Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.5.Достоинства и недостатки медикаментозной иммуносупрессивной терапии


1----------

    Кроме перечисленных ранее мероприятий, направленных на профилактику реакции отторжения кератотрансплантата и аллогенного фрагмента лимба, огромное значение имеет иммуносупрессивная терапия. В связи со сложностью и недостаточной эффективностью подбора донора по антигенам HLA, в настоящее время, иммуносупрессивная терапия является обязательным компонентом лечения при пересадке органов и тканей, в том числе роговицы. Применяемые в офтальмологической практике различные классы иммунодепрессантов представлены: глюкокортикоидами, цитостатиками и селективными иммунодепрессантами.

    Глюкокортикоиды являются традиционным средством выбора для лечения и профилактики болезни трансплантата в офтальмологии. Их иммуносупрессивный эффект связан с изменением синтеза белков, прежде всего цитокинов IL-1β и IL-2, которое препятствует активации Т-лимфоцитов и развитию клеточных иммунных реакций. Под действием глюкокортикоидов также снижается синтез и активность интерферонов, простагландинов, лейкотриенов, брадикинина, фактора активации тромбоцитов, гистамина и нейтральных протеаз. Кроме того, уменьшается активность макрофагов в связи с сокращением продукции лимфокинов, а также с понижением их чувствительности к действию лимфокинов. При использовании препаратов в средних дозах синтез антител не нарушается [119]. Также известно, что глюкокортикоиды замедляют васкуляризацию роговицы за счет уменьшения ее отека [83].

    Для пациентов без высокого риска отторжения кератотрансплантата при отсутствии признаков системного иммунологического дисбаланса часто бывает достаточно применения местных лекарственных форм глюкокортикоидов [183].

    Однако, при выявлении системного иммунологического дисбаланса, который наиболее характерен для больных с кератопластикой высокого риска локальная стероидная терапия оказывается явно недостаточной. В таких случаях используются схемы внутривенного и перорального введения глюкокортикоидов. Несмотря на это, следует отметить, что даже в высоких дозах, они не могут обеспечить прозрачного приживления кератотрансплантата [21, 194, 172, 212].

    Попытки использования цитостатиков циклофосфамида 6 – меркаптопурина, а также его менее токсичного производного – азатиоприна, которые традиционно применяются при пересадке органов, предпринимались и для предотвращения отторжения кератотрансплантата [154]. Однако серьезные побочные эффекты данных препаратов (нарушение гемопоэза и обновления тканей, угнетение всех форм иммунного ответа, в том числе защиты от инфекций) тормозили их использование в реконструктивной офтальмологии, хотя некоторые из них успешно применялись для лечения увеитов [23, 155, 102].

    Создание препарата циклоспорин А (сандиммун, имуспорин, консупрен) явилось существенным достижением на пути совершенствования иммунодепрессантов. В отличие от стероидов, циклоспорин А не только уменьшает высвобождение IL-2, но и блокирует его связывание с рецепторами на клеточной мембране [103]. Таким образом, препарат блокирует активацию Т- и В-лимфоцитов, преимущественно Т-хелперов и Т-киллеров, вследствие чего подавляются клеточные аутоиммунные реакции. В отличие от цитостатиков, циклоспорин А не угнетает гемопоэз и не влияет на функции фагоцитов, т.е. противоинфекционный иммунитет не нарушается [22, 49, 225].

    Следует отметить, что и циклоспорин А, и такролимус выводятся преимущественно печенью, частично почками, а при длительном приеме могут вызывать развитие острой и хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, диспепсических явлений. Такролимус отличается от циклоспорина А большей активностью и большей токсичностью, малой терапевтической широтой, поэтому нефро- и нейротоксические побочные эффекты при его применении развиваются чаще [197, 172, 214]. Поэтому необходим регулярный контроль уровня креатинина и мочевины в плазме, так как его повышение может свидетельствовать о начале нефротоксического действия и потребовать снижения дозировки препарата [21].

    Местное применение циклоспорина А позволяет избежать его системного токсического действия [122, 186]. Многие авторы сообщают о местном применении циклоспорина А одновременно с глюкокортикоидами [135, 93]. По данным P.Y. Robert et al. (2001), M.O. Price и F.W. Price (2006), сочетание инстилляций 2% масляного раствора циклоспорина А и 0.1% раствора дексаметазона более чем в 2 раза увеличивают вероятность прозрачного приживления кератотрансплантата при повторной пересадке роговицы, по сравнению с местным применением только дексаметазона. В литературе встречаются данные и о местном применении мази такролимуса после кератопластики высокого риска, закладывание проводят в течение не менее 2-х лет, что существенно повышает процент прозрачного приживления трансплантата роговицы [134, 88]. Однако в настоящее время в Российской Федерации отсутствуют зарегистрированные лекарственные формы для местного применения Циклоспорина А и Такролимуса, в дозах рекомендуемых при кератопластике высокого риска.

    Наряду с положительными отзывами о местном применении циклоспорина А все исследователи отмечают его отрицательные свойства. В связи с малой проницаемостью роговицы для липофильного действующего вещества необходима частая кратность инстилляций, высокая концентрация циклоспорина А (1,5-2%) и длительное применение глазных капель (до 12-15 месяцев) [229, 186, 166]. Кроме того, затруднительно измерение концентрации препарата во влаге передней камеры глаза, поэтому на практике невозможно контролировать его внутриглазной уровень. Следует заметить, что многие попытки профилактики и лечения реакции отторжения кератотрансплантата только с помощью местной иммуносупрессивной терапии были неудачными, прежде всего при наличии васкуляризированных бельм после ожогов или после предыдущих пересадок роговицы. Недостаточная эффективность локального применения циклоспорина А объясняется тем, что препарат мало проникает в водянистую влагу передней камеры глаза и в кровь, и поэтому слабо воздействует на системные иммунопатологические реакции, вызывающие реакцию отторжения кератотрансплантата [186]. Также в исследованиях Т.Г.Балаян (2008) показано, что до 46% иммунокомпрометированных реципиентов с кератопластикой высокого риска остаются резистентными к проведенной системной иммуносупрессивной терапии Циклоспорином А.

    Все вышеперечисленные аспекты преимуществ и недостатков медикоментозной иммуносупрессивной терапии демонстрируют необходимость поиска альтернативных методов профилактики и лечения реакций отторжения трансплантата роговицы при кератопластике высокого риска.


Страница источника: 24

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru