Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Псевдоэксфолиативный синдром — системный дистрофический процесс, прогрессирующий с возрастом, частота его встречаемости в возрасте 40 лет составляет 0,7–2%, в возрастной группе старше 70 лет достигает 47% [16, 23, 31, 101]. По данным R. Ritch в мире насчитывается до 70 миллионов людей, страдающих данным синдромом [101].

    Основным местом манифестации клинических проявлений ПЭС является глаз. Существуют несколько классификаций, характеризующих проявления ПЭС в глазу, так применяемая в РФ классификация Е.Б. Ерошевской (1997) представляет интерес точки зрения хирургической тактики [9]. Классификация Х.П. Тахчиди, Э.В. Егоровой, и Д.Г. Узунян (2007), основанная на данных УБМ, выделяет четыре стадии ПЭС [31]. Но с точки зрения клинического применения наиболее информативными являются классификации А.П. Нестерова (2008) и H.M. Nizankowska (2001), основанные на данных биомикроскопии. Авторы выделяют две стадии ПЭС, для первой стадии характерно наличие частичной атрофии зрачковой каймы с трансиллюминацией радужки в околозрачковой зоне, дисперсии пигмента на передней капсуле хрусталика, эндотелии роговицы, в углу передней камеры. На второй стадии ПЭС наряду с вышеперечисленными признаками происходит накопление ПЭМ в области зрачкового края радужки, на поверхности передней капсулы хрусталика, в трабекуле и на эндотелии роговицы [23, 90].

    На сегодняшний день патогенез ПЭС остается до конца неизученным. Основной теорией его развития является концепция стресс-индуцированного эластоза и патологии базальных мембран [29].

    Эта теория подтверждается данными N. Asano et al. об утолщении базальных мембран сосудов радужки, их дегенерацией вплоть до полного разрушения при ПЭС [40].

    По мнению ряда авторов изменения в сосудистом русле радужной оболочки при ПЭС являются причиной их повышенной проницаемости, нарушения гематоаквеозного барьера [76,77, 78], что проявляется локальным дефицитом кровообращения и развитием катаракты и глаукомы [19, 89]. Частота сочетаний ПЭС и катаракты варьирует от 24% до 70% [34, 101]. Но данных об изменениях сосудов переднего отдела глаза в зависимости от стадии ПЭС в литературе не отмечено.

    Концепция стресс-индуцированного эластоза связывает ПЭС не только с базальной мембраной сосудов глаза, но и с патологией базальных мембран сосудов других органов и систем [109]. Действительно, в ряде исследований было выявлено, что у пациентов с ПЭС чаще, чем у пациентов без признаков ПЭС наблюдаются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, транзиторные ишемические атаки, окклюзия сонной артерии, нейросенсорная тугоухость [84, 110, 111, 112, 113, 114, 116]. Но взаимосвязь стадии ПЭС и общих сосудистых заболеваний по данным литературы не оценивалась.

    Несмотря на десятилетия изучения ПЭС механизмы его формирования остаются неясными, и лечение этого дистрофического процесса является трудно разрешимой проблемой. В настоящее время возможным представляется принятие профилактических мер при ведении пациентов с ПЭС, например применение препаратов, улучшающих состояние сосудов, одним из которых является Докси-хем (добезилат кальция). Рядом авторов было доказано, что добезилат кальция уменьшает ломкость капилляров, нормализует их повышенную проницаемость [43, 45] и оказывает прямое воздействие на эндотелий [42], что согласно теории стресс-индуцированного эластоза и патологии базальных мембран развития ПЭС является точкой приложения.

    Выше изложенное определило необходимость проведения собственных исследований, посвященных изучению изменений сосудистого русла в переднем отделе глаза при различных стадиях ПЭС и возможность использования полученных данных в клинической практике.

    Поэтому целью работы стало определение сосудистых нарушений в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий псевдоэксфолиативного синдрома и возможность их коррекции.

    Материал и методы.

    Настоящая научно-исследовательская работа состоит из 2-х частей: клинической и морфологической.

    Клиническое исследование было проведено на 60-ти глазах 60-ти пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС, прошедших диагностику и лечение в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. В исследование из двух глаз каждого пациента отбирался глаз с более выраженными признаками ПЭС.

    В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, глаукомой, миопией и гиперметропией высоких степеней, увеитами, травмами, оперативными вмешательствами на глазах в анамнезе.

    Пациенты были разделены на две группы: группу 1 составили 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст 63±3,1) с катарактой на фоне ПЭС I стадии по классификации А.П. Нестерова (2008) и H.M. Nizankowska (2001).

    Группу 2 составили 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 61 до 87 лет (средний возраст 73±2,1) с катарактой на фоне ПЭС II стадии по классификации А.П. Нестерова (2008) и H.M. Nizankowska (2001).

    Среди пациентов было 40 женщин (66,7%) и 20 мужчин (33,3%). В исследование были отобраны пациенты с клинической расчетной эмметропической рефракцией глаза. В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, глаукомой, миопией и гиперметропией высоких степеней, увеитами, травмами, оперативными вмешательствами на глазах в анамнезе.

    Среди обследуемых пациентов группы 1 отмечались: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, гипертоническая болезнь у 21-го пациента (70% случаев), перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе у 2-х пациентов (6,7% случаев), дисциркуляторная энцефалопатия у 5-ти пациентов (16,7% случаев).

    У пациентов группы 2 общая соматическая патология встречалась чаще. Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и гипертоническая болезнь были обнаружены у 24-х пациентов (80% случаев), перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе был выявлен у 4-х пациентов (13,3% случаев), острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе было у 2-х пациентов (6,7% случаев), дисциркуляторная энцефалопатия у 7-ми пациентов (23,3% случаев).

    Всем пациентам помимо общепринятых клинико-функциональных методов исследования (биомикроскопия, визометрия, тонометрия, периметрия, офтальмометрия, офтальмоскопия), проводились гониоскопия, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) сосудов конъюнктивы и флюоресцеиновая иридоангиография (ФИАГ). Для качественной оценки структурных и сосудистых изменений в переднем отделе глаза при проведении биомикроскопии, гониоскопии и ФИАГ радужная оболочка была разделена на четыре сектора (нижний, верхний, медиальный и латеральный). ФИАГ была осуществлена в динамике для оценки действия препарата Докси-хем на микроциркуляцию в сосудах радужки. Всем пациентам, наряду с вышеперечисленными исследованиями, проводили сбор анамнеза.

    Для оценки микроциркуляции в сосудах конъюнктивы был использован метод ЛДФ, критериями которого являются показатель микроциркуляции (ПМ), среднеквадратическое отклонение (СКО), коэффициент вариации (Kv), а также распределение колебаний в микроциркуляторном русле, оцениваемое амплитудно-частотным анализом, предусмотренном в программном обеспечении данного метода.

    Для анализа данных о состоянии сосудов радужной оболочки, полученных с помощью ФИАГ, были использованы временные параметры, предложенные В.Я Кишкиной [12]: время «рука-радужка» (начало артериальной фазы, момент появления красителя в сосудах радужки) и время полного контрастирования зрачкового края радужки (начало венозной фазы).

    Далее оценивалось количество радиальных артерий, наличие секторальных дефектов заполнения и новообразованных сосудов в каждом секторе согласно критериям предложенным A.M.V. Brooks [48].

    В процессе выполнения работы был проведен сравнительный анализ данных биомикроскопии, гониоскопии и ФИАГ, а также оценено воздействие Докси-хема на микроциркуляцию в сосудах радужки.

    Учитывая данные о системности ПЭС, был проведен анализ взаимосвязи стадии ПЭС с общими сосудистыми заболеваниями у пациентов групп исследования.

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ.

    Материалом морфологической части исследования сосудов радужки явились глаза доноров старшей возрастной группы в возрасте от 59 до 101 года, не прошедшие отбор к трансплантации, т.е. с результатами адреналиновых проб «С» или «0» и степенью выраженности отека 1-2 балла (Борзенок С.А., 2008). Причиной смерти доноров явилась сердечно-сосудистая патология.

    Разделение материала на две группы было основано на критериях диагностики ПЭС в донорских глазах, предложенных в диссертации Керимовой Р.С. (2011) [11]. В основную группу вошли 9 глаз, на которых при проведении УБМ и при последующем макромикроскопическом препарировании были выявлены отложения ПЭМ на задней поверхности радужной оболочки, на отростках цилиарного тела, в периэкваториальной зоне хрусталика и его связочном аппарате. Остальные 7 глаз, на структурах которых не были обнаружены вышеперечисленные признаки, составили группу сравнения. Материал подвергали гистологическому анализу. При изучении морфологии радужки основное внимание уделяли ее сосудам.

    Результаты клинического исследования:

    Острота зрения исследуемых пациентов варьировала от 0,4 до 0,7 с коррекцией в группе 1, и от правильной светопроекции до 0,4 с коррекцией в группе 2, т.е. у пациентов с ПЭС II стадии острота зрения была ниже.

    Внутриглазное давление по Маклакову у всех обследованных пациентов было в пределах нормальных значений (18–23 мм.рт.ст.) и не отличалось по группам.

    У 16-ти пациентов (53,3% случаев) группы 1 была определена III степень плотности ядра хрусталика (незрелые катаракты), у 3-х пациентов (10% случаев) — II степень плотности ядра хрусталика (начальная катаракта) и у 11-ти пациентов (36,7% случаев) — IV степень плотности ядра хрусталика (зрелая катаракта).

    В исследуемой группе 2 у 7-ми пациентов (23,3% случаев) была обнаружена III степень плотности ядра хрусталика, у 19-ти пациентов (63,3% случаев) — IV степень плотности ядра хрусталика и у 4-х пациентов (13,3% случаев) — V степень плотности ядра хрусталика (катаракты с бурым ядром).

    Выявленные выраженные изменения ядра хрусталика у пациентов группы 2 (III, IV и V степени плотности ядра по Buratto L. (1999)) позволяют предположить наличие выраженных нарушений обменных процессов в хрусталике, обусловленных ПЭС II стадии.

    Вследствие выраженных помутнений в хрусталике офтальмоскопия глазного дна была затруднена на глазах со зрелой катарактой группы 1 (11-ть пациентов, 36,7% случаев) и группы 2 (19-ть пациентов, 63,3% случаев), в этих случаях было возможно рассмотреть диск зрительного нерва, сосуды и участки сетчатки. Все детали глазного дна визуализировались при начальной и незрелой катаракте в группе 1 (19-ть пациентов, 63,3 % случаев) и в группе 2 (7-мь пациентов, 23,3% случаев). Глазное дно не офтальмоскопировалось у 4-х пациентов группы 2 (13,4% случаев) вследствие V степени плотности ядра хрусталика. У 5-ти пациентов (16,7 % случаев) группы 1 и у 10-ти (33,3 % случаев) пациентов группы 2 были выявлены дистрофические изменения в центральной зоне сетчатки.

    Данные периметрического исследования не были достоверными у 4-х пациентов (13,4% случаев) группы 2 вследствие наличия выраженных помутнений хрусталика, так как сужение полей зрения у данных пациентов может быть вызвано непрозрачностью оптических сред. В остальных случаях данные периметрии были в пределах нормы.

    При анализе результатов клинических исследований глаз пациентов группы 1 и группы 2 был выявлен ряд отличий. Была отмечена разница в распылении пигмента в околозрачковой зоне в группах исследования в верхнем секторе, в группе 1 этот признак присутствовал у 2-х пациентов (6,7% случаев), тогда как в группе 2 — у 9-ти пациентов (30% случаев). В нижнем секторе распыление пигмента в околозрачковой зоне радужки было выявлено у 20-ти пациентов (66,7% случаев) группы 1 и у 30-ти пациентов (100% случаев) группы 2.

    Распыление пигмента по поверхности радужки преобладало в нижнем секторе в обеих группах исследования: в группе 1 — у 18-ти пациентов (60% случаев), в группе 2 — у 26-ти пациентов (86,7% случаев). В верхнем секторе это явление в группе 2 с ПЭС II стадии было обнаружено у 6-ти пациентов (20% случаев), тогда как при ПЭС I стадии не наблюдалось.

    В группе пациентов с ПЭС I стадии атрофия зрачкового края наблюдалась в нижнем секторе у 14-ти пациентов (46,7% случаев). В латеральном и медиальном секторах данное явление было отмечено только у 5-ти (16,7% случаев) и 6-ти (20% случаев) пациентов соответственно. У пациентов группы 2 атрофия зрачкового края наблюдалась в нижнем секторе у 22-х пациентов (73,3% случаев), в верхнем секторе — у 13-ти пациентов (43,3% случаев), в латеральном секторе — у 14-ти пациентов (46,7% случаев) и в медиальном секторе — у 16-ти пациентов (53,3% случаев).

    Отличительными клиническими особенностями глаз пациентов группы 2 при проведении биомикроскопии были отложения ПЭМ на структурах переднего отдела глазного яблока, таких как эндотелий роговицы у 2-х пациентов (6,7% случаев), передняя капсула хрусталика у 25-ти пациентов (83,3% случаев), по всей окружности зрачкового края радужной оболочки у 13-ти пациентов (43,3% случаев) и до половины окружности зрачкового края — у 17-ти пациентов (56,7% случаев). Тогда как у 13-ти пациентов (43,3% случаев) группы 1 отложения ПЭМ были выявлены только на периферии передней капсулы хрусталика при медикаментозном мидриазе.

    При проведении гониоскопии у пациентов группы 1 на 19-ти глазах (63,3% случаев) была выявлена линия Сампаолези в нижнем секторе. В остальных случаях при отсутствии выраженной линии Сампаолези было обнаружено наличие в нижнем квадранте хаотичных отложений гранул пигмента кнаружи от линии Швальбе, форма и расположение которых напоминала кружево, в связи, с чем обнаруженная закономерность и была названа «симптомом кружева» (решение о выдаче патента РФ №2470574 с приоритетом от 10.08.2011).

    При гониоскопическом исследовании пациентов группы 2 линия Сампаолези была отмечена: в нижнем секторе у 30-ти пациентов (100% случаев), в верхнем секторе у 9-ти пациентов (30% случаев), в латеральном у 14-ти пациентов (46,7% случаев) и в медиальном секторе у 22-х пациентов (73,3% случаев). У 4-х пациентов (13,3% случаев) в нижнем секторе визуализировались отложения ПЭМ.

    Методом ЛДФ у всех исследуемых 60-ти пациентов (60 глаз) с катарактой на фоне различных стадий ПЭС был исследован микрокровоток в конъюнктиве глаза (бассейн передней цилиарной артерии) при ПЭС. Для качественной оценки результатов исследования на приборе ЛАКК-02 производства НПП «Лазма» были определены показатели основных характеристик микрокровотока и процентного распределения частот микрососудистых колебаний в конъюнктиве глаза в группе контроля, которая состояла из 15-ти условно здоровых человек (30 глаз) в возрасте от 23-х до 39-ти лет, без офтальмологической и общей сосудистой патологии. Это было обусловлено тем, что показатели нормы микрокровотока в переднем отделе глаза для данного прибора были определены в работе Потаповой Л.С., но они касались пациентов детского возраста [32].

    Основные показатели микроциркуляции (ПМ, СКО и Kv), определяемые с помощью ЛДФ, были достоверно снижены у пациентов с различными стадиями ПЭС по сравнению с данными группы контроля (p<0,05). В то время как различий в значениях ПМ, СКО и Kv между группой 1 и группой 2 обнаружено не было, но была отмечена тенденция к снижению показателей у пациентов группы 2. Суммарное снижение ПМ, СКО и Kv позволяет сделать вывод об уменьшении активной микроциркуляции и снижении скорости потока эритроцитов в сосудах конъюнктивы глаза у пациентов с ПЭС независимо от стадии.

    При анализе распределения частот микрососудистых колебаний в зависимости от стадии ПЭС было выявлено незначительное увеличение доли пассивных колебаний (AHF /3σ, ACF/3σ) по сравнению с группой контроля, что говорит об ухудшении оттока в венозном звене микроциркуляции и наличии венозного застоя у пациентов с катарактой независимо от стадии ПЭС.

    Таким образом, методом ЛДФ не было выявлено достоверной разницы в кровотоке в сосудах конъюнктивы в зависимости от стадии ПЭС и на основании полученных данных можно сделать вывод, что ЛДФ отражает общее нарушение микроциркуляции при ПЭС.

    После исследования методом ЛДФ проводилась ФИАГ, целесообразность использования, которой для оценки состояния сосудов переднего отдела глаза была доказана в отечественной офтальмологии работами В.Я. Кишкиной (1989). При помощи ФИАГ были выявлены нарушения микроциркуляции в переднем отделе глаза разной степени выраженности у пациентов группы 1 и группы 2.

    Данные временных параметров групп 1 и 2 отличались от временных параметров нормы, предложенных В.Я. Кишкиной (в норме время «рука-радужка» в среднем составила 13,3±2,7 с, время полного зрачкового контрастирования — в среднем 17±1,2 с.).

    Между пациентами группы 1 с катарактой на фоне ПЭС I и пациентами группы 2 с катарактой на фоне II стадии наблюдалась достоверная разница в показателях временных параметров (p<0,05). Время «рука-радужка» (артериальная фаза, интервал между введением контрастного вещества до его появления в радиальных сосудах радужки) в группе 1 составило в среднем 16,8±2,6 с, в группе 2 — в среднем 21±2,75 с., время полного зрачкового контрастирования (венозная фаза, интервал между появлением флюоресцеина в радиальных сосудах радужки и полным окрашиванием сосудов зрачкового кольца) — 24,1±3,7 с и 29±3,9 с соответственно. Выявленные данные о достоверном увеличении временных параметров у пациентов с катарактой на фоне ПЭС I и II стадий свидетельствуют об ухудшении микроциркуляции в сосудах радужки с прогрессированием стадии ПЭС.

    Следующим фактом, свидетельствующим об ухудшении кровотока в сосудах радужки при ПЭС, явилось выявленное уменьшение количества радиальных артерий, что соотносится с литературными данными, посвященных изучению сосудов радужки с помощью ФИАГ [8, 24. 48].

    В группе 1 преобладала легкая степень гипоперфузии, т.е. количество радиальных артерий радужки в одном секторе было больше 15-ти (17 пациентов, 56,7% случаев), в остальных случаях (13 пациентов, 43,3% случаев) была выявлена умеренная степень гипоперфузии (10-12 радиальных артерий в одном секторе). Тогда как в группе 2 более чем в половине случаев (17 пациентов, 56,7% случаев) была выявлена умеренная степень гипоперфузии, а у 10-ти пациентов (33,3 % случаев) выраженная степень гипоперфузии (менее 10 радиальных артерий в одном секторе). Только у 3-х пациентов группа была отмечена легкая степень гипоперфузии (более 15 артерий в одном секторе).

    Степень дефектов заполнения в двух исследуемых группах пациентов также различалась. В группе 1 дефекты заполнения в пределах половины сектора были выявлены только у 13-ти пациентов (43,3% случаев), что характеризуется как легкая степень дефектов заполнения.

    У всех пациентов группы 2 были обнаружены дефекты заполнения. У 17-ти пациентов (56,7% случаев) дефекты заполнения были отмечены в пределах половины сектора (легкая степень дефектов заполнения), у 10-ти пациентов (33,3% случаев) — в одном секторе, что соответствует умеренной степени дефектов заполнения и у 3-х пациентов (10% случаев) — от 1сектора и более (выраженные дефекты заполнения).

    Выявленное уменьшение количества радиальных артерий радужки и секторальные дефекты заполнения являются признаками ухудшения кровотока в сосудах радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне ПЭС I и II стадии.

    Об ухудшении кровотока и развитии ишемии в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС II стадии свидетельствуют обнаруженные новообразованные сосуды у 13-ти пациентов (43,3% случаев) группы 2.

    В ходе изучения полученных ангиограмм был предложен дополнительный критерий оценки состояния архитектоники сосудов — наличие и отсутствие извитости радиальных артерий радужной оболочки. У пациентов группы 1 с катарактой на фоне ПЭС I стадии извитость радиальных артерий присутствовала в 100% случаев. В группе 2 у 25-ти пациентов (83,3% случаев) было выявлено отсутствие извитости радиальных артерий на всем протяжении в 1–2-х секторах, тогда как в остальных секторах извитость радиальных артерий сохранялась в цилиарной зоне радужки, а по мере приближения к зрачковой зоне исчезала.

    При оценке проницаемости радиальных артерий радужки между группами исследуемых пациентов отмечены отличия. В группе 1 проницаемость сосудов была выявлена у 12-ти пациентов (40% случаев) в 1–2-х секторах радужки. У пациентов группы 2 проницаемость радиальных артерий радужки наблюдалась у 27-ми пациентов (90% случаев) в двух и более секторах. Просачивание флюоресцеина через стенки радиальных артерий обусловливает развитие цилиарной иридопатии [12] и ишемии. В изученных литературных источниках, посвященных исследованию гемодинамики радужки при ПЭС упомянуто о наличии повышенной проницаемости ее сосудов, но не отражено различие по стадиям ПЭС [24, 26, 48, 65].

    Повышенная проницаемость сосудов радужки наблюдалась также в зрачковой зоне (зрачковая иридопатия) и проявлялась полным или неполным прокрашиванием зрачкового края. В литературе встречается описание данного явления при сахарном диабете, травме и увеитах [12, 30, 63, 75].

    Причем изменения зрачкового края радужки были выявлены у пациентов обеих групп исследования, но более выраженные признаки наблюдались у пациентов группы 2 с ПЭС II стадии. Полное прокрашивание зрачкового края (симптом «затмения солнца») в группе 1 было отмечено у 12-ти пациентов (40% случаев), в группе 2 — у всех 30-ти пациентов (100% случаев). Таким образом, проницаемость радиальных артерий радужки увеличивается по мере прогрессирования стадии ПЭС.

    Помимо проницаемости сосудов радужной оболочки, была выявлена проницаемость сосудов цилиарного тела (феномен «зрачкового тока») у исследуемых групп пациентов. По данным литературы данный признак присутствует и в норме вследствие особенностей анатомии и выполняемых цилиарным телом функции ультрафильтрации ВГЖ [10]. По феномену «зрачкового тока» можно охарактеризовать конвекционный ток внутриглазной жидкости в передней камере, обусловленный разницей температур и оценить качество оттока влаги из передней камеры по временным параметрам данного феномена. Так на основании полученных данных времени застоя красителя в передней камере (у пациентов группы 1 — 53±4,45 с и у пациентов группы 2 — 71±8,1 с) можно сделать вывод, что при ПЭС II стадии ухудшается отток влаги из передней камеры. Это возможно обусловлено выраженным нарушением адгезии пигментных клеток заднего эпителия радужной оболочки и последующим их отложением с конвекционным током внутриглазной жидкости в УПК.

    Обнаруженные при ФИАГ клинические изменения сосудов были сопоставлены с морфологическими данными исследования радужки донорских глаз. Были осуществлены гистологические исследования меридиональных и фронтальных срезов радужки, изучали зрачковую, промежуточную и цилиарную зоны радужки. Основные изменения были отмечены в промежуточной зоне.

    Для донорских глаз с признаками ПЭС было характерно обеднение кровоснабжения радужки в целом. Визуально количество морфологически функциональных сосудов было меньше как на фронтальных, так и на меридиональных срезах. Изменения касались артерий среднего и мелкого диаметра в виде запустевания и атрофии дистальных фрагментов сосудов при приближении к зрачковой зоне и появлением участков ишемии, что не было отмечено в глазах группы сравнения. Запустевшие сосуды были представлены фиброзноизмененной наружной стенкой артерий и полным разрушением их базальной мембраны и эндотелия, так называемые сосуды-тени. Топография сосудов-теней в глазах с ПЭС носила диффузно распространенный характер, их количество было значительно больше по сравнению с группой сравнения, где они встречались единично. Полученные данные свидетельствуют о наличии артериальной ишемии в ткани радужки, что соотносится с литературными данными [11, 40, 74]

    Полученные результаты позволили нам перейти к сравнительному комплексному анализу данных биомикроскопии, гониоскопии и ФИАГ у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС и выявить клинические критерии с параллелью с сосудистыми изменениями. У 12-ти пациентов группы 1 с ПЭС I стадии был выявлен симптомокомплекс, включающий распыление пигмента по околозрачковому краю в нижнем секторе, частичную атрофию зрачковой каймы и линию Сампаолези в нижнем секторе УПК. Перечисленные признаки ПЭС, выявленные с помощью биомикроскопии и гониоскопии, в картине ФИАГ соответствовали полному прокрашиванию зрачкового края (симптом «затмения солнца»).

    У 13-ти пациентов (43,3% случаев) группы 2 с ПЭС II стадии определен симптомокомплекс, включающий распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, линию Сампаолези в нижнем и в медиальном секторах, наличие отложений ПЭМ по всей окружности зрачкового края, который ангиографически характеризуется снижением количества радиальных артерий радужки (до 10 в одном секторе), дефектами заполнения в пределах 1-го или 2-х секторов, полным прокрашиванием зрачкового края и появлением новообразованных сосудов на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужки.

    При проведении сравнительного комплексного анализа данных биомикроскопии, гониоскопии и ФИАГ были выявлены клинические критерии с параллелью с сосудистыми изменениями. Для пациентов с ПЭС были определены два симптомокомплекса. Клиническая картина биомикроскопических и гониоскопических признаков стадии ПЭС в глазу соответствует определенным нарушениям в сосудистом русле радужной оболочки.

    Учитывая полученные данные о повышенной проницаемости сосудов радужной оболочки и нарушении кровообращения у исследуемых групп пациентов было оценено воздействие препарата Докси-хем (добезилат кальция) на микроциркуляцию в сосудах радужки у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС. Выбор препарата основывался на данных литературы о нормализации повышенной проницаемости капилляров [43], уменьшении ломкости капилляров [42] при применении препарата Докси-хем. Рядом авторов было доказано прямое действие добезилата кальция на эндотелий сосудов путем увеличения поставки оксида азота, что объясняется увеличением активности синтазы оксида азота [115], что является точкой приложения согласно концепции стресс-индуцированного эластоза и патологии базальных мембран при ПЭС. Оценка воздействия препарата Докси-хем на микроциркуляцию в сосудах радужки осуществлялась методом ФИАГ в динамике, до приема, через 2 недели и через 1 месяц после начала приема препарата.

    Каждому пациенту Докси-хем назначался в дозе 500мг 3 раза в день внутрь в течение месяца. Оценка его воздействия на микроциркуляцию в сосудах радужки проводилась по результатам ФИАГ, которую выполняли до начала приема и повторяли через 2 недели и через 1 месяц после назначения препарата. ЛДФ не проводилась, так как данный метод дает общую оценку кровотока и не позволяет получить визуализацию сосудов.

    При проведении ФИАГ спустя 2 недели после приема препарата достоверных изменений во временных параметрах обнаружено не было.

    После приема препарата в течение 1-го месяца у исследуемых групп пациентов было отмечено сокращение временных параметров, так до назначения лечения время «рука-радужка» в группе 1 составило в среднем 16,8±2,6 с, после приема препарата — 13,8±3,2 с. Время полного зрачкового контрастирования до применения препарата составляло 24,1±3,7 с, через месяц после начала приема Докси-хема — 21,7±1,9 с. В группе 2 до назначения Докси-хема артериальная фаза длилась в среднем 21±2,7 с, после приема препарата — 17,8±1,2 с. Венозная фаза до приема препарата составила 29±3,9 с, после 1 месяца приема — 24,7±1,9 с.

    Наблюдалось увеличение временных параметров «феномена зрачкового тока». В группе 1 время его появления до приема Докси-хема составило 44±5,64 с, через 1 месяц после приема препарата — 48±2,4 с. В группе 2 данный феномен определялся на 59±7,3 с исследования, а через 1 месяц после приема препарата — 64,5±1,4 с, что свидетельствует о снижении проницаемости сосудов в бассейне задних цилиарных артерий.

    Таким образом, назначение приема препарата Докси-хем 500 мг 3 раза в день внутрь в течение 1 месяца позволяет улучшить микроциркуляцию в сосудах радужки, что подтверждается ускорением времени прохождения красителя по сосудам радужной оболочки.

    Согласно данным литературы, которые рассматривают ПЭС как сосудистую патологию, не ограничивающуюся глазной локализацией, у исследуемых групп пациентов было принято решение провести корреляционный анализ наличия сердечно-сосудистой патологии со степенью выраженности клинических признаков ПЭС в глазу. Для этого были использованы как местные, так и общие признаки. Среди признаков, характеризующих состояние глаза (местные признаки) исследовались: уровень ВГД, толщина хрусталика, плотность его ядра по Buratto L. (1999) и стадия ПЭС. Для характеристики общего соматического статуса пациентов были использованы: возраст, наличие атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни I-II стадии, дисциркуляторной энцефалопатии, инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.

    Данные о состоянии глаз пациентов и общего соматического статуса обрабатывались с использованием пакета программ математической статистики. В ходе статистического анализа признаки ИБС, ГБ и АС были объединены в один признак сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).

    В результате пошагового регрессионного анализа было получено, что из выбранных признаков со стадией ПЭС достоверно коррелируют (р<0,05) в порядке уменьшения их значимости: степень плотности ядра хрусталика, возраст пациента, наличие ССЗ (ИБС, АС, ГБ) и ДЭП. Информативность остальных признаков, уровень ВГД, толщина хрусталика, пол, наличие ИМ, ОНМК в анамнезе была не достоверна.

    На основании проведенных расчетов была определена формула для прогнозирования стадии ПЭС, являющаяся математической моделью выраженности клинических признаков ПЭС в глазу и отражающая статистически значимые общие и местные факторы, которые взаимосвязаны с ПЭС. Коэффициент множественной корреляции составил 0,7211.

    Формула

    ПЭС = -2,9478 + 0,4859 плотность ядра хрусталика + 0,0562 возраст — 0,6692 ССЗ — 0,4095 ДЭП

    Полученные данные позволяют рассматривать ПЭС как часть генерализованного процесса, данное утверждение подтверждает ряд исследований, которые позволили сформулировать теорию системной васкулопатии ПЭС [4, 52, 91, 106, 109, 110]. Обнаружение клинических признаков ПЭС II стадии, является значимым фактором риска развития кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний.

    Таким образом, у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС выявлено наличие венозного застоя в сосудах конъюнктивы независящее от стадии процесса, обнаружен ряд изменений сосудов радужки, характеризующийся нарушением архитектоники, снижением их количества, появлением дефектов заполнения и повышенной проницаемости радиальных артерий. Степень и объем выявленных изменений в сосудах радужной оболочки прогрессировали с развитием стадии ПЭС, о чем свидетельствует появление новообразованных сосудов у пациентов с ПЭС II стадии.

    Симптомокомплексы, выявленные при сравнительном анализе биомикроскопии, гониоскопии и данных ФИАГ позволяют прогнозировать сосудистые нарушения у пациентов с катарактой на фоне ПЭС в переднем отделе глаза без использования инвазивных методов исследования.

    Выявленные с помощью ФИАГ сосудистые нарушения поддаются коррекции ангиопротектором Докси-хем, применение которого ускоряет время прохождения красителя по сосудам радужной оболочки, что указывает на улучшение кровотока в переднем отделе глаза.

    На данном этапе исследований ПЭС можно рассматривать как системный дистрофический процесс, сопровождающийся нарушениями в сосудистом русле переднего отдела глаза, по типу артериальной ишемии, прогрессирующей со стадией процесса.


Страница источника: 93

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru