Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.4.Исторические аспекты хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа


1----------

     Общепризнанно, что у человека с oртофорией зрительные оси откло-няются немного кнаружи при взгляде вверх и сходятся при взгляде вниз. Объяснить это можно нормальными анатомо-физиологическими особенно-стями: при взгляде вверх-вдаль — глаза дивергируют, при взгляде вниз-близко — конвергируют. Многими зарубежными авторами было отмечено, что пациенты с экзофорией при изменениях в дивергентно-конвергентном соотношении, с превалированием дивергенции, могут при взгляде вверх увеличивать величину экзофории, с сохранением бинокулярного зрения [163, 202]. Разница в величине отклонения при взгляде вверх и вниз более 16 пр.дптр указывает на наличие V–синдрома, а при сохранение в этих позициях взора бинокулярного зрения описано в литературе, как V–синдром горизонтального типа [202]. Это нарушение в глазодвигательной системе необходимо дифференцировать с другим состоянием, связанным с парезом или параличом верхней косой мышцы, приводящей к гиперфункции нижней косой мышцы и сопровождающейся V–синдромом у 30-72% больных [19, 52, 88, 173, 195, 202].
    Исторические исследования в страбизмологии в области открытия синдромов (V–, А–, X–, Y) относятся ко второй половины ХХ века. Впервые изменение величины горизонтальной девиации при переводе взгляда вверх — вниз было описано в 1897 г. Duane A. при обследовании пациента с двусторонним параличом верхней косой мышцы и эзотропии при взгляде вниз (пример, V–синдрома). Однако, большого практического интереса к этой проблеме ни в диагностическом, ни в лечебном отношении не было проявлено. Накопившиеся неудовлетворительные результаты хирургического лечения смешанных видов косоглазия позволили провести анализ и сделать определенные выводы при лечении этой группы пациентов. Спустя почти 50 лет Lancaster W.B. (1944), Scobee R.G. (1947), Costenbader F.D. (1950) детально описали в своих работах изменение величины угла косоглазия при переводе взгляда в положении вверх и вниз у пациентов с вертикальным косоглазием, в большей степени связанным с косыми мышцами (верхней и нижней косой мышцами) [204]. Urrets-Zavalia A. (1948) рекомендовал проводить при диагностическом обследовании выявление у пациентов синдромов не только по средней линии взора, но и в положении взгляда вверх-вниз [210, 241, 242, 243]. Так же автор обращал внимание на то, что гиперфункция или гипофункция косых мышц сопровождается увеличением или ослаблением конвергенции или дивергенции в этих позициях. Urits M.J. (1951) впервые опубликовал работу, которая заинтересовала большим количеством пациентов с горизонтальным косоглазием (50 % из 615 пациентов), имеющих разные показатели горизонтальной девиации при взгляде вверх и вниз. Автор предположил теорию заинтересованности в этом состоянии горизонтальных прямых мышц. Urits M.J. отмечал, что медиальные прямые мышцы «виновны» в увеличении девиации при взгляде вниз и вблизи, латеральные мышцы увеличивают девиацию при взгляде вверх и вдаль. Он проводил коррекцию V–синдрома, оперируя на мышцах горизонтального действия. В своих последних работах Urits M.J. впервые стал обозначать эти проявления, как A– и V–состояния. В 1958 Albert D.G. впервые ввел термин A– и V–паттерны, после чего они были введены в классификацию несодружественных форм косоглазия и стали широко применяться в терминологии страбизмологии. Синдромы получили названия по буквам латинского алфавита, поскольку имели визуальное сходство по изменению величины горизонтальной девиации при изменении взгляда вверх и вниз. Breinin G.M. и Alder A. (1958) в своих работах, основываясь на данных электромиографических исследований группы пациентов с синдромами, высказывали предположение, что в большинстве примеров с V– или A– синдромами за их возникновение в большей степени ответственны прямые мышцы и в меньшей степени мышцы вертикального действия и не следует оперировать вертикальные мышцы, если нет доказательства нарушения их функций [163, 171, 176, 204, 243].
    Knapp A. (1959), основываясь на работах американских хирургов из Вашингтона и Атланты, рекомендовал при невыраженных углах девиации по вертикали и при отсутствии достоверных диагностических данных за изменения в косых (верхней и нижней) и прямых (верхней и нижней) мышцах использовать вертикальную транспозицию мышц горизонтального действия [163]. Автор в своей работе не исключает обязательную зависимость наличия
    V–синдрома и отсутствия бинокулярного зрения при переводе взгляда вверх и вниз, а, соответственно, возможность одновременного диагностирования гетерофорий (экзофорий) и V–синдрома горизонтального типа.
    1.4.1. Теории возникновения V–синдрома горизонтального типа
    В публикациях зарубежных авторов основная роль в происхождении V–синдрома отводится дисфункциям горизонтальных, вертикальных и косых мышц, структурным орбитальным аномалиям, а также, аномалиям прикрепления ЭОМ. Исходя из этих факторов, существуют различные теории (школы) доказывающие этиологию V–синдрома [68, 69, 90, 104, 110, 115, 126, 152, 159, 210].
    1. Горизонтальная теория предложена Urist M.J., 1958, Villaseca A., 1961).
    Согласно этой теории авторы считают, что в большинстве случаев синдром обусловлен вторичными изменениями горизонтальных мышц, а в частности — гиперфункция латеральных мышц приводит к усилению дивергенции при взгляде вверх с возникновением V–синдрома и экзодевиацией.
    В соответствии с вертикальной теорией, предположенной Brown H.W., 1959, возникновение V–синдрома связано с изменениями мышц вертикального действия: гипофункция верхней прямой мышцы, сопровождающееся слабостью аддукции ведет ко вторичной гиперфункции нижней косой мышцы, сопровождающееся дивергенцией при взоре вверх; гиперфункция нижней прямой мышцы, сопровождающееся усилением конвергенции в приведении ведет ко вторичной гипофункции верхней косой мышцы, сопровождающиеся слабостью отводящей функции при опускании.
    2. Вторичные дисфункции косых мышц — самая популярная теория.
    Ей привержены многие исследователи [118, 124, 133, 153, 155, 158, 171, 202]. Возникновение V–синдрома они связывают с гиперфункция нижней косой мышцы, при котором отмечается усиление отведения в поднимании из-за пареза верхней косой мышцы и ослаблением отведения при взгляде вниз. Этот эффект может быть усилен за счет вторичной гиперфункции нижней косой мышцы с усилением дивергенции при взгляде вверх [36, 37].
    2. Аномалии прикрепления ЭОМ впервые были описаны Cords R.(1922)
    По мнению ряда авторов нарушение локализации места прикрепления ЭОМ горизонтального действия может являться одной из первопричин возникновения V–синдрома [48, 64, 68, 73, 82, 85, 95, 125, 169, 202]. Saunders R.A. и Holgate R.S.(1988) предлагают в предоперационном периоде проводить обследование на компьютерном томографе у детей с V–синдромом для локализации прямых мышц. В работах Ковылина В.В. (2000) с соавторами отмечена высокая частота функциональной ассиметрии латеральной и медиальной прямых мышц, как при косоглазии (79,4-84,6%), так и у здоровых лиц (79,9-81,7%). Отличия были замечены в частоте асимметрии прикрепления горизонтальных мышц 51,8% и 38,7% соответственно, но более значимым различием — в 6 раз больше, чем в норме, была величина этой асимметрии [29]. В этих работах отмечено, что при V–синдроме чаще (до 80%) отмечается вертикальная дистопия латеральной и медиальной прямых мышц: дистопия вверх медиальной прямой мышцы снижает приводящую функцию в поднимании, что сопровождается усилением отводящего эффекта латеральной прямой мышцы. Дистопия вниз латеральной прямой мышцы снижает отводящую функцию при опускании и сопровождается усилением приведения за счет медиальной прямой мышцы [85, 95, 125, 133, 202].
    3. Аномалии в орбитальных структурах.
    Urrets-Zavalia A.,1948, Finc W.,1955, Gobin M.H.,1968, выявили изменения в величине горизонтальной девиации при переводе взгляда вверх и вниз у лиц монголоидной и антимонголоидной рассы, что связано с гиперплазией скуловой кости и смещением косо вверх глазных щелей, а так же аномалии расположения мышечных плоскостей (дезагитализация) нижних и верхних косых мышц, ЭОМ горизонтального действия при структурных изменениях черепа (plagiocephaly, hydrocephalus) [163, 167, 171, 173, 242, 243].
    Происхождение V– синдрома объясняется рядом авторов с точки зрения изменений биомеханики глаза при переводе взгляда сверху вниз за счет работы прямых латеральной и медиальной мышц [163, 171, 202, 203]. Центр вращения глаза, первичное положение глазного яблока, координальные движения глазных яблок, движения ЭОМ — неотъемлемо связаны с такими понятиями как мышечная плоскость [204].
    Вращения экстраокулярных мышц совершается относительно плоскости Листинга, фронтальной плоскости глаза, проходящей через центр его вращения. Практически совпадает с экватором глаза во всех его позициях. Плоскость Листинга состоит из X–, Z– и Y– плоскостей. Х–ось — горизонтальная плоскость — при вращении глаз совершает движения вверх и вниз (элевация и депрессия), Z–ось — вертикальная плоскость — движения совершаются кнутри и кнаружи (абдукция и аддукция), Y–ось — при вращении глаз совершает ротаторные движения — по отношению к вертикальному меридиану — инциклодукцию и эксциклодукцию [69, 83, 99, 120].
    Как известно, у латеральной прямой мышцы и медиальной прямой мышцы мышечные плоскости совпадают с горизонтальной плоскостью (Х–ось). Ось вращения совпадает с Z–осью — мышцы поворачивают глаз только по горизонтали. Мышцы горизонтального действия помогают в поднимании глазного яблока при взгляде вверх и в опускании при взгляде вниз, а основное их физиологическое действие движение по горизонтали в этих отведениях уменьшается [205]. Так или иначе, но формирование V–синдрома может приводить при взгляде вверх к нарушению бинокулярного зрения и выраженному косметическому дефекту при экзофории.
    Таким образом, анатомо-функциональные изменения в ЭОМ горизонтального действия в большинстве клинических случаев приводят к формированию нарушений бинокулярных взаимосвязей, требующих индивидуального поэтапного подхода к лечению. К сожалению, опыт хирургии при лечении экзофории, осложненной V–синдромом горизонтального типа, невелик, но является на наш взгляд на сегодняшний день единственно оправданным и эффективным подходом в решении этой проблемы [37, 102, 105, 115, 119, 129, 130, 137, 146, 150].
    1.4.2. Показания и возраст для проведения хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа
    Хирургическое лечение пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, можно рассматривать, на наш взгляд, как один из этапов комплексного лечения. Барбель И.Э. (1960) отмечал, что операции при гетерофориях производятся крайне редко и только при безуспешности консервативного лечения. Они показаны при выраженной мышечной астенопии, двоении и сильных головных болях [6]. Одной из особенностей гетерофорий, часто смущающей исследователей, это непостоянство или малая величина экзофории (выявляемая методом cover-test) при неоднократном обследовании. Из-за этого нередко пациенту отказывают в проведении операции. Romer P. (1913) отмечал, что по своей сути скрытое косоглазие называют так не потому, что при двух открытых глазах у пациента косоглазия не видно, а потому, что при его исследовании, например, пробой с попеременным перекрыванием глаз, обнаруживается лишь часть экзофории, причем лишь меньшая ее часть. Большая — скрывается от нас (отсюда скрытое косоглазие) привычным напряжением мышц [42]. Пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, отличает от пациентов просто с экзофорией, в основном, изменение в положении глаз при переводе взгляда сверху вниз, что является патогномонично V–синдрома. Необходимо учитывать при проведении пробы с попеременным перекрыванием глаз и отсутствие вертикального компонента в аддукции необходимы для исключения связи V– синдрома с дисфункцией мышц вертикального действия.
    По мнению зарубежных авторов, спорным является возраст и показания проведения хирургического лечения экзофории с V– синдромом горизонтального типа. Кnаpp A. и другие авторы (Asbury T., 1968, Dunlap E.A., 1968, Parks M.M., Metchell P., 1988) рекомендуют раннее хирургическое вмешательство для предотвращения развития сенсорных нарушений и возникновения синдрома монофиксации [163, 164]. Parks M.M. (1988). в своей работе сообщил о лучших функциональных результатах у детей, прооперированных в возрасте до 4 лет. Однако большинство хирургов сходятся во мнении, что возраст на момент хирургии не влияет на результаты хирургического лечения [209].
    В работах Поспелова В.И. с соавторами экзофория, сопровождающаяся прогрессирующим течением миопической рефракции при любой выраженности величины скрытой девиации, должна быть прооперирована в любом возрасте [39, 41].
    Jampolsky A. с соавтором предлагает проведение операции в более поздний период, ссылаясь, на возможность постановки неточного диагноза и, соответственно, неправильного выбора тактики хирургического лечения. В предоперационный период в динамике требуется проведение контроля за величиной скрытой девиации, остротой зрения и состоянием бинокулярных функций [153, 154, 155]. Он рекомендует учитывать следующие факторы: возраст больного, давность существования и частота проявления косоглазия, колебания степени отклонения как по горизонтали, так и по вертикали, и влияние на нее корригирующих стекол, расстояние ближайшей точки конвергенции, степень имеющейся фузии, определение пораженной мышцы или мышц, ведущий глаз, нарушение бинокулярного зрения с переходом в перемежающееся или даже в монокулярное [153, 163, 209]. Хирургическое лечение экзофории, осложненной V синдромом горизонтального типа, предпочтительней проводить, используя вертикальную транспозицию ЭОМ горизонтального действия, являющейся оптимальной при данной патологии. Противопоказанием данного хирургического объема могут быть врожденные аномалии структур ЭОМ горизонтального действия (гипоплазия), выраженные дистрофические изменения в структуре склерального аппарата (стафиломы при миопической болезни), вторичные изменения ЭОМ горизонтального действия после ранее проведенных операций [163, 171, 190, 203].
    Таким образом, рядом автором рекомендовано проведение хирургического лечения экзофории при возникновении явлений декомпенсации бинокулярных функций, проявляющихся астенопическими жалобами, диплопией, возможным снижением зрительных функций [154, 163, 208, 210]. Но на сегодняшний день точных рекомендаций о показаниях, сроках, времени проведения хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа.
    1.4.3. Хирургическое лечение пациентов с экзофорией, осложненной
    V– синдромом горизонтального типа
    Как уже было сказано выше, устранение гетерофорий рекомендовано многими как отечественными, так и зарубежными авторами проводить, в основном, с целью сохранения бинокулярного зрения [6, 7, 19, 61, 204]. Последние годы для современной хирургии косоглазия стали характерными щадящими, дозированными операции с распределением окончательного эффекта на одну, две и более глазодвигательных мышц.
    По частоте применяемых хирургических методик на сегодняшний день, рецессия латеральной прямой мышцы и резекция медиальной прямой мышцы являются лидирующими.
    Впервые рецессия, предложенная Pflugk М. (1905), применялась для устранение только содружественного косоглазия и по существу являлась дозированной тенотомией [7]. Вмешательство рассчитана на ослабление избыточного действия усиленной мышцы с перемещении её кзади после ее отсечения от склеры и последующей фиксации к ней на новом месте швами или швом. За последние годы рецессия не только не потеряла свое значение, а, напротив стала одной из излюбленных операций как в нашей стране, так и за рубежом при хирургическом лечении как гетеротропий, так и гетерофорий. Действие ослабленной мышцы можно усилить с помощью проведения резекции, предложенной Muller K. (1893). Усиление при этой операции достигается иссечением части или всего сухожилия, а также мышечной ткани [6, 7].
    При проведении хирургического лечения экзофории учитывается со-стояние конвергенции и величина скрытого угла косоглазия. При нормальной конвергенции и величине угла косоглазия до 10-15° рекомендовано проводить одновременно на обоих глазах рецессии латеральных прямых мышц. При величине угла косоглазия 20-25° требуется проведение операции в 2 этапа: первый этап - бинокулярная рецессия латеральных прямых мышц, второй этап — резекция медиальной прямой мышцы на одном глазу. При увеличении угла косоглазия до 30-40° к перечисленным хирургическим вмешательствам добавляют резекцию медиальной прямой мышцы на втором глазу. При ослабленной конвергенции с целью созданий оптимальных условий для ее вос-становления рекомендуют проводить первым этапом сочетание рецессии латеральной прямой мышцы и резекции медиальной прямой мышцы на глазу с выраженным ослаблением конвергенции. Проведение второго этапа хирургического лечения зависит от величины остаточного угла и может быть проведен в отсроченном периоде аналогичным объемом на втором глазу [77, 83, 89, 118, 205]. По мнению многих авторов в послеоперационном периоде получить небольшой гиперэффект (до 5-7°) более выгодно и функционально для восстановления конвергенции [7, 153, 202].
    Неоднозначно на сегодняшний день мнение хирургов об объемах проведения рецессии латеральной прямой мышцы и резекции медиальной прямой мышцы. Основной вопрос: существуют ли пределы перемещения сухожилий при рецессии, а также мышечной ткани после резекции?
    Многие авторы рекомендуют обращать внимание на анатомические особенности латеральной и медиальной мышц, характеризующиеся следующими показателями: латеральная мышца - расстояние от лимба до корня (сухожильная часть) составляет 6,3мм±0,6, длина сухожилия 7,2 (4,0-11,0), ширина сухожилия — 9,6 (8,0-13,0), расстояние от корня мышцы до наружного края нижней косой мышцы — 10мм; медиальная мышца - расстояние от лимба до корня (сухожильная часть) составляет 4,7±0,6, длина сухожилия 3,0 (1,0-7,0), ширина сухожилия — 10,4 (8,0-13,0) [202].
    Вайнштейн Б.И. (1988) рекомендует не перемещать мышцу за экватор (не далее 12 мм), в противном случае мышца потеряет свое вращательное действие. При отстоянии латеральной прямой мышцы от лимба в 7-7,6 мм предпочтительней выполнять её рецессию на 4,5 -5 мм. При резекции следует остерегаться обширного иссечения сокращающийся части брюшка медиальной мышцы, поэтому при длине сухожилия в 3мм медиальную мышцу резецируют на 6 мм [7].
    Parks M.M. и Mitchell K. рекомендовали выполнять хирургическое лечение пациентов с экзодевиацией (явной и скрытой) только при величине девиации более 15 пр.дптр. Объемы ослабления — рецессии латеральной прямой мышцы, напрямую зависят от величины девиации: при величине в 15 пр.дптр — рецессия латеральной прямой мышцы выполняется в объеме 4 мм, с увеличением девиации на каждые 5 пр.дптр необходимо проводить увеличение рецессии латеральной прямой мышцы на 1 мм. При величине более 50 пр.дптр выполняется рецессия — 7 мм в сочетании с резекцией медиальной прямой мышцы [204, 205].
    По мнению W. Russman (1991) при планировании объема рецессии латеральной прямой мышцы следует учитывать, что при длине глаза 23 мм-24 мм минимальным эффективный объем — 5мм, максимальным эффективный физиологический — 9 мм [80].
    По мнению Noorden G.K. von (1996) объем эффективной рецессии ла-теральной прямой мышцы может выполняться до 6 мм, а у взрослых пациентов при величине экзодевиации более 70 пр.дптр. рекомендовано проводить рецессию в объеме от 10 до 12 мм от места прикрепления без выраженных ограничений при отведении [204]. Расположение латеральной прямой мышцы в дали от вращательного экватора глаза и длина дуги контакта мышцы со склерой равная 13,25 мм, позволяют проводить рецессию латеральной прямой мышцы в больших объемах (до 10-12 мм), что считается физиологическим допустимым.
    Расположение медиальной прямой мышцы у вращательного экватора глаза и длина дуги контакта мышцы со склерой 6,33 мм позволяет проведение резекции в объеме до 6 мм [204]. Однако, поскольку сухожильная часть медиальной мышцы довольно короткая, при резекции удаляется интенсивно васкуляризованная мышечная ткань, поэтому при резекции мышцы отмечается значительное кровотечение.
    У пациентов с недостаточностью конвергенции, проявляющееся в ос-новном при фиксации объекта на близком расстоянии и сопровождающееся большей чем при взгляде вдаль величиной скрытого отклонения, ряд авторов рекомендуют выполнять одностороннюю или двухстороннюю резекцию медиальной прямой мышцы в объеме от 3-6 мм в зависимости от угла девиации [166, 171, 221].
    Rayner M. и Jampolsky A. (1973) рекомендовали проведение больших объемов рецессий латеральных прямых мышц — до экватора (на амблиопичном глазу) и резекцию медиальной прямой мышцы до 14 мм при больших углах девиации [155, 175, 205]. Необходимо учитывать тот факт, что выполнение резекции по мнению многих авторов может сопровождаться трудностью в выполнении, высокой травматичностью и косметически неблагоприятным результатом [153, 184, 205].
    Пузыревский К.Г. (2007) с соавторами предлагает новый способ усиления ЭОМ — срединную дубликатуру [43, 44, 45]. Расчет объема срединной дубликатуры, выполняемой на латеральной прямой мышце зависит от величины девиации, размера глазного яблока и представлен следующими данными: до 10° — 6 мм, от 11 до 15° — 7 мм, от 16 до 25° — 8 мм, 25° и более возможно увеличение объема срединной дубликатуры до 11мм. Автор отмечает ряд следующих преимуществ срединной дубликатуры: выполненная в комбинации с ослабляющей операцией (рецессией латеральной прямой мышцей), позволяет достичь хороших стабильных функциональных и косметических результатов лечения косоглазия, технически проста в исполнении и малотравматична, является универсальной операцией, можно проводить как на интактных, так и на ранее уже резецированных мышцах [43, 44, 45].
    У пациентов с экзофорией проведение хирургического лечения гори-зонтальной девиации позволяет сохранить бинокулярные функции и улучшает состояние конвергенции, однако не устраняет V–синдром, который может быть результатом гиподиагностики. Поэтому сегодня делается акцент в печатных работах на обязательное определение углов косоглазия в 5 основных позициях взора, а также при переводе фиксации взгляда вверх и вниз [184, 188, 190, 199, 205].
    При наличии выраженного V–синдрома без дисфункции мышц вертикального действия, одним из хирургических методов выбора становится проведение вертикальной транспозиции мышц горизонтального действия, предложенным в теоретических выкладках Knapp P. [163, 164].
    Принцип вертикальной транспозиции основан на изменении положения мышечной плоскости ЭОМ горизонтального действия относительно центра вращения глаза и относится к вариантам частичной транспозиции[203].
    При перемещении медиальной прямой мышцы вниз, ее горизонтальное действие уменьшается при взгляде вниз, и она действует как опускатель. При перемещении латеральной прямой мышцы вверх ее горизонтальное действие будет снижено за счет увеличения функции поднимания. Таким образом, транспозицией ЭОМ горизонтального действия можно оказывать влияние на величину V–синдрома [163, 164, 216].
    Kushner B.J. (2005), Jampolsky A. (1986) в своих работах отмечали, что устранение V–синдрома необходимо проводить строго придерживаясь правил смещения ЭОМ горизонтального действия, опасаясь получить в послеоперационном периоде возможного появления гиперэффекта (появление А–синдрома) и циклоторсионного эффекта [171, 172, 203].
    Наиболее эффективным является способ лечения несодружественного косоглазия методом вертикальной транспозиции экстраокулярных мышц (ЭОМ) горизонтального действия по схеме, описанной Noorden G.K., von в 1983 (рис.1).
    Для проведения транспозиции при V–синдроме необходимо пользо-ваться правилами:
    – медиальная прямая мышца смещается в сторону вершины V–синдрома — вниз;
    – латеральная прямая мышца смещается от вершины V–синдрома — вверх.
    В зависимости от величины скрытого угла косоглазия при выявленной экзофории ослабляющая операция на ЭОМ выполняется в виде рецессии латеральной прямой мышцы по стандартной методике, усиливающая операция (резекция) медиальной прямой мышцы по стандартной методике. Возможны следующие варианты объема вертикальной транспозиции ЭОМ горизонтального действия:
    – билатеральная рецессия латеральной прямой мышцы со смещением вверх;
    – рецессия латеральной прямой мышцы со смещением вверх в сочетании с резекцией медиальной прямой мышцы со смещением вниз;
    – билатеральная резекция медиальной прямой мышцы со смещением вниз.
    Авторы рекомендуют соблюдать анатомические ориентиры при проведении вертикальной транспозиции, сохраняя соотношения лимб — экватор (рис. 2) [244].
    Транспозиции мышц горизонтального действия может выполняться как на одном глазу в сочетании ослабления с усилением, так и на обоих глазах. В зависимости от выраженности V–синдрома (I, II, III степени) транспозицию ЭОМ горизонтального действия выполняют со смещением сухожилия от ? до всей ширины. Noorden G.K von в работах Knapp P. отмечал, что от выраженности V синдрома зависит объем вертикальной транспозиции: необходимый и рекомендованный объем — 5-8 мм. Смещение мышц меньше чем ? ширины сухожилия не эффективно [171, 203, 243].
    В российской литературе выраженность V–синдрома определяется в основном при гиперфункции мышц вертикального действия. Поспелов В.И. с соавторами [39] в работах по гиперфункции мышц "нижнего этажа", сопровождающихся выявлением V–синдрома, отмечает необходимость определения выраженности V–синдрома с учетом разницы между величинами горизонтальной девиации при взгляде вверх и вниз на 25-30°, соответственно, (при соблюдении равенства отклонений взгляда от позиции "прямо", проводя контроль по положению роговичного рефлекса). Авторы подразделяют величину V–синдрома на 3 степени: при слабом V–синдроме — указанная разница не превышает 7-10°; при среднем V– синдроме — разница составляет 11-20°; при выраженном V–синдроме — разница в девиации при взгляде вверх и вниз равна 25° и более.
    При проведении вертикальной транспозиции горизонтальных мышц, с опаской предполагают возможность возникновения цикловергентных движений. Однако в работах Metz H.S.(1974) и других авторов в обследуемых группах пациентов при проведении любого объёма транспозиции не было выявлено наличие торсионного компонента как перед оперативным вмешательством, так и после его проведения. Даже, если торсия возникала в виде микродевиации, это состояние устранялось и компенсировалось фузионными резервами [192, 198, 199, 207, 211].
    Таким образом, одним из предлагаемых вариантов хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, можно рассматривать проведение вертикальной транспозиции ЭОМ горизонтально действия. Для повышения эффективности усиливающей операции, выполняемой на медиальной прямой мышце, предпочтительней использовать срединную дубликатуру, учитывая ее преимущества.
    1.4.4. Осложнения
    Как известно, осложнения и побочные эффекты в той или иной степени имеют место быть при проведении хирургического лечения любого вида косоглазия. Однако любой офтальмохирург при использовании данной методики лечения должен тщательно анализировать возможный риск возникновения осложнений и совершенствовать технику проведения манипуляций.
    Наблюдения рядом исследователей пациентов, которым было проведено хирургическое лечение экзофории, выполняемой в сочетании с вертикальной транспозицией ЭОМ горизонтального действия, свидетельствуют о возникновении осложнений в редких случаях [155, 162, 184, 206, 240].
    – Несостоятельность мышечно — склеральных швов при проведении рецессии латеральной прямой мышцы может привести к смещение мышцы за экватор, что усиливает эффект самой рецессии с проявлением разной степени выраженности гиперэффекта [2, 50, 77, 120, 145]; к отрыву латеральной прямой мышцы с последующим сокращением и уходом в мышечную воронку орбиты [19, 48, 61, 91, 135];
    – При выделении и прошивании латеральной прямой мышцы случайный захват нижней косой мышцы с последующим ее отсечением от склеры и возникновении в послеоперационном периоде вертикального косоглазия (по типу гиперфункции верхней косой мышцы) [102, 112, 145].
    – Образование кист и гипергрануляций в области послеоперационного рубца, связанных чаще всего с ущемлением в ней теноновой капсулы или подконъюнктивальной ткани, а также заживления раны вторичным натяжением [7].
    Самые основные побочные эффекты связаны с полученными результатами в послеоперационном периоде после проведения вертикальной транспозиции ЭОМ горизонтального действия при устранении V–синдрома.
    – Нарушение правил вертикальной транспозиции при V–синдроме: смещение латеральной прямой мышцы вниз, а не вверх, медиальной прямой мышцы — вверх, а не вниз. В послеоперационном периоде происходит увеличение степени выраженности V– синдрома [204, 205, 216];
    – Нерационально выбранный объем вертикальной транспозиции с учетом дозированности по отношению к ширине сухожилия латеральной прямой мышцы с появлениями в послеоперационном периоде гиперэффекта — А– синдрома разной степени выраженности [68, 75, 84, 133, 145, 149, 172].
    – Проведение вертикальной транспозиции с нарушение анатомо-физиологических особенностей прикрепления латеральной прямой мышцы и медиальной прямой мышцы и отсутствие параллельности расположения нового места прикрепления мышц по отношению к лимбу [210].
    – При несоблюдении правил выполнения вертикальной транспозиции ЭОМ горизонтального действия возможность возникновения циклоторсионного эффекта, при случайном захвате нижней косой мышцы [153, 163, 171, 204].
    Таким образом, выявленный симптомокомплекс экзофорией, ослож-ненной V–синдромом горизонтального типа, сопряжен с определенными диагностическими трудностями, нуждается в совершенствовании методик выявления; нуждается в коррекции хирургических подходов и дозирования хирургического вмешательства при этих комбинированных глазодвигательных нарушениях. Изложенное явилось поводом к проведению настоящего исследования.


Страница источника: 32

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru