Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.2.Передний капсулорексис в хирургии катаракты


1----------

    Вскрытие передней капсулы хрусталика — это один из важных этапов операции экстракции катаракты, от правильности выполнения, которого во многом зависит успешность разрушения мутного ядра хрусталика. Неправильное положение ИОЛ в капсульном мешке является одной из основных причин послеоперационной ошибки рефракции. Отклонение на 0,5 мм от идеальной позиции интраокулярной линзы может давать рефракционный сдвиг на 1 дптр в ту или другую сторону. Именно капсулотомическое отверстие оказывает наибольшее влияние на эффективное положение интраокулярной линзы [7; 94].

    В 1881 году Жорж де ла Фей внес предложение использовать для вскрытия капсулы специальный инструмент — цистотом, а затем Альбрехт фон Грефе модифицировал его, предложив использовать миниатюрный копьевидный нож, острие копья которого направлено под углом 90° к оси ножа [159]. В 1881 году Ферстер предложил удалять переднюю капсулу хрусталика, захватывая ее зубчатым пинцетом [71; 73]. Пинцет с сомкнутыми браншами вводили в переднюю камеру, перемещали его до середины зрачка, раздвигали бранши, захватывали складку передней капсулы и вырывали ее. После того, как английский хирург Гарольд Ридли имплантировал первый искусственный хрусталик в виде диска из полиметилметакрилата, который был помещен за радужку [184; 123], последовало создание ИОЛ, в том числе фиксируемых в капсульном мешке — наиболее физиологичное расположение искусственного хрусталика в глазу. Метод внутрикапсульной фиксации впервые был предложен отечественным офтальмохирургом Алексеевым Б.Н. в 1976 году и капсулу он предложил вскрывать ножницами по горизонтальной линии в верхней экваториальной зоне после проведения периферической иридотомии [2; 3]. Однако во время операции часто происходили радиальные разрывы передней капсулы, распространяющиеся к экватору и в ряде случаев переходящие на заднюю капсулу [229].

    За прошедшие годы предложены модификации передней капсулотомии: в виде линейной капсулотомии, капсулотомии в виде треугольника, круга и др. [1]. Техника вскрытия передней капсулы была самой разнообразной: множественные мелкие перфорации по краю расширенного зрачка, объединяемые круговым вскрытием — метод “консервной банки” — метод Kelman [54; 141], рассечение передней капсулы в виде «елочки» ¬– Christmas tree [150], формирование с помощью иглы на экваторе хрусталика отверстия с зубчатыми краями диаметром примерно 2 мм или линейное вскрытие передней капсулы [168; 169]. Переднюю капсулу вскрывали виде буквы Н [150], в виде в петлицы [218; 219], а также выполняли капсулотомию диагональной формы или с помощью перфораций [130]. Кроме того, проводили разрез в нижнем сегменте с удалением лоскута капсулы микрокрючком, горизонтальный разрез от 2-х до 10-ти ч с микроперфорациями в нижнем сегменте и удалением капсулы микрокрючком [97] и др. В 1976 году D.Kelman предложил ирригационный цистотом [21]. При использовании данной методики был риск ирригационной травмы, возможна быстрая эвакуация содержимого капсульного мешка, повреждение задней капсулы хрусталика и выпадение стекловидного тела [21; 97].

    Все перечисленные способы обладали рядом существенных недостатков: травмы радужки, цинновой связки в месте ее прикрепления к капсуле хрусталика, разрывы задней капсулы и т.д. В связи с этим, на протяжении двух последних десятилетий оптимальным способом вскрытия капсулы хрусталика считается непрерывный циркулярный капсулорексис [80; 1; 114 и др].

    Изобретение непрерывного циркулярного капсулорексиса было новым этапом в развитии хирургии катаракты малых разрезов и сыграло определяющую роль в развитии новых техник факоэмульсификации, разработке складывающихся интраокулярных линз и устройств для их имплантации [1]. Варианты методик “капсулорексиса” отличались местом начала манипуляций на капсуле — в центре, в сегменте 6 или 12 ч [21].

    Вскрытие передней капсулы осуществляли через парацентез инъекционным микроцистотомом из иглы изогнутой под углом 90 градусов, калибра 25,27 или микроцистотомом С.Н. Федорова в комбинации с пинцетом для капсулорексиса Utrata [63].

    Дозированное вскрытие передней капсулы хрусталика трудновыполнимо или невозможно при помутнениях, резком истончении передней капсулы или тотальном утолщении её, при помутнениях, истончении или отсутствии субкапсулярного слоя [221].

    Были предприняты попытки автоматизации проведения капсулорексиса. Предложена методика Н.Н. Пивоваровым — криоэкстракция передней капсулы через трепан, усеченный под углом 45 градусов. Предложен и запатентован прибор Schlegel для вскрытия передней капсулы, в котором действие привода передается на головку с лезвием, осуществляя круговое движение и вскрытие капсулы. Этот способ кругового вскрытия передней капсулы, являясь технически достаточно сложными, не всегда позволял добиться приемлемого результата — ровного непрерывного капсулорексиса [76].

    Механическим способом (с использованием инъекционной иглы, цистотомов, различных пинцетов и т.д.) ровный, непрерывный капсулорексис удается выполнить не всегда. Отверстие довольно часто имеет тенденцию к расширению и смещению в сторону экватора. Это наблюдается на фиброзированных, или очень плотных капсулах [172].

    Для уменьшения риска разрыва края капсулорексиса и ухода его к экватору была предложена методика двойного капсулорексиса: сначала производили маленький капсулорексис, а потом, после выполнения основных этапов экстракции катаракты расширяли его до нужного размера в целях профилактики фиброза передней капсулы [6; 120].

    Отмечено, что при проведении капсулорексиса в случаях перезрелых, набухающих катаракт часто возникают надрывы по краю капсулорексиса с переходом на заднюю капсулу. В этих и в других случаях точное и полное рассечение передней капсулы хрусталика микрохирургическим инструментом сделать сложно [170; 171; 173].

    В связи с этим для выполнения капсулорексиса стали активно использоваться энергетические методы. Первые сообщения об использовании рубинового лазера появились в начале 70-х годов [54]. В 1975 году этот лазер впервые был использован В.С. Акопяном для рассечения передней капсулы. Процедура получила название капсулофакопунктура, вскрывалась передняя капсула только мягких катаракт. Вещество хрусталика впоследствии самопроизвольно рассасывалось. Луч не мог рассечь прозрачную капсулу, поэтому требовалось окрашивание, контрастирование капсулы. Позднее было доказано, что использование рубинового лазера является травматичным для тканей глаза и сопровождается рядом побочных эффектов.

    Наибольшую известность получила методика использования YAG-лазерного вскрытия передней капсулы хрусталика [227; 126; 127; 270]. Однако, дальнейшие исследования показали, что уже в первые минуты после воздействия на переднюю капсулу и строму хрусталика в тканях глаза (радужка и цилиарное тело) развиваются выраженные биохимические сдвиги (выброс вазодилататоров, образование свободных радикалов). Метаболические нарушения приводят к снижению тонуса сосудов и нарушению кровотока в цилиарном теле, выбросу в камерную влагу простагландинов [76 и др.].

    Весьма интересен вакуумный способ капсулотомии, описанный Brierley L. (1995). Используется пинцет или игла, создающие вакуумную тракцию, фиксирующую, таким образом, край отрываемой капсулы [143]. Недостатком этого метода были частые осложнения в виде разрыва задней капсулы [122].

    Американский исследователь отметил отсутствие необходимости парацентеза на этапе капсулотомии и предложил вскрывать переднюю капсулу загнутой иглой непосредственно через прокол роговицы [239]. Достоинством метода можно считать не использование вискоэластиков во время проведения капсулорексиса, однако, автор указывает на невозможность проведения манипуляции у пациентов с мелкой передней камерой.

    Одним из широко используемых методов в осложненных случаях был метод Kloti — высокочастотная капсулотомия (ВЧК) с помощью биполярного диатермокоагулятора [188]. Исследователи отмечают среди преимуществ относительную простоту выполнения капсулорексиса, возможность четкого контроля за ходом и направлением капсулорексиса. Недостатком явилось непрочность края капсулорексиса [196; 197]. Это приводит к интраоперационным осложнениям, таким как, радиальный разрыв ПК с дальнейшим переходом на заднюю капсулу и выходом стекловидного тела [211; 152; 135].

    Были представлены результаты использования еще одного энергетического метода проведения капсулорексиса — при помощи импульсного электронного ножа [226]. Недостатком работы ИЭН является образование огромного количества пузырьков газа, что затрудняет проведение операции [221].

    К числу альтернативных энергетических технологий вскрытия передней капсулы хрусталика относится лезвие Фуго (Fugo blade), или плазменный нож для капсулорексиса [183]. Действие основано на использовании тончайшего потока плазмы, имеющей температуру до 450 градусов по Цельсию. В настоящий момент в литературе доступны сообщения о перспективности данного метода, хотя клинического распространения эта технология не получила. Фуго лезвие — эффективный и безопасный инструмент, позволяющий выполнять сложные этапы хирургического вмешательства при рефрактерной глаукоме, и это пока его основное предназначение.

    Учитывая известные особенности врожденных катаракт у детей: тонкость и неравномерная толщина передней капсулы, наличие молокообразных масс, кальцификатов, точное техническое выполнение качественного капсулорексиса весьма сложно [264; 266]. Был предложен способ YAG лазерного переднего капсулорексиса врожденных катаракт в педиатрической практике. Использован отечественный прибор YAG лазерный перфоратор «Капсула» с длиной волны 1064нм. Однако широкого распространения метод не получил.

    Весьма перспективным представляется создание лазерных установок, обладающих возможностью производить практически все этапы микроинвазивной экстракции катаракты с применением энергии фемтолазерного излучения. Фемтосекундные лазеры успешно применяются в офтальмохирургии с 2001 года. Они стали известны и доказали свою эффективность при проведении лазерной коррекции зрения. Помимо чисто рефракционных целей, фемтолазерные технологии также широко востребованы в хирургии роговицы. В частности доктора активно используют прецизионность лазерного "ножа" при проведении сквозной и послойной кератопластики, имплантации роговичных сегментов, колец и роговичного кросслинкинга [74; 78].

    Эти лазеры активно используются для выполнения ключевых этапов в хирургии катаракты [207; 236]. Фемтосекундный лазер в хирургии катаракты был впервые применен в 2008 году профессором Золтаном Наги (Zoltan Nagy) из Будапешта [212].

    В настоящее время фемтосекундный лазер в хирургии катаракты предлагается для формирования роговичных туннелей и парацентезов, проведения дуговой астигматомии, произведения переднего капсулорексиса и фрагментации ядер второй и третей степени плотности [213; 247].

    Капсулотомия, выполненная с помощью фемтосекундного лазера, позволяет сформировать центрированный, круговой капсулорексис с ровными и гладкими краями, что снижает риск неконтролируемого разрыва края передней капсулы и правильной постановки современной ИОЛ [125; 118]. Энергия импульса при проведении капсулорексиса варьирует от 5700 до 6000 нДж. Процесс полностью контролируется на мониторах и на экране видно ОКТ — изображение переднего сегмента глаза. Оператором отмечается безопасная зона, края радужки, положение передней капсулы. Отметка повторяется в двух плоскостях, и после уточнения положения передней капсулы происходит формирование переднего капсулорексиса [94; 165; 189].

    Однако, у этого метода есть и определенные недостатки: изогнутый полужидкий интерфейс оказывает давление на глаз пациента, пусть даже минимальное, во время проведения фемтолазерного этапа пациент находится в отдельной лазерной операционной, что создает определенные трудности с перекладыванием пациента и, как следствие, удлинение времени общего оперативного вмешательства. В случае недостаточного мидриаза (например, при развитой глаукоме в анамнезе) или в случае неспокойного поведения пациента, которое не позволит надежно зафиксировать вакуумное кольцо, проведение фемтолазерного этапа невозможно. К недостаткам можно отнести и специфические осложнения связанные с наложением вакуумного кольца: повышение ВГД во время и после процедуры, а также субконъюнктивальные кровоизлияния [94; 118; 187].

    Фемтолазерный капсулорексис центрально расположен, но он не непрерывный. Фемтосекундный лазер не производит непрерывный разлом капсулы, но производит ряд микро-разрывов. Это, скорее, продвинутая техника вскрытия капсулы типа «консервной банки», которая никогда не сможет достичь той прочности капсулорексиса на разрыв, который можно достичь, производя капсулорексис вручную — всё равно, иглой или пинцетом [118;187].

    Опрос среди европейских офтальмологов в 2005 году показал, что только 50% знали о применении фемтосекундного лазера в хирургии катаракты, в 2011 это число составило около 90%. Около половины хирургов сказали, что они планируют приобретение лазера в течении ближайших 5 лет, но более 60% сказали, что их в первую очередь останавливает непомерная цена. И это немаловажный фактор [118].

    Однако, очевидна необходимость дальнейшего изучения показаний и противопоказаний, клинических результатов, а также дальнейшее совершенствование самой технологии факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением [49; 118; 220].

    В настоящее время признано значение не только анатомической целостности капсулотомического отверстия, но и других его характеристик, таких как расположение, форма и размер [85; 248]. При нарушении дозирования или центрирования капсулорексиса достоверно чаще наблюдаются децентрация ИОЛ, ограничение мультифокального эффекта многофокусной оптики [121] или появление фотопических феноменов типа glare (блики, засвечивание и снижение зрения при взгляде на яркие источники света) [254; 255]. Маленький или эксцентричный капсулорексис значительно снижают качество зрения пациентов [130; 253]. В эксперименте морфологически выявлено, что при проведении децентрированного переднего капсулорексиса и имплантации внутрикапсульного кольца происходят интенсивные процессы эпителизации субкапсульного пространства передней капсулы, миграция и пролиферация клеток пигментного эпителия радужки и, как следствие, — фиброзная гиперплазия капсульной сумки хрусталика [5; 27]. Современные ИОЛ со сферическими аберрациями (асферические) очень чувствительны к децентрации, и аберрации высокого порядка могут быть усилены, когда линза смещена даже на 0,3 мм [138; 161; 229; 210]. Кроме этого, существует опасность развития контрактуры капсульного мешка, при которой происходит сокращение размера капсулотомического отверстия. В литературе описана методика расширения капсулотомического отверстия при помощи пинцета и микрохирургических ножниц, в том числе витреальных ножниц калибра 25 gauge [64; 175; 151; 190; 149; 231; 222].

    Если в капсуле вырезан идеальный круг, то силы натяжения распределяются равномерно и защищают капсулу от возможных разрывов. Добиться настолько ровной формы и центрировки вручную практически невозможно, даже самому опытному хирургу [248]. При мануальной технике формирования капсулорексиса, разрез получается неравномерный, сила натяжения в различных меридианах разная. При усиленной нагрузке возможен разрыв капсульного мешка [94]. Это важно у начинающих хирургов, которые не имеют постоянного навыка выполнения капсулорексиса. Особенно это касается осложненных случаев, сопровождающихся набуханием катаракты, псевдоэксфолиативным синдромом, подвывихом хрусталика и т.п. [7; 233].

    Немалая часть исследователей сходятся на том, что альтернативные способы от мануального вскрытия капсулы в значительной мере облегчают труд хирурга во время выполнения капсулорексиса. Не требуют длительного обучения и подразумевают меньшее количество осложнений именно во время выполнения капсулорексиса [130; 124; 265; 176; 211; 197; 183].

    В заключение данного раздела обзора литературы, посвященного анализу возможностей вскрытия передней капсулы в хирургии катаракты, следует отметить, что, несмотря, на наличие возможных мануальных способов капсулорексиса, необходимо изучение энергетических методов вскрытия передней капсулы выполняемых одноэтапно, интраоперационно, в частности разностороннее исследование капсулорексиса с Nd — ИАГ лазером 1.44 мкм во время проведения лазерной экстракции катаракты этим же лазерным излучением, т.к. подобных данных в литературе не имеется.


Страница источника: 21

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru