Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Введение


1----------

    Актуальность проблемы

    Реакция тканевой несовместимости после кератопластики является одной из главных причин стойкого помутнения трансплантата роговицы и развивается у 5-70% пациентов в зависимости от исходной патологии и сроков послеоперационного наблюдения (Борзенок С.А., 1995, 2008; Комах Ю.А., 1995; Ченцова Е.В., 1996; Балаян Т.Г., 2008; Dua H.S., Azuara-Blanco A., 1999; Hill J.C., 2002).

    Операции по пересадке трупных донорских роговиц пациентам с осложненными ожоговыми бельмами, васкуляризированными бельмами инфекционно-воспалительного генеза, помутнением трансплантата роговицы принято относить к кератопластике высокого риска (Копаева В.Г., 2002; Макаров П.В. и др., 2007; Балаян Т.Г., 2008; Rumelt S. et al., 2002; Kaminska A. et al., 2005; de Freitas A.M. et al., 2006).

    В настоящее время профилактика возникновения реакции отторжения трансплантата донорской роговицы осуществляется исключительно посредством проведения локальной и системной иммуносупрессивной фармакотерапи. Однако локальное применение препаратов-иммуносупрессантов (глюкокортикоидов и цитостатиков) ограничено их недостаточным терапевтическим действием, а при системном и длительном применении – возникновением гепатопатий, нефропатий, вторичного иммунодефицита, активацией латентных вирусных инфекций (Каспаров А.А. и др., 2002; Robert P.Y. et al., 2001; Pleyer U., 2003; Tabbara K.F., 2008). Также известно, что 46% реципиентов с пересадкой донорской роговицы проявляют резистентность к иммуносупрессивной терапии (Балаян Т.Г., 2008). В этой связи проблема поиска инновационных методов профилактики отторжения донорских роговиц представляется актуальной.

    В последние годы значительный интерес трансплантологов проявляется к малой иммуносупрессивной терапии посредством использования клеточно-тканевых сотрансплантатов с заданными функциональными свойствами (Шумаков В.И. и др., 2009; Готье С.В., 2011; Girlanda R. et al., 2007). Изучение свойств мультипотентных мезенхимных стромальных клеток (ММСК) костного мозга позволило установить, что они способны индуцировать иммунную толерантность при аллотрансплантации органов и тканей. Индукция иммунной толерантности происходит за счет блокировки активности эффекторных Т-клеток при аллогенной пересадке клеточно-тканевых сотрансплантатов (Majumdar M.K. et al., 2003), активации пролиферации Т-регуляторных клеток с супрессивными свойствами, стимуляции синтеза противовоспалительных пептидов и цитокинов (Aggarwal S., 2005), активации механизмов клеточной репарации и пролиферации в донорских тканях и органах (Шумаков В.И., 2009).

    Особую роль в формировании иммунной толерантности играют неклассические молекулы HLA класса I (Rouas-Freiss N. et al. 1997; Hviid T.V., 2006). Так, экспрессия HLA-G создает условия толерантности, при которых аллогенные клетки, ткани и органы избегают иммунного надзора (Lila N. et al., 2001, 2002; Rieger L. et al., 2002; Hviid T.V. et al., 2005). В литературе представлены единичные работы, описывающие результаты исследования экспрессии молекул HLA-G при аллогенной трансплантации почки (Jin H.L. et al., 2012), легкого (Brugiere O. et al., 2009), кожи (Carosella E.D. et al., 2008), а также при других патологических состояниях (Gonzalez A. et al., 2012). Феномен экспрессии молекул HLA-G также описан и для различных клеточных популяций роговицы как в норме, так и при патологии (Le Discorde М. et al. 2003; Higa K. et al. 2006). Недавно обнаружены мультипотентные мезенхимные стромальные клетки (ММСК) в глубоких слоях лимба глазного яблока (Du Y. et al. 2005; Polisetty N. et al., 2008; Li G.G. et al., 2010; Lim M.N. et al., 2012), реализующие эффект физиологической и репаративной регенерации роговицы (Du Y. et al. 2005; Dravida S. et al., 2005; Choong P.F. et al., 2007; Blazejewska E.A. et al., 2009). В этой связи при ряде патологических состояний некоторые офтальмологи производят трансплантацию аллогенных лимбальных фрагментов (Tsubota K. et al., 1999; James E.S. et al., 2001) и аутологичных лимбальных фрагментов, выделенных с парного глаза реципиента (Grueterich M. et al., 2002).

    Однако операции по трансплантации фрагментов лимба до настоящего времени не получили широкого распространения в связи с неоднозначностью представленных в литературе результатов их биологического действия, техническими сложностями их выделения, угрозой развития синдрома лимбальной недостаточности у реципиентов на парном глазу, риском отторжения аллогенных лимбальных трансплантатов и необходимостью длительного проведения иммуносупрессивной фармакотерапии.

    В этой связи представляется актуальной разработка поэтапной технологии хирургического выделения, консервации и сотрансплантации аллогенных фрагментов лимба при кератопластике высокого риска, направленной на медико-социальную реабилитацию тяжелой категории пациентов.

    Цель исследования

    Разработка технологии предоперационной подготовки и сотрансплантации аллогенных фрагментов лимба с иммуносупрессивными свойствами для профилактики отторжения донорских роговиц при кератопластике высокого риска.

    Задачи исследования

    1.Разработать технику микрохирургического выделения аллогенных фрагментов лимба из глаза донора-трупа с учетом топографо-анатомических особенностей расположения мультипотентных мезенхимных стромальных клеток.

    2.Разработать технологию органопипической и криогенной консервации аллогенных фрагментов лимба с иммуносупрессивными свойствами.

    3.Изучить в эксперименте морфологическую характеристику и функциональную активность аллогенных фрагментов лимба с иммуносупрессивными свойствами, подготовленных по предложенной технологии.

    4.Изучить в клинике функциональную активность аллогенных фрагментов лимба с иммуносупрессивными свойствами, подготовленных по предложенной технологии, у реципиентов при кератопластике высокого риска.

    5.Изучить в клинике эффективность сотрансплантации аллогенных фрагментов лимба, подготовленных по предложенной технологии, в профилактике отторжения донорских роговиц при кератопластике высокого риска.

    Научная новизна результатов исследования

    Определены топографо-анатомические зоны лимба, имеющие наибольшее скопление ММСК, на основе которых разработаны оптимальные подходы к технике микрохирургического выделения АФЛ из глаза донора-трупа для сотрансплантации при СКП высокого риска.

    Установлен оптимальный период первичной органотипической консервации АФЛ равный 21-28 суткам, в процессе которого происходит экспрессия растворимой молекулы HLA-G5 (маркера иммунной толерантности клеток) на ММСК и максимальное накопление противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL-1RA, TGFβ) в консервационной среде.

    Установлено, что оптимальный период вторичной органотипической консервации дефростированных АФЛ после криогенного хранения в Глазном тканевом банке равен 7-ми суткам и характеризуется восстановлением активности растворимой молекулы HLA-G5 (маркера иммунной толерантности клеток) на ММСК и максимальным накоплением противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL-1RA, TGFβ) в консервационной среде.

    Установлено, что сотрансплантация АФЛ, прошедших предоперационную подготовку по предложенной технологии, при СКП высокого риска способствует повышению доли прозрачных приживлений донорских роговиц на 16,4% и снижению потери эндотелиальных клеток трансплантата роговицы на 9,7% в течение 1-го года после операции.

    Установлена высокая информативность метода мониторинга провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в СЖ для прогнозирования прозрачного приживления трансплантатов роговицы и кризов отторжения после СКП высокого риска.

    Практическая значимость результатов исследования

    Разработанная технология предоперационной подготовки АФЛ включает два этапа: микрохирургическое выделение и консервацию клеточно-тканевого трансплантата. Первый этап – микрохирургическое выделение АФЛ из глаза донора-трупа, – должен проводиться в сроки до 18-ти часов после смерти донора с целью сохранения максимального резерва жизнеспособных клеток лимба. Техника микрохирургического выделения АФЛ позволяет сохранять герметичность глазного яблока для одномоментного выкраивания сквозного трансплантата роговицы из одного глаза донора-трупа. Второй этап – первичная органотипическая консервация, криоконсервация и дефростация, вторичная органотипическая консервация АФЛ, – необходим для активации функциональных (иммуносупрессивных, толерогенных и пролиферативных) свойств ММСК АФЛ с оптимальными сроками достижения этого эффекта на 21-28-е сутки консервации в жидких средах.

    Среда Борзенка-Мороз (Раствор для хранения роговицы), разрешенная в Российской Федерации для клинического применения в офтальмологии, пригодна для органотипической консервации ММСК АФЛ, выделенных по предложенной технологии.

    Предложенная технология криогенной консервации АФЛ, предварительно прошедших стадию первичной органотипической консервации, позволяет длительно сохранять ММСК АФЛ в жизнеспособном состоянии; включает обязательный этап вторичной (предоперационной) органотипической консервации в течение 7-ми суток перед клиническим применением для восстановления функциональной активности ММСК АФЛ.

    Одновременная сотрансплантация донорской роговицы и АФЛ с иммуносупрессивными свойствами, прошедших предоперационную подготовку по предложенной технологии, позволяет повысить количество прозрачных приживлений донорских роговиц при кератопластике высокого риска на 16,4% и снизить потерю эндотелиальных клеток трансплантата роговицы на 9,7% в течение 1-го года после операции.

    Методика мониторинга локальной иммуносупрессии, включающая определение концентрации провоспалительных, противовоспалительных цитокинов, растворимой молекулы HLA-G5 в СЖ, у реципиентов после СКП высокого риска позволяет прогнозировать развитие кризов отторжения трансплантата роговицы.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1.Технология предоперационной подготовки выделенных с помощью микрохирургической техники АФЛ позволяет получать максимальное количество ММСК в минимальном объеме тканевого трансплантата и активировать их иммуносупрессивные, толерогенные и пролиферативные свойства в процессе органотипической консервации в среде Борзенка-Мороз и других жидких средах.

    2.Оптимальный период первичной органотипической консервации АФЛ равен 21-28 суткам и характеризуется активацией синтеза противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL-1RA, TGFβ) и растворимой молекулы HLA-G5 (маркера иммунной толерантности) ММСК; криогенная консервация АФЛ, предварительно прошедших стадию первичной органотипической консервации, длительно сохраняет ММСК в жизнеспособном состоянии в условиях криобанка (до 24 месяцев), но после размораживания АФЛ требуется проведение вторичной органотипической консервации в течение 7-ми суток.

    3.Сотрансплантация АФЛ с иммуносупрессивными свойствами, прошедших предоперационную подготовку по предложенной технологии, позволяет повысить количество прозрачных приживлений трансплантатов донорских роговиц при кератопластике высокого риска на 16,4% и снизить потерю эндотелиальных клеток трансплантата роговицы на 9,7% в течение 1-го года после операции.

    Внедрение в практику

    Разработанная технология предоперационной подготовки и сотрансплантации АФЛ внедрена в практическую деятельность Глазного тканевого банка Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем, Головной клиники ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России, Глазного банка Чебоксарского и Краснодарского филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России.

    Апробация работы

    Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях и съездах: на 8-й и 10-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2009, 2012), IX-м Съезде офтальмологов России (Москва, 2010), V Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2010), 2-м международном ежегодном конгрессе EuCornea (Вена, Австрия, 2011), Национальных научных конференциях с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, Украина, 2011, 2012), на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию З.Алиевой (Баку, Азербайджан, 2013), на VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2013).

    Диссертация апробирована в Центре фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем и на совместной конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России с кафедрой глазных болезней ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова Минздрава России с участием ведущих специалистов (докторов медицинских наук) по трансплантологии и иммунологии ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И.Шумакова» Минздрава России (Москва, 2013).

    Публикации

    Всего по теме диссертации имеется 21 публикация, 4 из которых – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов по теме диссертации, 3 – в иностранных изданиях. Получен 1 Патент РФ.

    Объем и структура работы

    Текст диссертации изложен на 138 страницах, содержит 18 таблиц и 19 рисунков. Работа состоит из введения и 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследований, две главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 233 источника, из них 49 отечественных и 184 иностранных.


Страница источника: 6
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru