаления, дистрофии могут служить основой для дальнейшего образования передней пролиферации, и довольно часто этим объясняется возникновение рецидива отслойки сетчатки после успешно проведенной витреоретинальной хирургии [16].

    По мнению большинства современных авторов задняя гиалоидная мембрана (задний кортекс, кора) — это наружный слой стекловидного тела толщиной 100-200-ти мкм, имеющий большую плотность коллагеновых фибрилл и наибольшую концентрацию гиалуроновой кислоты (Рис. 2) [16,124,131,139].

    Внутренняя пограничная мембрана сетчатки — это базальная мембрана внутренних отростков мюллеровских клеток, морфологически представляет собой беспорядочно переплетающиеся волокна коллагена IV-го типа, ассоциированные с гликопротеидами (в основном, ламинин и фибронектин) [16,122,132,153,219,220].

    R. Foos, (1972) утверждает, что ВПМ сетчатки — это истинная базальная мембрана, схожая по своему строению с базальной мембраной (БМ) эпителия (Рис.3). ВПМ сетчатки, также как БМ эпителия, состоит из собственной базальной пластинки (плотная пластинка) и субмембранной пластинки (светлая пластинка) (Рис.4). Собственная базальная пластинка содержит сеть тонких фибрилл (химически схожих с коллагеном). Субмембранное пространство отделяет клеточную мембрану мюллеровских клееток (МК) от собственной базальной пластинки, оно пронизано нежными фибриллами. В верхней части цитоплазмы МК, примыкающей к клеточной мембране, через равные промежутки обнаруживаются скрепляющие бляшки (местное волокнистое уплотнение) [124].

    Главными глиальными элементами сетчатки являются длинные радиальные глиоциты (или Мюллеровские клетки), простирающиеся от внутренней пограничной мембраны до наружной и содержащие ядро овальной формы [16]. МК выполняют трофическую функцию, участвуют в процессах репарации при повреждении сетчатки, также выполняют функцию направления роста нервных отростков клеток сетчатки.

    R. Foos (1972) помимо структуры витреоретинального соединения выявил его топографические вариации на 5-ти трупных глазах у лиц возрастом 30-35-ти лет (Рис.5) [124]. Толщина ВПМ зависит от локализации. В базальной зоне она тонкая, около 510-ти А, равномерная, субмембранное пространство пронизано нежными фибриллами, коллагеновые волокна СТ крупные, грубые, многочисленные и часто ориентированы перпендикулярно поверхности ВПМ.

    В экваториальной зоне витреальные фибриллы параллельно ориентированных к поверхности сетчатки и прикрепляются к ВПМ, которая здесь имеет толщину около 2600-т А (0.26 мкм) и неровную внутреннюю поверхность, а также субмембранное пространство около 250-ти А (0.025 мкм) и скрепляющие бляшки (местное волокнистое уплотнение). По мнению R. Foos наличие скрепляющих бляшек — это результат тракции со стороны СТ.

     Hogan и другие авторы продемонстрировали, что некоторые витреальные фибриллы пенетрируют базальную мембрану и близко подходят к плазматической мембране мюллеровских клеток [10,141,142].

    Клинически и патоморфологически установлено, что наибольшую прочность витреоретинальное соединение приобретает в областях истончения ВПМ: основание СТ, область ДЗН, фовеолярная область и по ходу ретинальных сосудов [16,124,141]. Именно в этих зонах при наименьшей толщине ВПМ, по мнению некоторых исследователей, начинается рост пролиферативной ткани [70,71]. Такая прочность витреоретинального соединения в местах истончения ВПМ скорее всего объясняется прохождением волокон СТ через всю толщину ВПМ, вплоть до цитоплазмы МК, где витреальные фибриллы контактируют с волокнами ВПМ и скрепляющими бляшками. Данные особенности витреоретинального соединения необходимо учитывать в хирургии для исключения ятрогенных отслоек сетчатки.

    В заднем отделе витреоретинального контакта, где ВПМ имеет наибольшую толщину витреальные фибриллы вплетаются в ВПМ поверхностно, и не пронизывают здесь ее насквозь, тем самым давая возможность механического пилинга витреального кортекса в этой области [124,141]. Но данную манипуляцию не всегда легко сделать при интактном СТ, особенно у молодых лиц, т. к. в молодом возрасте ВПМ тонкая и нежная и, скорее всего, во всех зонах витреоретинального контакта она пронизана волокнами СТ насквозь и связана цитоплазмой МК [190,191]. В доказательство этому Sebag (1989) продемонстрировал, что при механическом отделении задней коры СТ от сетчатки у лиц молодого возраста происходит разрыв цитоплазматической мембраны МК [192].

    Относительная податливость витреального кортекса в глазах лиц старшего возраста скорее всего связана с наличием деструкции СТ. Многие авторы, в том числе и R. Foos (1982) определили связь деструкции СТ и ЗОСТ, она имела значительную линейную зависимость. Процент ЗОСТ увеличивался при увеличении деструкции СТ [121]. Физико-химические изменения волокон СТ, такие как: склеивание и укорочение фибрилл, изменение ковалентной связи с гиалуроновой кислотой, приводят к отделению измененных волокон СТ от ВПМ, особенно в местах, где витреальные фибриллы вплетаются поверхностно [24,72,86,107].

    Изменение структуры СТ (синерезис геля- фракционирование его на оформленную и жидкую части), уплотнение его каркаса у людей пожилого возраста играет значительную роль в происхождении задней отслойки СТ (ЗОСТ), которая появляется за счет смещения СТ в направлении своего переднего основания [101,159,197].

    Полная ЗОСТ таит меньшую опасность тракционного воздействия на центральные отделы сетчатки, хотя при этом сохраняется опасность тракций на периферии. Более опасной с точки зрения возможного возникновения осложнений в центральной зоне сетчатки является неполная ЗОСТ, которая образуется из-за наличия патологических спаек между СТ и сетчаткой [36,63]. Патологические спайки могут разорваться, а могут служить провоцирующим моментом для возникновения кистозного макулярного отека с последующим вскрытием кисты и образованием макулярного отверстия [18,19].

    Однако развитие патологических изменений в центральной зоне сетчатки не ограничивается тракциями, возникающими в зонах адгезии СТ к ВПМ. В многочисленных работах указывается на роль эпиретинальной мембраны (ЭРМ), появление и прогрессирование которой наблюдается в 79-92% случаев при полной отслойке стекловидного тела [110, 170].

    Удаление (пилинг) ЭРМ является узловым этапом современной виреоретинальной хирургии при самой разнообразной патологии, включая пролиферативный процесс, регматогенную отслойку сетчатки, ламеллярный и полный разрывы, плоскую макулярную отслойку без разрыва [5,25,70,110,112,170,171,174].

    Однако само понятие «эпиретинальная мембрана» не имеет общепринятой трактовки. Все многообразие клинико-анатомических проявлений, диагностируемых офтальмоскопически и биомикроскопически, наделяют самыми многообразными терминами: эпиретинальный фиброз [111, 169], преретинальный макулярный фиброз [218], преретинальный глиоз [111], эпиретинальная мембрана [136,177].

     По данным гистологических исследований новообразованные клеточные мембраны состоят из клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, фиброцитов и макрофагов, при этом именно клетки РПЭ могут быть основными клеточным компонентом эпиретинальных мембран [106,109,111,113,115,128,136,177]. В своих исследованиях Войно-Ясенецкий В. В. (1979) показал, что при аутотрансплантации клеток пигментного эпителия в стекловидное тело путем инъекции происходит их разрастание и метаплазия. Вначале они приобретают вид макрофагов, затем вид вытянутых и веретеновидных клеток, и в завершении этого процесса трансформации образуются клетки, которые могут синтезировать коллагеновые фибриллы.

    Newsome R.A. (1976) отметил способность гиалоцитов синтезировать и основные компоненты СТ — гиалуроновую кислоту, и коллагены I-го и II-го типа, а также ретикулина [172].

    Smiddy W.E. с соавт. (2001) провели гистохимические и морфологические исследования коллагена, входящего в состав эпиретинальной фиброзной ткани. Авторы выделили 2-а типа коллагена: «новый», диаметр которого превышал 16-ти нм и «старый», диаметр был менее 16-ти нм. «Старый» коллаген рассматривался авторами как природный коллаген СТ. Данный вид коллагена обнаруживался в подавляющем большинстве случаев, что позволило предположить витреальное происхождение фиброзной ткани. «Новый коллаген» встречался редко и по мнению авторов имеет ретинальное происхождение [201,202,203].

    K. Shinoda с соавт. (1999) провели аналогичные исследования, результаты которых отличались от приведенных выше: практически во всех случаях ими был обнаружен «новый» коллаген, что позволило авторам говорить о ретинальном происхождении фиброзной ткани.

    Киселев А.В. (2001) при проведении трансмиссионной электронной микроскопии эпиретинальных мембран обнаружил в большинстве случаев коллаген, диаметр которого не превышал 8-10-ти нм, что соответствует понятию «старый» коллаген, т.е. коллаген СТ. (19). Автор утверждает, что коллаген, диаметр которого был 70-90-то нм, имеет ретинальное происхождение и соответствует понятию «новый» коллаген [43,44].

    Водовозов А.М. (1992) описал инволюционный витреоретинальный синдром, который характеризуется сочетанием деструкции СТ, своеобразных световых рефлексов глазного дна в центральной зоне сетчатки и периферической хориоретинальной дегенерации у пациентов старше 50-ти лет. Стационарные рефлексы глазного дна — это «патологические» рефлексы, имеющие различную форму: точечные, монетовидные, лоскутные, или, сливаясь отдельные стационарные рефлексы образуют сплошной стационарный рефлекс. При микроскопическом исследовании стационарные рефлексы представляют скопления глиальных волокон, расположенных на ВПМ сетчатки (т.е. глиальные бляшки сетчатки — разрастание глии) (Рис.6) [18,19].

    Водовозов А.М. (1992) в своей работе определил единство патологии центральной зоны сетчатки и ее периферических отделов, стекловидного тела и хрусталика, где в 3-ей стадии течения инволюционного витреоретинального синдрома (стадия осложнений) макулярный отек, отверстие в макуле, отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия, ядерная и/или капсулярная катаракта во всех случаях сочетаются с выраженной тотальной деструкцией стекловидного тела и периферическими дистрофиями сетчатки [19].

    У всех больных с инволюционным витреоретинальным синдромом на периферии глазного дна отмечались различные по локализации и виду дистрофические изменения сетчатки. Наиболее характерными были параоральные дистрофии, тогда как экваториальные дистрофии встречались значительно реже. Автор отмечает зависимость найденных изменений от стадии и тяжести процесса. В начальных стадиях преобладали нарушения типа «булыжной мостовой», в дальнейшем выявлялись витреоретинальные тракции.

    Исследования Тахчиди Х.П., Захарова В.Д., Лыскина П.В. (2008) и др. указывают на наличие дистрофических изменений периферии сетчатки различной степени выраженности у больных с макулярными разрывами, выявленные интраопреационно. Так пигментная эпителиопатия обнаружилась у 23-х больных (54.7%), локальные участки неоваскуляризации у 13-ти больных (30.9%), а единичные или множественные клапанные разрывы у 10-ти пациентов (23.8%). Волокна СТ пенетрировали в сетчатку не только в типичной анатомической зоне фиксации — базисе СТ, прочная фиксация простиралась и за экватор [78]. Данные исследования указывают на важность предоперационной диагностики для определения объема хирургических манипуляций, а также профилактики осложнений после проведенной витрэктомии по поводу патологии центральной зоны сетчатки.

    Патологии СТ придается исключительная роль в патогенезе отслойки сетчатки. Известно, что невозможно в эксперименте вызвать отслойку сетчатки, не нарушив целостность СТ [14,27,33,34,80,81,82].

    Таким образом, анатомо-морфологические особенности стекловидного тела, его изменения с возрастом и при различной патологии сопровождаются закономерными изменениями витреоретинального интерфейса, охватывая центральные и периферические его отделы. Витреоретинальные контакты, их прочность и локализация в норме и при различных патологических процессах в сетчатке и стекловидном теле являются индуктором разрывов и отслойки сетчатки, а также определяют активность пролиферативного процесса. Тщательность диагностики витреоретинальной патологии лежит в основе определения показаний к витреоретинальной хирургии, классификации тяжести отслойки сетчатки, планированию объема хирургического вмешательства, прогноза возможных осложнений.


Страница источника: 18
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru