Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

1.2.Неферментные методики отделения задней гиалоидной мембраны стекловидного тела от внутренней пограничной пластинки сетчатки


1----------

    Одним из основных этапов интравитреального вмешательства по поводу ОС является отделение ЗГМ СТ от ВПМ сетчатки. От того насколько тщательно и деликатно выполнен этот этап, зависит прогноз исхода лечения. Даже опытные хирурги испытывают значительные трудности в ходе выполнения этой задачи [7,8,22,26,30,31,34,49,73].
    Основные из них связаны с интимным прилеганием заднего гиалоида к внутренней пограничной пластинке, зачастую по всей площади сетчатки, и со сложностью визуализации прилежащей ЗГМ. Главной особенностью отделения ЗГМ от ВПМ на глазах с ОС является необходимость манипуляции на отслоенной сетчатке, когда малейшие тракции могут привести к увеличению отслойки. Это особенно важно в случаях с прилежащей макулярной зоной и сохраняющейся высокой остротой зрения. Даже кратковременная интраоперационная отслойка макулы в таких случаях может привести к снижению зрительных функций. Также этот факт важно учитывать при лечении ОС у лиц молодого возраста, у которых витреоретинальный контакт наиболее прочный, и для его разрыва требуются большие тракционные усилия [230].
    Нередко ЗГМ при ОС патоморфологически изменена. Она становится непрочной, рыхлой и при попытке ее инструментального отделения рвется единым пластом. Это сопряжено с большим риском развития осложнений, связанных с увеличением количества манипуляций в непосредственной близости от сетчатки. Большие трудности в отделении ЗГМ возникают при рубцовых изменениях сетчатки, приводящих к образованию спаек, разорвать которые зачастую практически невозможно.
    С этими и другими проблемами сталкивается хирург в процессе отделения ЗГМ в ходе интравитреального вмешательства [61,71].
    В настоящий момент уровень витреоретинальной хирургии достиг значительных высот. Разработан впечатляющий набор хирургических инструментов и техник, позволяющих получить высокие результаты в лечении ОС. В первую очередь, главным успехом следует считать понимание хирургами важности отделения ЗГМ СТ от ВПМ сетчатки. Имеющийся сегодня широкий выбор ретинальных пинцетов и канюль позволяет выполнить эту операцию наиболее тщательно. Кроме того, стимуляция ЗОСТ с помощью различных веществ и энергетических воздействий, а также использование красителей для визуализации ЗГМ значительно облегчают задачу [29,30,31,71,80,204].
    В доступной литературе обнаружено достаточное количество сообщений о механических способах индукции ЗОСТ, в основе которых лежит инструментальное отделение ЗГМ от внутренней пограничной пластинки сетчатки.
    Так, например, в 1988 г. Han D.P. с соавторами предложили два способа интраоперационной индукции ЗОСТ в случаях полного прилегания ЗГМ к поверхности сетчатки [147]. Первый способ, названный авторами «аспирация», заключается в использовании тонкой аспирационной канюли, которой после стандартной витрэктомии центральных и кортикальных отделов СТ производится многократное подсасывание задней гиалоидной мембраны, прилежащей к внутренней пограничной пластинке, преимущественно в области края ДЗН, что в итоге должно приводить к отрыву ЗГМ от края ДЗН. Далее с помощью эндовитреальных инструментов ЗГМ отсепаровывается по всей площади сетчатки. Однако такой способ отделения ЗГМ сопровождается высоким риском ятрогенных осложнений, во-первых, в связи с выполнением грубых инструментальных манипуляций в непосредственной близости от сетчатой оболочки, а во-вторых, с трудностью дозирования аспирационных усилий необходимых только лишь для подсасывания ЗГМ, но не сетчатки. Второй способ, названный авторами «острое рассечение», предполагает применение микровитреального ножа для рассечения прилежащей к сетчатке ЗГМ и эндовитреального крючка для последующего ее отслоения. Но использование не только грубых, но и острых инструментов еще больше повышает сложность и риск операции, что подтверждается самими авторами.
    Следует отметить, что особым риском сопровождаются манипуляции на рубцово-измененной сетчатке, когда имеются ее спайки с ЗГМ. В этих случаях для того чтобы отделить гиалоид от ВПМ требуются большие тракционные воздействия на сетчатку, способные привести к новым разрывам, кровотечениям и усилению отслойки. По данным различных авторов процент осложнений в виде ятрогенных разрывов и кровотечений из ретинальных сосудов, связанных с инструментальным удалением эпиретинальных мембран, составляет от 12% до 69% [7,26,28,66,218].
    В 1991 г. Mein C.E. и Flynn J. усовершенствовали методику с аспирационной канюлей, в рабочий торец которой они встроили силиконовую трубочку [209]. Это обеспечило меньшую травматичность манипуляций на сетчатке и позволило во время операции визуализировать момент контакта силиконового кончика с ЗГМ по характерному его изгибанию. Однако даже такое усовершенствование не исключило риск ятрогенных осложнений.
    Сдобникова С.В. с соавторами в 1997 г. предложила собственную конструкцию экструзионной иглы с силиконовым наконечником, которой выполнялось поглаживание поверхности сетчатки с периодическими микротракциями до момента формирования отверстия в ЗГМ [57]. Далее ЗГМ отсепаровывалась от сетчатки с помощью эндовитреальных инструментов по стандартной методике. Недостатками явилось то, что поглаживание поверхности сетчатки может приводить к повреждению пигментного эпителия и возникновению областей гиперпигментации [220]. Несмотря на то, что силиконовый кончик делает канюлю менее грубой для нежной ткани сетчатки, сохраняется высокий риск ятрогенных осложнений, так как для эффективного отделения ЗГМ необходимо приложение больших аспирационных усилий до 400 мм.рт.ст., что сопровождается возможностью подсасывания и разрыва сетчатки. Кроме того, аспирационные воздействия на сетчатку могут приводить к травматизации ее нервных волокон, расположенных наиболее поверхностно и, вследствие этого, к ухудшению зрительных функций в послеоперационном периоде. Изменения полей зрения, вызванные травматизацией слоя нервных волокон, по данным различных авторов могут составлять от 16% до 25% [186,219].
    Такой высокий процент осложнений привел к тому, что многие авторы в дальнейшем были вынуждены искать другие, менее травматичные способы индукции образования ЗОСТ.
    В 1992 г. Vander J.F. и Kleiner R. предложили методику термического воздействия на гиалоид [258]. Для интраоперационной индукции ЗОСТ авторы использовали внутриглазной диатермический зонд, которым осуществлялась диатермия прилежащей к сетчатке ЗГМ с образованием в ней небольшого отверстия, через которое наконечником витреотома ЗОСТ распространялась по всей поверхности сетчатки. Однако зачастую в процессе диатермии происходило прилипание волокон СТ к наконечнику диатермокоагулятора, что влекло дополнительные тракции на сетчатку. Это явилось существенным недостатком метода.
    В 2000 г. Сдобниковой С.В. была предложена стимулирующая лазеркоагуляция сетчатки, которая менее травматична по сравнению с предыдущими методиками, поскольку исключает манипуляции грубыми эндовитреальными инструментами в непосредственной близости от сетчатки [59]. В свою очередь недостатками данной методики является то, что использование лазерного излучения может оказывать негативное воздействие на окружающие ткани глаза, в частности на сетчатку, и вызывать различные осложнения, вплоть до усиления пролиферации.
    В 2000 г. Тахчиди Х.П. и Уласевич О.А. предложили методику, которую назвали «гидропрепаровкой» ЗОСТ на глазах с ОС с помощью перфторорганических соединений (ПФОС), техника которой заключалась в следующем [66]. Шпателем отслаивался небольшой участок ЗГМ у ДЗН. В образовавшуюся полость (ретрогиалоидное пространство) через отверстие в ЗГМ с помощью двухходовой канюли вводили ПФОС, которое своей тяжестью удерживало сетчатку в нормальном положении и облегчало тем самым механическое выделение гиалоида. Затем с помощью ПФОС осуществляли деликатную малотравматичную гидропрепаровку гиалоида от сетчатки. Таким образом, пошагово отделяли ЗГМ к периферии, заполняя увеличивающееся ретрогиалоидное пространство ПФОС. В основе этого метода лежат следующие механизмы: с одной стороны происходит прижатие сетчатки к оболочкам глаза за счет силы тяжести ПФОС, а с другой стороны, образованный силами поверхностного натяжения, верхний округлый мениск ПФОС, по мере увеличения его объема, отслаивает от сетчатки гиалоид, одновременно удерживая ее в нормальном анатомическом положении.
    В 2007 г. Лыскин П.В. предложил метод гидроинъекционного отделения стекловидного тела как способ проведения субтотальной витрэктомии [41]. После удаления основного объема стекловидного тела в витреальную полость вводили 0,25-1 мл суспензии кортикостероида, который сразу же практически полностью удалялся методом аспирации. Частицы суспензии задерживались кортикальным стекловидным телом, тем самым контрастируя его. В витреальную полость перпендикулярно к поверхности сетчатки вводилась канюля диаметром 0,51-0,29 мм на расстояние от 1 до 7 мм от поверхности сетчатки. Через канюлю в направлении сетчатки подавался физиологический раствор под давлением 20-200 мм рт. ст. После увеличения объема контрастированных остатков стекловидного тела за счет инфильтрации в образовавшуюся полость между сетчаткой и стекловидным телом вводили канюлю и продолжали подавать физиологический раствор. При этом ток жидкости направляли параллельно сетчатке. Такая техника приводила к отделению контрастированного стекловидного тела от поверхности сетчатки на всем протяжении. По данным автора результатом метода было прицельное, максимально возможно полное, нетракционное и атравматичное отделение корковых отделов стекловидного тела от поверхности сетчатки.
    Идея интравитреального введения различных веществ с целью индукции ЗОСТ для ряда исследователей является наиболее привлекательной, т.к. позволяет избежать манипуляций острыми инструментами в непосредственной близости от сетчатки, а также осложнений, связанных с использованием лазерной или тепловой энергии [77,159,163].
    Так Шкворченко Д.О. с соавторами в 2001 г. предложили вызывать индукцию ЗОСТ путем интраоперационного витреосинерезиса при введении в полость СТ водорастворимых полимеров [77,81,82]. Суть метода заключается в том, что при интравитреальном введении полимеры вступают в специфическую реакцию комплексообразования с компонентами СТ в частности с коллагеном и гиалуроновой кислотой за счет полиионного взаимодействия или за счет межмолекулярного взаимодействия с участием водородной связи. Под влиянием полиэлектролитов СТ уменьшается в размере (витреосинерезис), что приводит к формированию ЗОСТ. Авторы отмечают эффективность и безопасность методики при ее проведении на глазах с прилежащей сетчаткой с такими заболеваниями как отечно-геморрагическая форма диабетической ретинопатии и идиопатические макулярные разрывы. Однако, данная методика индукции ЗОСТ неприемлема на глазах с отслойкой сетчатки, так как вызывает синерезис СТ, не влияя на компоненты витреоретинального соединения, и основана на механическом отрывании ЗГМ от ВПМ в процессе сморщивания СТ [77]. В случаях с отслоенной сетчаткой эти процессы потенциально опасны в плане появления новых разрывов и увеличения площади отслойки, особенно на глазах с прилежащей макулой и у пациентов молодого возраста, у которых витреоретинальный контакт наиболее прочный.
    Таким образом, существующие методики механической и энергетической индукции ЗОСТ позволяют в максимально полном объеме удалить все слои СТ, включая ЗГМ, во время интравитреального вмешательства. Однако манипуляции грубыми и острыми инструментами в непосредственной близости от сетчатки, трудность дозирования лазерной и тепловой энергии сопряжены с высоким риском ятрогенных осложнений, увеличивают время операции и требуют высокой квалификации хирурга. Сепарация ЗОСТ с помощью перфторорганических соединений сопряжена с риском затекания ПФОС под сетчатку, а витреосинерезис газом или водорастворимыми полимерами может приводить к увеличению площади ОС. Кроме того, при выборе хирургом эписклерального пломбирования данные методики неприменимы. Поэтому сохраняется необходимость в альтернативных неинвазивных методах отделения ЗГМ, более безопасных, простых в применении, которые возможно использовать не только при интравитреальных вмешательствах, но и при экстраокулярных операциях, а также в профилактических целях.


Страница источника: 16

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru