Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Введение


1----------

    Возможность достижения бинокулярного зрения обеспечивается как правило симметричным положением глаз и наличием сенсорного слияния. Постоянное стремление к слиянию в единый зрительный образ обеспечивает правильное положение глаз. Это идеальная форма положения глазных яблок в страбизмологии определяется как ортофория (от греческого оrtos — прямой, phoria — стремление). Однако, мышечное равновесие зависит от многих факторов (состояния глазодвигательных мышц, остроты зрения, аккомодационной способности, фузионных резервов и др.) и его поддерживать достаточно трудно, поэтому в 90% имеют место гетерофории (от heteros — другой, phoria — стремление) (Аветисов С.Э., 2006). Гетерофории представляют собой состояние, при котором мышечный дисбаланс сопровождается наличием бинокулярного зрения. Гетерофории можно выявить только в том случае, если больной в полной мере обладает способностью к бинокулярному зрению (Аветисов С.Э., 1976, Аветисов Э.С., 1977, Аветисов С.Э., 2006, Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1997, Добромыслов А.Н., 1962, Кащенко Т.П., 2006). Эк-зофория характеризуется отклонением кнаружи от совместной точки фиксации.
    Как известно, большинство людей имеет ту или иную степень горизонтальной гетерофории — эзофории или экзофории. Из всех форм форий экзофория диагностируется от 65 до 75% случаев (Добромыслов А.Н., 1962, Knapp P., 1963, Поспелов В.И., 1986, Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1992, Водовозов А.М., 2000, Дубовская Л.A., Гусева М.Р., 2002, Шевич И.А., Роземблюм Ю.З., 2004). Причинами гетерофории являются врожденные или приобретенные аномалии в строении орбит и глазных яблок, аномалии прикрепления или расположения экстраокулярных мышц (Гончаренко Е.В., Мечева В.А., 2007, Кащенко Т.П., Поспелов В.И., 2005, Burian H.M., 1966, Costenbader F.D.,1950, Жукова О. В., 2012). Частота возникновения экзофории и её величина находятся в прямой зависимости от фузионных резервов. Пациенты с компенсированной экзофорией редко предъявляют жалобы, как в функциональном, так и в косметическом отношении (Сергиевский Л.И., 1951, Чернышева С.Г., 2011, Burian H.M., 1965, Cooper E.L., 1976, Griffin J., 1995).
    При субкомпенсации экзофории, а тем более при декомпенсации бинокулярных функций, клинически могут проявляться субъективные симптомы, возникающие при выполнении работ, требующих на близком расстоянии (33 см) устойчивой фиксации, и выражающихся в виде астенопических жалоб и диплопии (Водовозов А.М., 2000, Кащенко Т.П., 2008, Alpern M., Kincaid W.M., 1959). Пациенты предъявляют жалобы на зрительное напряжение в основном при длительной зрительной работе, сопровождающиеся сухостью, покраснением и болью в глазах (Рабичев Н.Э., 2007, Alpern M., Kincaid W.M., 1967, Чередниченко M.Л., Тамбиева Д.А., 2007, Neugebauer A., Fricke J., Russman W., 2007). В случаях декомпенсированных форм экзофории боли могут распространяться на лобную и затылочную зоны, в некоторых случаях могут сопровождаться вегетативными расстройствами и даже нервным истощением (Поспелов В.И., Поспелова Г.Е., 1999). По мнению многих авторов у большинства пациентов с экзофорией отмечается миопическая рефракция, которая является не маловажным фактором процесса декомпенсации экзофории (Поспелов В.И., Хребтова Л.А., 1986, Рабичев Н.Э., 2007, Шевич И.А., Роземблюм Ю.З., 2004, Хватова A.B., Сидоренко Е.И., 2005).
    При экзофории на этапе диагностического обследования многими ав-торами рекомендуется проведение тестов диссоциации (т.е. разобщение по-лей зрения обеих глаз), выявляющие отсутствие стремления к слиянию (Попелянский Я.Ю., 2004, Поспелов В.И., 1984, Jampolsky A., 1962, Lange W., 1993). При обследовании пациентов с экзофорией, необходимо учитывать тот факт, что величина скрытой девиации не соответствует истинной степени дисбаланса экстраокулярных мышц, в основном определяется «явная» часть экзофории. Чтобы выявить «скрытую» часть — необходимо проводить длительное выключение бинокулярного зрения путем назначения окклюзии (Дубовская Л.A., 2002, Емченко В.И., 2004, Burian H.M., 1966, Noorden G.K. von, 1994). Однако, это может привести к нарушению механизма бификсации, что в свою очередь не может не сказаться на фузионных резервах, а при их слабости, возникает риск перехода компенсированных форм экзофории в декомпенсированные или в состояние экзотропии (Кащенко Т.П., Корнюшина Т.А., Шаповалов С.Л., Маглакелидзе Н.М., 2008, Розанова О.И., 2004, Ковылин В.В, 2000).
    Определение величины скрытой девиации при экзофории проводится тестом с закрыванием, перекрыванием (cover — test), при котором происходит отклонению прикрываемого глаза к виску и после его открывания сопровождается полным возвращением глаз в первичную позицию, т.е. в симметричное — прямое положение по отношению к другому глазу (Кащенко Т.П., 2007, Поспелов В.И., 1999, Alpern M., Kincaid W.M., 1959, Knapp P., 1958, Kushner B.J., 2005). Это обследование необходимо для определения не только величины горизонтальной девиации, но также при наличие синдромов (А–, V–, Х–, L–), при которых величина девиации изменяется при переводе взгляда из положения вверх-вниз (Емченко В.И., 1998, Смольянинова И.Л., Кащенко Т.П., 2006, Costenbader F.D., 2005, Knapp P.,1971). Из всех синдромов А– и V–синдромы самые распространенные в структуре несодружественных форм косоглазия. В большинстве (до 85%) случаев V–синдром обусловлен дис-функцией мышц «нижнего» этажа — гиперфункцией одной или двумя ниж-ним косыми мышцами, а также возможен при гиперфункции нижней прямой мышцы (Попова Н.А., 2001, Поспелов В.И., 1986, Gallaway M., Scheiman M., Gobin M.H., 1968, Gobin M.H., 1986, Noorden G.K. von, 1996). Особое место занимает экзофория, осложненная V–синдромом горизонтального типа, в возникновении которого заинтересованы экстраокулярные мышцы горизонтального действия. Отличительным и очень важным элементом данной патологии является наличие бинокулярного зрения при взгляде прямо, вверх и вниз, отсутствие вертикальной девиации в аддукции и абдукции (Good W.V., 1996, Kushner B.J., 2005). Поскольку видимого, косметического дефекта с проявлением вертикальной девиации у пациента в прямой позиции взора и в положении аддукции-абдукции не отмечается, а основная жалоба на диплопию возникает в основном при взгляде вверх и сопровождается непостоянным отклонением одного из глаз к виску, данной патологии не уделяется должного внимания, как на этапах диагностики, так и на этапе планирования хирургического лечения (Gallaway M.В., 1996, Goss А., David A., 1995, Kent P.R., Steeve J.H., 1963, La Roche G. Robert, 2003). К сожалению, многими офтальмологами не проводиться в полном объеме обследование V–синдрома по величине скрытой девиации без перемещения взора из положения вверх-вниз невозможно (Емченко В.И., 2009, Сергиевский Л.И., 1951) В результате пациентам, имеющим синдромальные виды гетерофорий без проявлений вертикальной девиации в аддукции, при планировании проведения хирургического лечения. будет недостаточным коррекция величины экзофории только по горизонтали (Britt M.T., 2013).В послеоперационном периоде, даже при незначительном смещении взора вверх от первичной позиции, будет возникать диссоциация зрительных осей с косметически видимым дефектом в крайних отведениях и при взгляде вверх (Чернышева С.Г., 2011, Поспелов В.И., Абрамчик С.М., 1999, Burian H.M., 1959, Clark R.A.,2000).
    Однако, нередко офтальмологи (в частности, отечественной школы) стоят на точке зрения, что при хирургическом лечении косоглазия достаточным является достижение симметричного положения глаз только в первичной позиции взора. Сохранение параллельности зрительных осей в других направлениях взора при этом считается желательным, но не обязательным, из-за сложности достижения такого состояния, в частности, при V–синдроме (Емченко В.И. 1996, Хватова A.B., Сидоренко Е.И., 2005, Чередниченко В.М., Мартыновская Л.В., 1990). В ряде монографий, в частности, зарубежных авторов уделяется большое внимание хирургическому лечению экзофории, осложненной V–синдром горизонтального типа. Авторы рекомендуют проводить симметричную рецессию наружных прямых мышц с транспозицией вверх в сочетании, при необходимости, с резекцией одной или обеих медиальных мышц с их транспозицией вниз (Britt M.T., Velez F.G., 2003, Brown H.W., 1953, Burian H.M., 1965, De Decker W., 1988, Demer J.L., 2008, Knapp P.,1971, Noorden G.K. von, 1993).
     Однако, нет единого мнения о степени выраженности V–синдрома и, соответственно, о допустимых объемах вертикальной транспозиции экстраокулярных мышц (ЭОМ) горизонтального действия при экзофории, осложненной V–синдромом в сочетании с коррекцией горизонтальной величины экзофории (Knapp P.,1958).
    Таким образом, возникает насущная необходимость более глубокого изучения состояния глазодвигательного аппарата при экзофории, осложненной V– синдромом горизонтального типа, для усовершенствования диагностики, определения тактики и методов хирургического лечения с повышением эффективности. Изложенное явилось обоснованием к проведению настоящего исследования.
    
Цель
работы
    Повысить эффективность диагностического обследования и хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа.
    Задачи исследования
    1. Разработать алгоритм диагностического обследования пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, на базе усовершенствования традиционных и разработанных новых диагностических методов исследования глазодвигательной системы.
    2. Разработать дозированную методику хирургического лечения экзофории, осложненную V–синдромом горизонтального типа.
    3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения по предложенной методике с результатами традиционного хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа.
    4. Определить показания и противопоказания предлагаемого способа хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа.
    Положения, выносимые на защиту
    1. Методики исследования конвергенции с определением устойчивости конвергенции и измерение величины экзофории по Гиршбергу и на синоптофоре при взгляде прямо, вверх и вниз, позволили выявить у пациентов с экзофорией V–синдром, клинически обосновать отсутствие связи с дисфункцией мышц вертикального действия и сделать правильный выбор тактики, вида и объема хирургического лечения.
    2. Разработанная методика определения 3-х степеней выраженности V–синдрома горизонтального типа, является эффективной и позволяет провести дозированную вертикальную транспозицию мышц горизонтального действия в объёме от 1/2 до всей ширины сухожилия для получения максимально положительного эффекта, в зависимости от выраженности V–синдрома.
    3. Разработанная методика дозированного усиления срединной дубликатурой медиальной мышцы, является эффективной в 93% случаев и позволяет сократить временя проведения манипуляции, обладает меньшей травматизацией как самой мышцы, так и окружающих тканей, не влияет на конвергенцию.
    4. Разработанная методика вертикальных транспозиций латеральной мышцы вверх в сочетании с рецессией и медиальной мышцы вниз со срединной дубликатурой является эффективной при соблюдении правил транспозиции, заключающихся в дозированном перемещении сухожилий мыщц горизонтального действия от 1/2 до всей ширины сухожилия, параллельно лимбу, по экватору, и позволяет устранить слабый V–синдром в 100% случаев с переводом в ортофорию, уменьшить число больных со средним и выраженным с переводом в слабый V–синдром в 95% случаев с сохранением бинокулярных функций.
    Научная новизна
    1. Впервые разработана методика оценки конвергенции по отстоянию ближайшей точки конвергенции (БТК) при взгляде прямо, вверх и вниз с выделением IV степеней устойчивости конвергенции, соответственно при I-ой степени — БТК при взгляде вверх от 10 до 15 см, при взгляде прямо — от 8 до10 см, при взгляде вниз — до 8 см; при II-ой степени — БТК при взгляде вверх от 16 до 20 см, при взгляде прямо — от 11 до 15 см, при взгляде вниз — от 9 до 10 см; при III-ей степени — БТК при взгляде вверх 21 до 25 см, при взгляде прямо — от 16 до 20 см, при взгляде вниз — от 11 до 15 см; при IV-ой степени — БТК при взгляде вверх от 26 до 30 см, при взгляде прямо — от 20 до 25см, при взгляде вниз — от 16 до 20 см.
    2. Впервые разработана методика оценки степени выраженности V–синдрома по Гиршбергу и на синоптофоре, путем определения разницы между величиной экзофории при взгляде вверх и вниз, которая позволила выделить у пациентов три степени выраженности V–синдрома: при слабой степени выраженности V–синдрома эта разница составляет от 7 до 10°; при средней степени — от 11 до 20°, при выраженном V–синдроме — 20° и более.
    3. Впервые на основе полученных данных разработан алгоритм диагностического обследования пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, включающий как проведение традиционных методов диагностики при патологии глазодвигательной системы, так и предложенные методики исследования степени устойчивости конвергенции и степени выраженности V–синдрома, позволяющие оценить результаты проведенного хирургического лечения.
    4. Впервые предложена методика вертикальной транспозиции мышц горизонтального действия при хирургическом лечении пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, заключающаяся в проведении одномоментно и сочетанно рецессии латеральной мышцы со смещением ее сухожилия вверх от 1/2 до всей ширины сухожилия и срединной дубликатуры медиальной мышцы со смещением ее сухожилия вниз от 1/2 до всей ширины сухожилия, в зависимости от степени выраженности V–синдрома.
    Практическая значимость
    1. Предложенный алгоритм диагностического обследования пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, с исследованием состояния конвергенции при взгляде прямо, вверх и вниз (по отстоянию ближайшей точки конвергенции) и выделением IV степеней устойчивости конвергенции, с определением величины экзофории при взгляде прямо, вверх и вниз с выделением 3-х степеней выраженности V–синдромом по Гиршбергу и на синоптофоре, позволяет сделать целесообразный выбор метода, вида и объема хирургического лечения.
    2. Предложенная хирургическая методика позволяет создать оптимальные условия для максимального уменьшения величины экзофории и V–синдрома горизонтального типа, а также стабилизировать и сохранить бинокулярные функции. В ряде случаев достигается выздоровление за счет перехода декомпенсированных форм экзофории в субкомпенсированные при сопутствующем V–синдроме средней и выраженной степени, что сопровождается отсутствием жалоб на диплопию, особенно при взгляде вверх, и удовлетворительным косметическим эффектом. Более полноценное функциональное восстановление отмечено при субкомпенсированных и компенсированных формах экзофории в сочетании со слабым V–синдромом.
    3. Разработанная методика дозированного усиления медиальной мышцы способом проведения срединной дубликатуры, заключающейся в формировании срединной мышечной складки в 6-7 мм от места прикрепления мышцы, что соответствует объему усиления, с последующей подтягиванием и фиксацией к корню мышцы, позволяет уменьшить величину экзофории при взгляде прямо в 93% случаев снизить риск травматизации мышцы, сократить время проведения манипуляции.
    4. По результатам проведенного сравнительного анализа хирургического лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, предложенной методикой вертикальной транспозицией мышц горизонтального действия и коррекции величины экзофории с результатами пациентов, которым проводилась коррекция только величины экзофории без учета сопутствующего V–синдрома, была отмечена высокая эффективность хирургического лечения предложенным методом, которая заключалась в уменьшении величины экзофории на 93% с сохранением бинокулярных функций, устранении слабого V– синдром в 100 % с переходом в ортофорию у 74% пациентов, уменьшение числа больных с выраженный V– синдром до 95 % случаев.
    Предложенная методика лечения больных с экзофорией, осложненной V– синдромом без гиперфункции нижних косых мышц, внедрена в лечебную практику Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
    Данная работа является частью комплексного лечения пациентов с экзофорией, осложненной V–синдромом горизонтального типа, проводимой в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской федерации. Автор выражает глубокую благодарность за неоценимую помощь научному руководителю - директору Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации доктору медицинских наук, профессору Черных В.В. Автор считает своим долгом выразить благодарность главному детскому оф-тальмологу г. Новосибирска К.Г. Пузыревскому и сотрудникам, оказавшим помощь при наборе, анализе и обобщении клинического материала.


Страница источника: 4

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru