Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.3.Методы обследования пациентов с экзофорией, осложненной V– синдромом горизонтального типа


1----------

    Рядом авторов [4, 8, 14, 24, 35] гетерофорию, можно определить, как скрытое отклонение зрительных осей, которое компенсируется раздражителем для установления фузии и исключения диплопии. Чтобы зрительные оси обоих глаз сходились на точке фиксации глаза постоянно совершают усилия для компенсации любого типа форий, в том числе и экзофории.
    В настоящее время клинический подход к диагностике гетерофорий имеет определенные стандарты. Выявить и подтвердить наличие экзофории можно только при разобщении глаз, т.к. в покое их положение ровное. Если при экзофории не обратить внимание на свойства фузии, то легко можно принять фузионный дисбаланс за бинокулярную неустойчивость [2, 22, 25, 26, 28, 30, 31, 70, 74, 81, 87, 97, 132, 155, 182]. Для осуществления бинокулярного зрения необходимо точное сведение зрительных осей обоих глаз на фиксируемом объекте, т.е. конвергенция. Стимулом для этого сведения, осуществляемого соответствующим сокращением внутренних и наружных прямых мышц обоих глаз, является рефлекторное стремление к слиянию изображений (фузия), возникающих на строго соответствующих (идентичных) участках сетчатки каждого глаза. При рассматривании предметов на близком расстоянии одновременно с конвергенцией действует и аккомодация, т.е. приспособление зрительного анализатора к рассматриванию предмета на нужном расстоянии. Бинокулярное зрение возможно благодаря сочетанному действию зрительного и мышечного аппаратов органа зрения [14, 46, 70, 82, 101].
    Стремление глаз постоянно дивергировать и конвергировать даже на близком расстоянии в пределах физиологических резервов, переводит ортофорию в состояние физиологической (истинной) экзофории. Следует помнить, что физиологическая экзофория, по определению, предложенному Сергеевским Л.И. (1951), это разница между состоянием равновесия для дали и состоянием равновесия для близи. Однако понятие «физиологическая экзофория» до некоторой степени зависит от состояния равновесия для дали. По данным Сергеевского Л.И. (1951), Noorden G K. von (1995) экзофория считается физиологической, если ее величина находится в пределах в от 3 до 6 пр.дптр. при приближение тест-объекта на рабочее расстояние (33-40 см); по данным А. И. Дашевского (1973), обследовавшего 100 человек с эмметропией, средняя величина физиологической экзофории для близи составляет 2,6° [50, 202]. За счет мышц и фузионных резервов глаза находятся в ортофории, а диссоциация вызывает гетерофорию.
    Для выявления экзофории и определения ее величины и степени ком-пенсации используются объективные и субъективные диагностические методики, такие как:
    1. Измерения величины экзофории и определение V–синдрома.
    – Измерения величины экзофории:
    Объективное измерение основано на визуализации отклонения рого-вичного рефлекса офтальмоскопа от нулевой точки и выражается в градусах по схеме, предложенной Гиршбергом (Hirschberg J., 1885). Для выполнения этого теста, проводят попеременное перекрывание (cover-test) заслонкой каждого глаза в отдельности при фиксации на объект, расположенный на расстоянии 33см. Измерение величины девиации проводится в девяти направлениях взора [69, 106, 202, 227]. Для правильного выполнения этого теста необходимо разобщения глаз — бинокулярного зрения для подавления фузии. Это разобщение может быть сенсорным — путем нарушения схожести изображений; моторным — путем нарушения наложения изображений [5, 41]. Максимальный разобщение глаз дает возможность сделать правильный диагноз, особенно у пациентов с экзофорией. Такие пациенты имеют сильный компенсационно-фузионный компонент, который заставляет глаза выравниваться при двух открытых глазах. Самое главное, при проведении обследования не должно быть условий, для восстановления слияния, поэтому у пациентов с экзофорией, один глаз при исследовании может быть под заслонкой в течение 30-45 минут по мнению ряда авторов [14, 50, 59, 90].
    В отличие от краткой окклюзии тест с длительной окклюзией, разработанный Marlow F.W. (1921), заключался в попытке выявить в полном объеме гетерофорию. Оценивают направление движения глаза при устранении заслонки, величину отклонения определяют с помощью призмы, способной нейтрализовать все установочные движение глаза [185].
    Другим способом является достижение отсутствия установок глаз при выполнении теста попеременного перекрывания и одновременной призматической коррекции имеющейся девиации. В данном случае коррекция угла косоглазия осуществляется с помощью призм из набора для подбора очковой коррекции, призменного компенсатора, эластичных призм Френеля или призменными линейками. Величина экзофории при этом выражается в призменных диоптриях [33, 55, 57, 70, 81, 140, 185, 194, 204].
    – Определение V–синдрома:
    Для определения экзофории с V–синдромом необходимо учитывать разницу величины экзофории при переводе взгляда из положения вверх в положение вниз. Существуют критерии для выявления V–синдрома. Magee A.J. (1963) считает необходимым условием существования V– синдрома разницы в изменение горизонтального скрытого угла косоглазия при переводе взгляда из положения вверх в положение вниз в пределах 20 пр.дптр; Knapp A. (1971) рекомендовал учитывать разницу не менее 15 пр.дптр; Parks M.M. (1968) угол измерения допускал до 30 пр.дптр [163].
    На сегодняшний день для постановки диагноза V–синдрома необходимо выявление разницы в изменение горизонтального угла косоглазия (при экзофории величины горизонтальной скрытой девиации) при переводе взгляда сверху вниз не менее 15 пр.дптр, угол дивергенции в поднимании взора на 25°, угол дивергенции в опускании взора на 35°от средней линии при фиксации на расстоянии 33 см.
    2. Исследование фории.
    – Тест Маддокса (Noorden G.K. von, 1996) среди принятых способов исследования бинокулярного зрения способ с палочкой (цилиндр) Маддокса для дали является обязательным и дает по мнению авторов более надежные результаты, чем вышеупомянутый [171, 182, 202].
    Классическая методика (Maddox E.E., 1893) включает использование красной "палочки" Маддокса из набора линз, а также «креста» Маддокса с вертикальной и горизонтальной измерительной шкалой и точечным источником света в центре креста, которое можно проводить с расстояния от1 до 5 м [182]. Методика может быть упрощена, если использовать точечный источник света, «палочку» Маддокса перед одним глазом и призменный офтальмокомпенсатор OKП-1 или ОКП-2 перед другим глазом. Офтальмокомпенсатор представляет собой бипризму переменной силы от 0 до 25 призменных диоптрий. При горизонтальном положении палочки обследуемый видит вертикальную красную полосу: при экзофории полоса проходит на стороне глаза, перед которым поставлен цилиндр Маддокса (перекрестная локализация изображений от правого и левого глаза). Сила бипризмы, компенсирующая смещение полосы, определяет величину экзофории [182, 217].
    – Способ обнаружения и измерения горизонтальных гетерофорий при помощи смещения изображения призмой по вертикали.
     Этот способ основан на том, что установленная перед одним из глаз призма не слабее 8 пр.дптр. основанием вверх или вниз не может быть преодолена. При перемещении призмы основанием книзу перед одним из глаз верхнее изображение принадлежит тому глазу, перед которым стоит призма; при экзофории верхнее изображение находится на противоположной стороне от призмы. Степень гетерофории вдаль определяют призмой, компенсирующей совмещение по вертикали верхнего изображения с нижним [1, 24, 32, 47, 50, 134, 181, 202].
     — Способ определения степени гетерофории с помощью тангенциальной шкалы с расстояния 1 м (деления, обозначенные мелкими цифрами) и 5 м (обозначенные крупными цифрами) — известный крест Маддокса, традиционно используемый в различных клиниках.
    При этом методе исследования в тангенциальной шкале расстояние между центрами больших цифр «креста» совпадают с цифрами, соответст-вующим показателям от 1 до 10°. Цифры верхней и левой частей «креста» красные, нижней и правой — черные. Источник света помещается на месте цифры 0. Цифра шкалы, с которой совпадает полоска света от палочки Маддокса, стоящей перед одним глазом исследуемого, указывает экзофорию. Совпадение светящейся полоски с одной из цифр слева от источника света (палочка Маддокса перед правым глазом) указывает на величину экзофории. Отсчет проводится в угловых градусах [204, 209, 219].
    3. Исследование бинокулярного зрения с помощью цветовой гаплоскопии (четырехточечный или Worth-test) [24, 28, 31, 32, 204].
    Для более точного определения характера зрения (монокулярное, одновременное, неустойчивое и устойчивое бинокулярное) в клинической практике широко используют аппаратные методы исследования, в частности общепринятую методику Белостоцкого-Фридмана с применением четырехточечного прибора «Цветотест ЦТ-1» (Россия). На его экране светятся четыре точки: белая, красная и две зеленые. Исследуемый с экзофорией, а это значит с бинокулярным зрением, смотрит через очки с красным стеклом перед правым, зеленым — перед левым глазом. Если у пациента экзофория возникает только вблизи, то он видит четыре фонарика: красный — справа, два зеленых– по вертикали слева. Если у пациента экзофория возникает вдаль, то возможно смещение красного фонарика, по отношению к вертикальным зеленым с перекрестным одноименным зрением.
    4. Исследование и измерение фузионных резервов.
    Путем подавления фузии при разобщении бинокулярного зрения может быть выявлена фория (экзофория). Это разобщение может быть либо сенсорным — путем нарушения схожести изображений (разобщение с помощью фильтров, например), либо моторным — путем нарушения наложения изображений (разобщение призмами). В зависимости от выбранного теста разобщение может быть мелким или глубоким, центральным и (или) периферическим, частичным или полным [99, 114, 116, 230, 231]. В зависимости от условий измерения, т. е. от типа выбранного разобщения, о фории говорят, что она «ассоциированная» или «диссоциированная». Когда используемый тест содержит элемент фузии, воспринимаемый обоими глазами, фория называется «ассоциированной» (тест «Красный фильтр», тест Mallett и др.), когда в тесте нет элемента фузии, то форию называют «диссоциированной» (разоб-щение призмами, тест Маддокса) [50, 138, 202]. При бинокулярном зрении наличие вергентных резервов (фузионной амплитуды) указывает на способность зрительного аппарата устанавливать фузию и компенсировать экзофорию. Фузионные резервы — это определенный допуск в точности конвергентных и дивергентных движений глаз при фиксировании взгляда на точке, или, другими словами, это способность глаз быть устойчивыми к призматическим нарушениям фузии [232, 233, 234].
    – При определении фузионных резервов, могут прослеживаться три точки состояния фузии: точка слияния — точка, в которой происходит слия-ние парных изображений правого и левого глаза; точка затуманивания — точка, в которой вергенция зрительных осей, индуцируя аккомодацию, вызывает затуманивание (при дивергенции эта точка отсутствует); точка разрыва — точка двоения, в которой фузия нарушается, возникает двоение бинокулярного изображения.
    – Для оценки фузионных резервов пациента исследователь может либо исследовать наличие способности к слиянию и определить фузионные резервы. Принцип состоит в использовании призм различной силы и проверке на каждой стадии, способен ли пациент компенсировать их действие в данной точке фиксации и аккомодации. Для индуцирования конвергенции применяются призмы основанием наружу, для дивергенции — основанием внутрь. Рекомендуется измерение дивергентной способности отрицательных фузионных резервов [235, 236, 237].
    – Исследование и измерение фузионных резервов на синоптофоре. При наличии бифовеального слияния измеряют фузионные резервы путем сведения и разведения тест-объектов (оптических головок прибора) до появления их двоения в горизонтальной плоскости при определении положительных (конвергентных) и отрицательных (дивергентных) резервов. Наибольшей величиной обладают конвергентные фузионные резервы (КР) — 16±8°, дивергентные фузионные резервы (ДР) — 5±2°, используются тест — объекты № 2 («Кошки»). На объектах меньшего размера фузионные резервы будут, соответственно, меньше [32].
    5. Исследование конвергенции.
    – Для исследования устойчивости конвергенции, предложенной А. И. Дашевским, перед одним глазом с корригированной рефракцией ставят призму основанием к виску силой 10,0–12,0 пр.дптр. Исследуемый отмечает раздваивание таблицы для исследования остроты зрения или небольшой лампочки, находящейся в 5 м от него (перед вторым глазом помещают красное стекло). При слиянии изображений добавляют призму 2–4 пр.дптр до появления раздваивания объектов и опять добиваются слияния изображений. Так поступают до тех пор, пока не будет найдена наиболее сильная призма, которую еще можно преодолевать с помощью дополнительной конвергенции, вызываемой фузионным рефлексом [11].
    – Определение ближайшей точки конвергенции (БТК).
    Обязательным условием исследования компенсации экзофории является определение состояния конвергенции. БТК необходимо измерять в очках для близи в момент появления двоения приближаемой к глазам вертикальной линии. Одновременно с этим отмечать отклонение одного из глаз от оси совместного видения. Для взрослых БТК принимается равной 6-10 см. Среднее значение БТК — 4,6см [50, 100, 101, 103, 141].
    6. Определение отношение аккомодативной конвергенции (АК), к ак-комодации (А) — АКА.
    АКА — отношение аккомодативной конвергенции (АК), выраженной в призматических диоптриях, к аккомодации (А), выраженной в диоптриях. Эта величина характеризует собой степень схождения зрительных осей обоих глаз в ответ на 1 Д. аккомодации. АКА измеряется в призменных диоптриях на диоптрию и определяется по формуле: АКА=АК/А. Нормальное отношение АКА колеблется от 3 до 5 Д/Д. При экзофории отмечается увеличение затрат на конвергенцию с последующим увеличением показателя АКА [34, 38, 39].
    Таким образом, для того чтобы с уверенностью говорить об экзофории, необходимо полное диагностическое обследование с обязательным использованием тестов, подтверждающих наличие бинокулярного зрения, его устойчивость, а также прогноз в состоянии фории. Следует отметить, что пациентам с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, в дополнение к общепринятым исследованиям предпочтительней использовать проведение тестов в трех позициях взора (при взгляде прямо, вверх, вниз).


Страница источника: 23

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru