Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оптимизация медицинской помощи больным первичной глаукомой в Республике Саха (Якутия)


1----------

    На правах рукописи
    ЗАХАРОВА Екатерина Кимовна
    ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)
    Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
    14.01.07 — глазные болезни Москва — 2014
    Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)
    Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович
    Официальные оппоненты:
    Свирин Александр Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
    Рябцева Алла Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, руководитель офтальмологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»
    Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России
    Защита диссертации состоится «15» апреля 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).
    С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России
    Автореферат разослан «_____»_________________ 2014 г.
    Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А. Филатова
    
    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
    
Aктуальность
проблемы
. В настоящее время глаукома представляет серьезную медико-социальную проблему общемирового масштаба. По данным исследователей ВОЗ (Resnikoff S. с соавт., 2004) она в 13% случаев служит причиной полной потери зрения в мире, занимая второе, после катаракты, место в нозологической структуре слепоты. Глаукома как причина двусторонней слепоты к 2020 г. поразит 5,9 млн. с открытоугольной формой и 5,3 млн. с закрытоугольной, т.е. количество ослепших в мире вследствие первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) по распространённости приблизится к первичной открытоугольной (Quigley H.A. с соавт., 2006).
    Данные о распространённости форм первичной глаукомы (ПГ) у представителей разных рас и этносов значительно отличаются. Многочисленные исследования, проведённые в мире, однозначно подтверждают, что для европеоидной и негроидной рас характерно преобладание открытоугольной формы, а вот данные о распространённости форм ПГ среди представителей монголоидной расы достаточно противоречивы. Учитывая прогноз распространённости форм ПГ в мире, эпидемиологические исследования и изучение проблем глаукомы среди монголоидов Восточной Сибири и Крайнего Севера, в частности среди коренного населения Республики Саха, вызывают всё больший интерес.
    Несмотря на то, что еще в 1883 г. P. Smith отметил роль анатомических факторов в этиологии глаукомы, анатомические особенности, предрасполагающие к той или иной форме ПГ в зависимости от этнической принадлежности в нашей стране изучены недостаточно. Таким образом актуальным вопросом является выявление в зависимости от этнической и расовой принадлежности анатомо-топографических особенностей (АТО) строения глазного яблока, так как они определяют специфику гидродинамических и биомеханических параметров глаз как в норме, так и при глаукоме, оказывают влияние на клиническое проявление глаукомного процесса, течение болезни и выбор метода лечения.
    В России этнические аспекты глаукомы у монголоидов (хакасов и тувинцев) отражены в работах Е.Н. Комаровских, Т.П. Ткаченко, Л.А. Карамчаковой (2005, 2006, 2008). По их данным у больных глаукомой представителей монголоидной расы наиболее часто встречается ПОУГ, характеризующаяся наличием узкого (в том числе клювовидного) и среднеширокого профиля радужно-роговичного угла (РРУ). Достоверно меньшие глубина передней камеры и передне-задний размер глаза у представителей монголоидной расы обусловливают более выраженную крутизну профиля радужки, узость и клювовидный профиль РРУ, создающие условия для образования гониосинехий, укорачивающих РРУ и закрывающих его.
    Территория Российской Федерации обширна и, несмотря на усилия специалистов в области организации здравоохранения, все же остается актуальной проблема доступа жителей отдаленных населенных пунктов к качественному медицинскому обслуживанию с применением современного лечебного и диагностического оборудования, а так же с использованием новейших методик и подходов к профилактике и лечению различных заболеваний глаза. Поэтому в некоторых регионах созданы и успешно функционируют различные формы мобильных структур офтальмологической помощи (Егорова Э.В. с соавт., 1998; Канюков В.Н., 1998, 2000; Рябцева А.А. с соавт., 2006).
    Далеки от окончательного решения проблемы в изучении и, особенно, в лечении глаукомы (Нестеров А.П., 2008). Несмотря на достигнутые успехи медикаментозного лечения, не всегда оно оказывается доступным, как в силу экономических, так и географических факторов. Пациенты, страдающие глаукомой, в большинстве — представители старших возрастных групп, относящихся к категории экономически незащищенного населения (Курышева Н.И. с соавт., 2004). Поэтому для этих больных, проживающих в удалении от крупных офтальмологических центров и учреждений, хирургические методы являются одними из важнейших мер для предупреждения слепоты. Правильный выбор тактики лечения в 3-4 раза повышает долгосрочную гарантию эффективности антиглаукомных операций, выполненных по показаниям (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., 2004).
    Проблемы глаукомы среди популяций монголоидов Восточной Сибири и Крайнего Севера остаются малоизученными, в частности среди коренного населения Республики Саха (Якутия) (РС (Я)). Принимая во внимание особенности региона — огромную территорию на северо-востоке Азии, 3,1 млн. км², находящуюся в зоне вечной мерзлоты, с труднодоступными путями сообщения и малую плотность населения (0,3 на 1 кв. км.), изучение аспектов эпидемиологии, этнических анатомических особенностей строения глаз, лечения и повышения доступности высококвалифицированной офтальмологической помощи в отдаленных районах РС (Я) представляется актуальным.
    В связи с этим определена цель настоящего исследования — разработка комплекса мероприятий медицинской реабилитации больных ПГ, представителей коренного населения РС (Я), с учетом эпидемиологии заболевания в регионе и анатомических особенностей строения глазного яблока.
     Для достижения поставленной цели в работе определены следующие задачи:
    1. Провести анализ эпидемиологических показателей заболеваемости, распространенности и инвалидности вследствие глаукомы в РС (Я) в динамике и выявить основные тенденции изменения этих показателей.
    2. Обосновать новый принцип улучшения офтальмологической помощи населению отдаленных территорий в регионе посредством организации выездных офтальмологических бригад для профилактических осмотров коренного населения, выявления больных с ранними стадиями глаукомы, оказания консультативной и хирургической помощи.
    3. Изучить сравнительную характеристику биометрических параметров и анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза при ПГ у коренного населения РС (Я) и лиц европеоидной расы, проживающих в регионе.
    4. Разработать новую микроинвазивную антиглаукомную операцию — модифицированную глубокую склерэктомию с микрошунтированием. Провести анализ ее гипотензивной эффективности и возможные интра- и послеоперационные осложнения.
    5. Определить показания для выполнения модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием.
    Научная новизна
    Впервые проведен анализ распространенности, заболеваемости глаукомой и первичной инвалидности вследствие глаукомы в РС (Я) и отдельных ее районах в динамике и выявлены основные тенденции изменения этих показателей.
    Обоснована необходимость организации постоянно действующих выездных офтальмологических бригад для оказания офтальмологической помощи населению отдаленных территорий в регионе, включающей профилактические осмотры коренного населения, выявление больных с ранними стадиями ПГ и оказания амбулаторной офтальмохирургической помощи.
    Впервые изучены этнические АТО строения глаз у коренных жителей РС (Я) при ПГ и выявлены их отличия от европеоидов.
    Разработан и применен у больных ПГ новый способ хирургического лечения — модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием (патент № 2456970 от 27.07.2012). Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов предложенного хирургического вмешательства. Изучены осложнения операционного и послеоперационного периода.
    На основании клинических результатов применения модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием доказана возможность выполнения предложенного вмешательства в условиях выездной офтальмохирургической помощи на отдаленных территориях РС (Я).
     Теоретическая и практическая значимость
    Научные разработки, представленные в диссертационной работе, внедрены в практическое здравоохранение в РС (Я).
    Проведенный анализ динамики основных эпидемиологических показателей положен в основу организационных преобразований системы оказания помощи больным глаукомой в регионе. В Центральном и Вилюйском регионах созданы межрайонные глаукомные кабинеты, оснащенные современным оборудованием, позволяющие диагностировать глаукому на ранних стадиях (приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-635Б от 17.06.2010, приказ № 01-8/4-49 от 21.01.2013 г.). Для раннего выявления и своевременного оказания медицинской помощи больным глаукомой, для организации учета слепых и слабовидящих разработан и введен в действие республиканский автоматизированный регистр больных с глаукомой, слепых и слабовидящих, содержащий на сегодняшний день информацию о 9050 больных с ПГ (приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-669 от 25.11.2008). В целях повышения доступности высокотехнологичной офтальмологической помощи населению республики издан приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-117 «Об организации выездной офтальмохирургической бригады, оказывающей медицинскую помощь в рамках Территориальной Программы Обязательного Медицинского Страхования (ТП ОМС) РС (Я)» от 10.02.2011. Утверждено положение о выездной офтальмохирургической бригаде (ВОХБ). В работе ВОХБ утверждены стандарты по следующим нозологиям: катаракта, глаукома, аномалии развития и положения век, птеригиум.
    Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием. Предложенный способ хирургического лечения, характеризующийся простотой выполнения этапов, высокой гипотензивной эффективностью, возможностью выполнения при различных формах глаукомы, расширяет возможности практических офтальмологов в оказании помощи больным не только в условиях крупных офтальмологических стационаров, но и в работе ВОХБ на отдаленных территориях.
    Результаты диссертационной работы позволяют улучшить качество медико-социальной реабилитации больных глаукомой в регионе.
    Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного анализа и проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
    Положения, выносимые на защиту
    1. Выявлен значительный рост основных эпидемиологических показателей по глаукоме в РС (Я) (заболеваемости, распространенности, первичной инвалидности), требующий организационных изменений в системе оказания помощи больным глаукомой в регионе.
    2. Обоснована необходимость организации постоянно действующих выездных офтальмологических бригад для оказания консультативной и амбулаторной офтальмохирургической помощи пациентам с глаукомой на отдаленных территориях в регионе.
    3. Определены некоторые этнические особенности биометрических и анатомо-топографических параметров структур переднего отрезка глаза, характерные для различных форм ПГ и механизмов закрытия УПК у коренного населения РС (Я).
    4. Модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием — эффективный способ нормализации офтальмотонуса и создания условий для стабилизации зрительных функций у больных ПГ.
    5. Предложенная модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием позволяет снизить частоту операционных и послеоперационных осложнений и сроки послеоперационной реабилитации и открывает перспективы амбулаторного хирургического лечения больных с ПГ.
    Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГБУ РС (Я) «Якутская республиканская офтальмологическая больница» (ЯРОБ). Отдельные теоретические и практические положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на курсе офтальмологии медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова (г. Якутск).
    Предложенная методика хирургического лечения ПГ была внедрена в практику стационара ЯРОБ и отделения глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
    Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.
    Основные материалы доложены и обсуждены на: IV межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские офтальмологические чтения-2012» (г. Улан-Удэ); V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (г. Москва, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической офтальмологии: Эндогенные увеиты, глаукома» (г. Якутск, 2012); научно-практической конференции «Современные аспекты высокотехнологичной медицинской помощи больным с ретинопатией недоношенных и глаукомой в РС (Я)» (г. Якутск, 2013); межотделенческой конференции ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России (г. Москва, 16 октября 2013 г.).
    Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 10 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МОиН РФ. Получен патент РФ на изобретение № 2456970 от 27 июля 2012 г. "Способ хирургического лечения первичной глаукомы".
    Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 12 диаграммами и 17 рисунками. Список литературы содержит 285 источников (170 отечественных и 115 иностранных).
    Диссертация выполнена в ГБУ РС (Я) «Якутская республиканская офтальмологическая больница» (главный врач — Назаров А.Н.) и в отделении глаукомы (руководитель — д.м.н. Киселева О.А.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор ? профессор, д.м.н. В.В. Нероев).
    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
    
Материал и методы
исследования

    В соответствии с целью и задачами работы были проведены эпидемиологические исследования на основе анализа годовых отчетов, изучена работа ВОХБ ЯРОБ, исследованы этнические АТО строения глаз у лиц коренной национальности, а также результаты применения нового хирургического метода лечения пациентов с ПГ.
    Ретроспективный анализ годовых отчётов за 2001-2010 гг. формы № 12, 14, 14ДС, 16 ВН, 17, 30, включал сведения о 85773 больных глаукомой, зарегистрированных в этот период на территории РС (Я) и актов медико-социальной экспертизы граждан Бюро медико-социальной экспертизы РС (Я). Проведен расчет и анализ основных эпидемиологических показателей по глаукоме в РС (Я) в динамике: заболеваемости, распространенности, охвата диспансерным наблюдением, уровня первичной инвалидности вследствие глаукомы, как в целом по региону, так и в различных группах районов РС (Я).
    Анализ результатов работы ВОХБ ЯРОБ за 11 лет в период 2002-2012 гг. выполнялся на основании первичной документации стационарного больного, пролеченного ВОХБ (3011 историй болезни) и амбулаторных карт пациентов (6745 карт).
    Для изучения этнических биометрических особенностей, обследованы коренные жители Вилюйской группы районов (Нюрбинский, Сунтарский и Вилюйский районы), состоящие на диспансерном учёте по глаукоме. Обследовано 133 больных (264 глаза) в возрасте от 51 года до 84 лет (1-я группа). Для изучения динамики толщины хрусталика и глубины ПК в различных возрастных группах была проведена УБ 65 коренным жителям (90 глаз) с ПЗУГ в возрасте от 43 до 75 лет (2-я основная группа) и 64 европеоидам (82 глаза) с ПГ в возрасте от 56 до 74 лет (2-я группа сравнения).
    Для изучения биометрических параметров структур переднего сегмента глаз у коренного населения с ПГ и выявления особенностей в зависимости от формы глаукомы были проведены УБМ исследования у 48 человек (на 65 глазах) с ПГ (3-я основная группа). Для сравнения полученных данных УБМ также была выполнена у 20 человек (35 глаз) европеоидов с ПГ (3-я группа сравнения).
    Клиническая часть работы также включала исследование офтальмологического статуса, ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 62 больных (73 глаза) с субкомпенсированной или декомпенсированной ПГ (4-я (хирургическая) группа) в возрасте от 40 до 72 лет (в среднем — 59,02±7,26 лет). Из них мужчин было 36 (58,1%), женщин — 26 (41,9%).
    По форме глаукомы исследуемые глаза распределились следующим образом: 38 глаз (52,1%) — с ПОУГ; 35 глаз (47,9%) — с ПЗУГ. Среди оперированных больных с ПОУГ преобладали глаза со II стадией ? 35,6% и остротой зрения от 0,1 до 0,4 в 23,3%, с умеренно повышенным ВГД в 46,6%. Среди ПЗУГ большинство составили также глаза со II стадией ? 30,1%; с остротой зрения от 0,5 до 1,0 в 20,5%; с умеренно повышенным ВГД в 43,8%.
    Уровень тонометрического ВГД (Рt) перед операцией составил 25-35 мм рт.ст. (в среднем — 28,15±2,25 мм рт.ст.). Гидродинамические показатели указывали на повышенный уровень истинного ВГД (в среднем P0 составляло 24,42±2,94 мм рт.ст.), основной причиной повышения которого была выраженная ретенция камерной влаги (средний коэффициент легкости оттока (КЛО) — 0,08±0,02 мм3/мин•мм рт.ст.).
    Сопутствующая патология выявлена в 51 глазу (69,9%), из них на 29 глазах (в 56,9%) — помутнение хрусталика. 13 пациентам (21% случаев) ранее была выполнена лазерная иридэктомия.
    Из системных сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь отмечалась у 35 (56,5%) пациентов, ишемическая болезнь сердца у 20 (32,3%) больных, сахарный диабет 2 типа у 7 (11,3%) больных, патология щитовидной железы у 5 (8,1%) больных.
    У пациентов этой группы в связи с отсутствием компенсации офтальмотонуса, несмотря на максимальный гипотензивный режим, была выполнена модифицированная глубокая склерэктомия (МГСЭ) с микрошунтированием (патент № 2456970 от 27 июля 2012 г., авторы В.В. Нероев, Е.К. Захарова, О.А. Киселева, А.М. Бессмертный, О.В. Робустова).
    Техника операции. В верхнем сегменте глазного яблока выполняли разрез конъюнктивы по лимбу, осуществляли ее отсепаровывание и гемостаз. Из поверхностных слоев склеры выкраивали лоскут склеры четырехугольной формы размером 5х4 мм на ? толщины склеры до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы. Из подлежащих слоев склеры формировали глубокий склеральный лоскут треугольной формы, основанием к лимбу. Затем его отделяли вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, обнажая периферию десцеметовой мембраны. В склеральном ложе на стороне, обращенной к своду, проводили сквозной разрез склеры длиной 4 мм. Через этот разрез шпателем осуществляли циклодиализ. В области трабекулы выполняли парацентез передней камеры, дозировано, во избежание декомпрессии глазного яблока. Выполнение базальной иридэктомии не являлось обязательным этапом операции. Ее проводили у пациентов с узкоугольной и закрытоугольной формами глаукомы. Формировали из полимерной пластинки «Репегель-1» дренаж в виде песочных часов. Подготовленный дренаж узким концом имплантировали через парацентез в переднюю камеру, а более широкий помещали через склеральный разрез в циклодиализную щель, таким образом, что узкий перешеек оказывался в зоне парацентеза. Фиксацию поверхностного склерального лоскута к ложу осуществляли с помощью 2 узловых швов. Операцию завершали наложением 2 узловых швов на конъюнктиву у лимба и субконъюнктивальной инъекцией глюкокортикоида и антибиотика (рис. 1, 2).
    В качестве импланта, который подвергали моделированию, использовали дренаж «Репегель-1» в виде прямоугольной пластики длиной 6,0 мм, шириной 4,0 мм, толщиной 0,1 мм (производство ООО «Репер-НН», Нижний Новгород). Дренаж выполнен из эластичного прозрачного материала «Дигель» — пространственно сшитого блоксополимера полиоксипропилена. Имплантация дренажа в ходе предложенной операции препятствует блокаде парацентеза корнем радужки, способствует сохранению интрасклерального канала и оттоку водянистой влаги из передней камеры по путям, сформированным в ходе операции: часть внутриглазной жидкости проходит в супрахориоидальное пространство, часть в субконъюнктивальное.
    Методы исследования в клинике включали комплексное офтальмологическое клинико-функциональное обследование: визометрию, рефрактометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую биометрию (УБ), ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) переднего отрезка глаза.
    Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программных продуктов «Биостатистика для Windows» и «Statistica for Windows 6.0», StatSoft Inc. (США).
    РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
    Анализ эпидемиологических показателей глаукомы в РС (Я)
    В период 2001-2010 гг. на территории РС (Я) было зарегистрировано 85773 больных глаукомой, в т.ч. 9372 (10,9%) с диагнозом, установленным впервые. Отмечено увеличение абсолютного количества больных глаукомой, обратившихся за медицинской помощью, на 32,9%, впервые выявленных на 58,2% (в РФ прирост указанных показателей составил 7,6% и 4,6% соответственно).
    Интенсивный показатель (ИП) общей заболеваемости (ОЗ) среди взрослого населения в РС (Я) за десять лет вырос на 32,5% (с 1052,9 до 1394,9 на 100 тыс.). В структуре ОЗ глаз в РС (Я) глаукома занимает третье место после миопии и катаракты.
    Высокие показатели и рост ОЗ свидетельствуют о высокой выявляемости больных глаукомой, хотя укомплектованность офтальмологами по РС (Я) в данный период снизилась с 83,8 до 79,4%.
    Показатели ОЗ глаукомой в различных группах районов РС (Я) неоднородны. Выявлены высокие значения показателей ОЗ глаукомой в Центральном (1557,2 на 100 тыс.) и Арктическом (1479,1 на 100 тыс.) регионах, превышающие республиканские на 24,8 и 18,5% соответственно. Прирост ИП ОЗ глаукомой в регионах составил: в Арктическом на 77,3%, в Центральном на 45%, в Вилюйском на 56,5%, в Южном на 43%.
    За исследуемый период ИП первичной заболеваемости (ПЗ) увеличился на 57,7% (с 104,8 на 100 тыс. в 2001 г. до 165,3 на 100 тыс. в 2010 г.), а максимума достигал в 2008 г. (181,6 на 100 тыс.). Показатели ПЗ в регионах республики были следующими: высокие значения за период наблюдения отмечены в Арктическом регионе (190,8 на 100 тыс.), превышающие данные по РС (Я) на 19,6 %. В Центральном (155,1 на 100 тыс.), Вилюйском (114,3 на 100 тыс.), в Южном (94,4 на 100 тыс.) регионах ИП ПЗ значительно ниже республиканского показателя на 2,7%, 39,4% и 68,8% соответственно.
    Выявлена высокая распространённость ПГ в республике среди коренного этноса (якутов) в Арктическом (1524,9 на 100 тыс.) и Южном (1694,7 на 100 тыс.) регионах, которая выше показателей по РС (Я) на 9,3 и 21,4% соответственно.
    При распределении больных глаукомой по гендерному составу отмечено, что влияние пола на частоту глаукомы не столь велико. По данным 2010 г. мужчины составили 45,1%, женщины — 54,9%.
    В РС (Я) за десять лет удельный вес пациентов с глаукомой в возрастной категории 40-49 лет уменьшился с 7,7 до 6,1%; 50-59 лет — увеличился на 4,7% с 16,9 до 21,6%; 60-69 лет — уменьшился на 6,3% с 37,3 до 31%, старше 70 лет — увеличился на 3,1% с 36,9 до 40%. В целом, в самой многочисленной возрастной категории больных глаукомой, старше 60 лет, отмечается снижение показателя с 74,2 до 71%.
    За период исследования выявлен рост абсолютного числа больных глаукомой, состоящих на диспансерном («Д») учёте, который составил 44% (с 5745 до 8278). Охват «Д» наблюдением увеличился на 43,6% (с 825,1 до 1184,8 на 100 тыс.).
    В «Д» группе больных глаукомой отмечена тенденция к увеличению доли пациентов с I стадией на 3,8%, II — на 2,6%, III — на 0,6%, с одновременным снижением количества больных IV стадии на 7%. Однако в Арктическом регионе выявлена негативная тенденция роста количества пациентов с далекозашедшей и терминальной стадиями заболевания.
    Несмотря на снижение удельного веса глаукомы в структуре слепоты и слабовидения на 2,1% (с 36,8 до 34,7%), эта патология на протяжении всего периода исследования занимала первое ранговое место.
    ИП общей и первичной инвалидности (ПИ) вследствие глаукомы за 10 лет увеличился на 7,2% (с 15,2 до 16,3 на 10 тыс.) и 25% (с 1,2 до 1,6 на 10 тыс.) соответственно. Глаукома на протяжении исследуемого периода сохраняла лидирующую позицию среди причин ПИ вследствие заболеваний глаз. Удельный вес глаукомы в структуре ПИ в целом увеличился с 35,0 до 37,3%, достигнув максимального значения 52,6% в 2006 г.
    Во всех регионах республики рост ИП ПИ наблюдался в 2005 г. после вступления в силу закона, изменившего назначение пенсии по инвалидности, и закона, утвердившего инвалидам ежемесячные денежные выплаты. Самые высокие значения ИП ПИ выявлены в Арктическом регионе с приростом показателя с 2002 г. по 2010 г. на 16% (с 1,9 до 2,2 на 10 тыс.) и максимумом в 2008 г. (3,2 на 10 тыс.).
    В период 2007-2010 гг. доля инвалидов первой группы из числа впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие глаукомы снизилась на 5% (с 50,4 до 45,4%), второй — на 0,8% (с 22,0 до 21,2%), третьей — увеличилась на 5,8% (с 27,6 до 33,4%). Женщины в возрасте от 55 лет и старше и мужчины возрасте от 60 лет и старше составляли доминирующую часть ВПИ: в 2007 г. — 85,3%, в 2008 г. — 83,6%, в 2009 г. — 86,0%, в 2010 г. — 81%.
    Таким образом, анализ основных эпидемиологических показателей глаукомы в РС (Я) в период 2001-2010 гг. показал необходимость адекватного мониторинга больных глаукомой, особенно в отдалённых Арктических районах республики, для чего необходима реорганизация офтальмологической службы в РС (Я).
    Внедрение форм высокотехнологичной помощи больным ПГ в работе выездных офтальмологических бригад на территории РС (Я)
    Проведен сравнительный анализ результатов и объемов хирургической помощи, выполненной ВОХБ на базе ЯРОБ в период с 2002 по 2012 гг.
    В 2002 г. в ЯРОБ из состава хирургов стационара созданы выездные бригады в составе двух микрохирургов и одной операционной медсестры. В период с 2002 по 2008 гг. выезды осуществлялись в районы, где на базе центральных районных больниц (ЦРБ) существовали оснащённые офтальмологические кабинеты и врач-офтальмолог, проводящий подбор и подготовку больных к операции, а так же ведение пациентов после оперативного лечения.
    За данный период выполнено 1111 операций, из них по поводу катаракты 822 (74%), глаукомы — 95 (8,5%), прочих — 194 (17,5%). Количество операций, выполняемых за год, увеличилось на 27,7% (с 159 в 2002 г. до 203 в 2008 г.). Длительность командировок в районы составляла от 8 до 14 дней. В хирургии катаракты выполнялась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) с имплантацией жёстких моделей интраокулярных линз (ИОЛ) с последующим наложением шва. С 2004 г. больным с далекозашедшей стадией глаукомы выполняли операцию проникающего типа — глубокую склерэктомию с задней трепанацией склеры (ГСЭ с ЗТС). Основным осложнением в хирургии глаукомы являлась цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), которая наблюдалась в 30%. Выездная работа в период с 2002 г. по 2008 г. проводилась в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС).
    С 2009 г. в работе ВОХБ внедрена ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией гибких моделей ИОЛ.
    В хирургии глаукомы, учитывая высокий процент осложнений после операций проникающего типа (ЦХО — 30%), выполняемых на выезде и необходимость длительного пребывания мобильной бригады для послеоперационного ведения больных, операцией выбора стала непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Так как данный вид операции выполняется только при ПОУГ и малоэффективен при узкоугольной форме и ПЗУГ, количество операций, выполняемых по поводу глаукомы, с 2008 г. сократилось.
    В период 2009-2012 гг. ВОХБ выполнено 1900 операций, из них 1694 (89,2%) — ФЭ с ИОЛ, 23 (1,2%) — ФЭ с ИОЛ и НГСЭ, 51 (2,7%) — НГСЭ, прочие — 132 (6,9%).
    С 2011 г. ВОХБ осуществляла бесплатную медицинской помощь в рамках ТП ОМС и внедрения «законченного случая» лечения по стандартам медицинской помощи в условиях реализации программы «Модернизации здравоохранения РС (Я) 2011-2012 гг.».
    Всего за 11 лет (в период с 2002 г. по 2012 г.) ВОХБ ЯРОБ выполнила 3011 операций, из них 2539 (84,3%) по поводу катаракты, 146 (4,9%) — антиглаукомных, прочих — 326 (10,8%). В динамике количество операций выполняемых в год увеличилось в 3 раза (на 275,5%). Помимо хирургической деятельности врачи ВОХБ выполняли консультативную работу, всего осмотрено и консультировано 6745 больных.
    Работа ВОХБ является одной из перспективных форм оказания высококвалифицированной офтальмологической помощи жителям отдаленных районов. На сегодняшний день одной из основных задач ВОХБ является наращивание объема выполняемых эффективных и безопасных антиглаукомных операций.
    Этнические особенности анатомо-топографических параметров структур глазного яблока у коренных жителей РС (Я), больных глаукомой
    На 264 глазах 133 коренных жителей (саха), находящихся на диспансерном наблюдении по глаукоме, проведена ультразвуковая биометрия (УБ). В результате исследования выявлено, что передне-задний размер глаз (ПЗР) до 23,0 мм зарегистрирован в 47% (гиперметропическая рефракция), от 23,0 до 24,0 мм — в 27,3% (эмметропическая рефракция), более 24,0 мм — в 25,7% (миопическая рефракция), т. е. среди больных глаукомой у лиц коренной национальности преобладали короткие глаза с гиперметропической рефракцией.
    Биометрические данные на глазах с различными видами рефракции пациентов 1-й группы отражены в табл. 1.
    ПОУГ с узким УПК среди пациентов группы с гиперметропической рефракцией диагностирована в 57,2% глаз, ПЗУГ — в 31,5%, СГ ? в 11,3%. У всех пациентов с эмметропией и миопией диагностирована ПОУГ.
    Анализ динамики толщины хрусталика и глубины ПК в различных возрастных группах на 90 глазах 60 коренных жителей (саха) с ПЗУГ (2-я основная группа) выявил, что толщина хрусталика с возрастом достоверно увеличивалась и превышала значения, полученные на глазах европеоидов с ПОУГ (2-я группа сравнения). Увеличение толщины хрусталика при его помутнениях сопровождалось достоверным уменьшением глубины ПК у пациентов якутской национальности с ПЗУГ в старших (более 60 лет) возрастных группах.
    По данным УБМ отличительными особенностями пациентов с ПЗУГ явились достоверно меньшие (p=0,000) значения всех исследуемых линейных (за исключением толщины радужки) и углового параметров по сравнению с группой европеоидов с ПОУГ. УБМ исследования выявили переднее положение цилиарного тела относительно склеральной шпоры у пациентов с ПЗУГ по сравнению с группой европеоидов с ПОУГ, чем вероятно можно объяснить достоверно меньшую ГПК при развитии ПЗУГ. По сравнению с группой пациентов якутской национальности с ПОУГ достоверные различия (p=0,000) выявлены в величине УПК, глубины ПК, дистанций «трабекула-радужка» и «трабекула-цилиарные отростки», в то время как значения толщины радужки и глубины задней камеры не имели достоверной разницы (табл. 2).
    Среди больных ПЗУГ коренной народности в 65% случаев механизмом закрытия УПК являлось наличие относительного зрачкового блока, а в 35% ? синдрома плоской радужки.
    В группе коренного населения с ПОУГ УПК в большинстве случаев (60%, 15 глаз) был узкий, составляя в среднем (17,98±6,45°), профиль радужки слегка выпуклый.
    Клиническая оценка операции модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием
    Изучено состояние офтальмотонуса и гидродинамики в разные сроки после операции у 62 больных (73 глаза) с ПГ (4-я (хирургическая) группа). Период наблюдения за пациентами составил от 12 до 24 мес. (в среднем 16,7±1,28 мес.).
    Все пациенты были выписаны из стационара на 7-9 день с нормализованным офтальмотонусом. К этому сроку его уровень по сравнению с предоперационным достоверно снизился на 11-25 мм рт.ст. (в среднем — на 16,03 мм рт.ст., т.е. 57% от исходного (p=0,000)). Среднее значение ВГД не превышало 12,45±1,58 мм рт.ст. (9-15 мм рт.ст.).
    В дальнейшем отмечена тенденция к постепенному повышению офтальмотонуса, но среднее значение ВГД во все сроки наблюдения не превышало границ нормы и было достоверно ниже по сравнению с исходным уровнем (рис. 3).
    Через 1 мес. после операции у всех пациентов сохранялась компенсация офтальмотонуса, средний уровень ВГД не превышал 15,95±1,95 мм рт.ст.
    Первое повышение ВГД до уровня субкомпенсации, требующее назначения дополнительно местной гипотензивной терапии, было зарегистрировано через 6 мес. у 2 пациентов (2 глаза) с III стадией ПЗУГ и 1 — с III стадией ПОУГ. В целом средний уровень тонометрического ВГД в этот период составлял 16,74±2,55 мм рт.ст.
    В срок 12 мес. после вмешательства средний показатель офтальмотонуса составил 17,91±2,87 мм рт.ст. На гипотензивном режиме находились 6 (9,7%) пациентов (6 (8,2%) глаз), из них четверо с ПЗУГ III ст. и двое с ПОУГ III ст.
    К 18 мес. после операции тонометрическое давление было достоверно снижено по сравнению с исходным уровнем и составляло в среднем 18,72±2,77 мм рт.ст. (p=0,000). При этом на гипотензивном режиме находились 8 (14,5%) человек (13 (21,3%) глаз). На 4-х глазах, несмотря на гипотензивный режим, ВГД составляло от 26 до 29 мм рт.ст., что потребовало проведения повторных антиглаукомных вмешательств.
    Динамическое наблюдение за ВГД в течение 18 мес. после проведенного вмешательства показало его хорошую гипотензивную эффективность. Средние значения офтальмотонуса представлены на рис. 3.
    В соответствии с рекомендациями, изложенными в «Национальном руководстве по глаукоме для практикующих врачей», придерживались следующих критериев гипотензивной эффективности: полный успех — ВГД (Pt) ? 22 мм рт.ст. без использования местной гипотензивной терапии (МГТ); частичный успех — ВГД (Pt) ? 22 мм рт.ст. с использованием МГП, неуспех — ВГД (Pt) > 22 мм рт.ст. несмотря на медикаментозный режим и/или необходимость в повторной антиглаукомной операции.
    Полный успех в отдаленные сроки наблюдения (12 и 18 мес.) составил 91,8% (67 глаз) и 78,7% (48 глаз) соответственно. Частичный гипотензивный успех в те же сроки — 4,1% (3 глаза) и 11,5% (7 глаз) соответственно. В 4,1 (3 глаза) и 9,8% (6 глаз) случаев в указанные сроки гипотензивная эффективность признана неуспехом.
    Гипотензивную эффективность предложенного хирургического вмешательства также оценивали по результатам электронной тонографии. Исследование гидродинамики в различные сроки показало, что причиной высокого тонометрического и истинного ВГД (Р0) перед операцией являлась выраженная ретенция камерной влаги (КЛО в среднем составлял 0,08±0,02 мм3/мин • мм рт.ст). В результате выполняемой операции, наблюдалось достоверное снижение уровня истинного ВГД за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости (р=0,000). Максимальное снижение Р0 наблюдалось через 1 мес. после операции. Истинное ВГД в этот срок составляло в среднем 12,95±0,35 мм рт.ст. КЛО, значительно сниженный до операции, через 1 мес. повысился в 2,5 раза, а к концу срока наблюдения вновь постепенно снизился, составляя в среднем 0,17±0,03 мм3/мин • мм рт.ст., что достоверно выше по сравнению с исходными данными (р=0,000). Колебания показателя продукции камерной влаги были статистически недостоверны (p>0,05) (табл. 3).
    Таким образом, результаты исследования гидродинамики оперированных глаз показали, что основным гипотензивным механизмом при МГСЭ с микрошунтированием является усиление оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).
    На 50 (68,5%) глазах (у 45 (72,6%) пациентов) в послеоперационном периоде была выполнена УБМ зоны сформированных путей оттока ВГЖ. Оценивали наличие интрасклеральной и субконъюнктивальной полостей и положение дренажа. Ни в одном случае не определялось смещения дренажа.
    Оценка функционального состояния оперированных глаз проводилась на основе исследования остроты центрального зрения и границ периферического поля зрения (ПЗ). К 12 и 18 мес. стабилизация зрительных функций отмечена на 60 (82,2%) и 52 (85,3%) глазах соответственно, повышение остроты зрения — на 5 (6,8%) и 4 (6,5%) глазах соответственно. Ухудшение зрительных функций, объясняемое прогрессированием ранее имевшихся помутнений в хрусталике, выявлено на 8 (11%) и 5 (8,2%) глазах соответственно в эти же сроки.
    Данные исследования периферических ПЗ в отдаленном периоде (12 мес.) указывают на стабилизацию глаукомного процесса на 56 (76,7%) глазах: ПЗ незначительно расширилось на 32 (43,8%) глазах (различие статистически недостоверно), не изменилось — на 24 (32,9%). На 17 (23,3%) глазах отмечено сужение периферических границ ПЗ, из них на 6 (4 — с III стадией и 2 — со II стадией глаукомы) — эти изменения были статистически достоверными. Колебания показателя суммарных границ поля зрения по 8 меридианам во все сроки наблюдения были статистически недостоверны.
    После МГСЭ с микрошунтированием, занимающей промежуточное положение между непроникающими и фистулизирующими операциями, нами отмечен ряд осложнений, характерных для вмешательств фильтрующего типа.
    Интраоперационных осложнений при проведении операций не было. По результатам клинических исследований в послеоперационном периоде каких-либо специфических осложнений нами не зарегистрировано. Уровень ранних послеоперационных осложнений был относительно низким (6 случаев — 8,2%). Гифема, не оказавшая отрицательного эффекта на результат операции, наблюдалась в 4 (5,5%) глазах на 1 сутки после операции у больных с ПЗУГ III стадии ранее оперированных лазером. Уровень гифемы составлял от 0,5 до 2,0 мм. Рассасывание при применении традиционных методов терапии происходило в сроки 3-5 дней.
    В 2 (2,7%) глазах с ПЗУГ II и III стадий, ранее перенесших лазерную иридэктомию, на 3 сутки после операции была выявлена ЦХО. Во всех случаях произведена задняя трепанация склеры.
    Появление признаков избыточного рубцевания наблюдали на 11 (15,1%) глазах в сроки от 2 до 5 мес., что биомикроскопически выражалось в отсутствии фильтрационной подушечки. При УБМ отмечали уменьшение площади и высоты интрасклерального пространства и отсутствие субконъюнктивальной полости. При этом на 8 глазах не было выявлено декомпенсации офтальмотонуса, что, вероятно, можно объяснить функционированием увеосклерального пути оттока ВГЖ.
    За время исследования не было выявлено случаев индуцированной катаракты, лишь на 8 (11%) глазах отмечали прогрессирование уже имевшихся помутнений в хрусталике.
    На основании клинических результатов применения МГСЭ с микрошунтированием у пациентов как с ПОУГ, так и ПЗУГ, выявлена ее высокая гипотензивная и функциональная эффективность, при относительно низком проценте послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными проникающими операциями, что определяет возможность её широкого применения в клинической практике при различных формах глаукомы не только в условиях крупных офтальмологических стационаров, но и в работе ВОХБ на отдаленных территориях.
    В целом результаты проведенного диссертационного исследования позволили определить основные направления оптимизации медицинской помощи больным первичной глаукомой в РС (Я):
    - необходимость организационных преобразований системы оказания медицинской помощи больным глаукомой посредством широкого внедрения мобильных офтальмологических структур для ранней диагностики, своевременного проведения профилактических мероприятий и адекватных методов лечения;
    - раннее хирургическое лечение с применением разработанной эффективной и безопасной антиглаукомной операции, позволяющей получить длительный гипотензивный эффект.
    ВЫВОДЫ:
    1. Анализ основных эпидемиологических показателей глаукомы в РС (Я) в период 2001-2010 гг. выявил: превышение уровня общей и первичной заболеваемости глаукомой по сравнению с данными по РФ; прирост показателя общей заболеваемости на 32,5%, первичной заболеваемости — на 57,7%, охвата диспансерным наблюдением — на 43,6%; высокую распространённость ПГ среди коренного этноса (якутов); рост общей и первичной инвалидности населения вследствие глаукомы на 7,2 и 25% соответственно. Глаукома в регионе занимает первое ранговое место в структуре слепоты и слабовидения и лидирующую позицию в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний глаз. Выявленные тенденции обуславливают необходимость организационных преобразований системы оказания помощи больным глаукомой в РС (Я).
    2. Доказана высокая медицинская и социальная эффективность мобильной структуры — выездной офтальмохирургической бригады: за 11 лет выполнено 3011 операций, проконсультировано 6745 больных.
    3. У больных глаукомой коренных жителей (саха) выявлены анатомо-топографические особенности. Наиболее часто встречается ПОУГ с характерным узким «клювовидным» профилем УПК, с выраженной экзогенной пигментацией дренажной системы. Преобладают короткие глаза с ПЗР менее 23,0 мм и относительно толстым хрусталиком. У пациентов с ПЗУГ выявлены достоверно меньшие значения всех исследуемых при УБМ линейных (за исключением толщины радужки) параметров по сравнению с группой европеоидов с ПГ. Среди больных ПЗУГ коренной народности в 65% случаев механизмом закрытия УПК является наличие относительного зрачкового блока, а в 35% ? синдрома плоской радужки.
    4. Разработан и применен у больных ПГ новый способ хирургического лечения — модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием. Клинико-функциональные результаты операции в раннем и отдаленном послеоперационном периодах показали ее высокую клиническую эффективность. Нормализация офтальмотонуса в отдаленные сроки достигнута у 78,7% больных без использования гипотензивной терапии и в 88,5% случаев с учетом пациентов, получающих дополнительную МГТ, что способствовало сохранности зрительных функций и стабилизации глаукомного процесса у большинства пациентов.
    5. Предложенная операция — модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием — отличается относительно низким процентом (8,2%) ранних послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными проникающими операциями. Частота развития гифемы и ЦХО составила 5,5 и 2,7% соответственно. В отдаленные сроки в небольшом проценте случаев наблюдали появление признаков избыточного рубцевания и прогрессирование уже имевшихся помутнений в хрусталике.
    6. Показанием к проведению модифицированной глубокой склерэктомии с микрошунтированием являются начальная, развитая и далекозашедшая стадии первичной глаукомы любой формы (открытоугольной, смешанноугольной и закрытоугольной).
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
    1. При реализации организационных изменений в системе оказания помощи больным глаукомой в регионе необходимо опираться на состояние основных эпидемиологических показателей этого заболевания.
    2. Трудности, обусловленные спецификой региона РС (Я), определяют необходимость развития и совершенствования противоглаукомной работы.
    3. Целесообразно широкое внедрение мобильных структур в организацию офтальмологической помощи населению отдаленных районов, способствующее приближению своевременной квалифицированной помощи, уменьшению экономических затрат и психо-эмоциональных нагрузок на больного, а также повышению квалификации врачей-офтальмологов на местах.
    4. С учетом низкой экономической и географической доступности медицинской помощи у пациентов с глаукомой на отдаленных территориях при выборе метода лечения рекомендовано отдавать предпочтение ранним хирургическим вмешательствам.
    5. Выявленные этнические особенности анатомо-топографических параметров структур глаза и иридоцилиарной зоны, характерные для различных форм ПГ и механизмов закрытия УПК, следует учитывать в работе врача-офтальмолога для выявления факторов риска глаукомного процесса, своевременного проведения профилактических мероприятий и применения дифференцированных адекватных методов лечения.
    6. Разработанная операция — модифицированная глубокая склерэктомия с микрошунтированием, — может быть использована в клинической практике при различных формах глаукомы при отсутствии нормализации ВГД и/или отрицательной динамике зрительных функций не только в условиях крупных офтальмологических стационаров, но и амбулаторных условиях, и в работе выездных офтальмохирургических бригад на отдаленных территориях.
    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
    1. Поскачина Т.Р., Прокопьева А.М., Захарова Е.К., Внукова Л.Е. О работе выездной хирургической помощи офтальмологическим больным в РС (Я) // Матер. Республ. зональной науч.-практич. конф. (Якутск) «Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению». — Якутск, 2003. — С. 166-167.
    2. Поскачина Т.Р., Прокопьева А.М., Еникеева С.А., Захарова Е.К. Выездная хирургическая помощь офтальмологическим больным в Республике Саха // VIII съезд офтальмологов России: Тез. докл. — М., 2005. — С. 69-70.
    3. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Глаукома — основная причина слепоты и слабовидения в РС (Я) // Сб. матер. юбилейной науч.-практич. конф. «Офтальмологии Якутии-80: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты» — Якутск, 2005. — С. 79-83.
    4. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Организация выездной высокоспециализированной офтальмологической помощи в РС (Я) // Сб. матер. юбилейной науч.-практич. конф. «Офтальмологии Якутии-80: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты». — Якутск, 2005. — С. 40-41.
    5. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных первичной глаукомой в РС (Я) // Актуальные вопросы охраны здоровья населения: Сб. тр. городск. науч.-практич. конф., посвящ. 80-летию Комитета здравоохранения г. Якутска и 50-летию ЯГУ «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в РС (Я). — Якутск, 2006. — С. 205-207.
    6. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Факоэмульсификация как метод хирургического лечения катаракты в работе выездной офтальмологической бригады в РС (Я) // Сб. тр. науч-практич. конф. с междунар. участием «II Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)». — М., 2009. — Т. 2. — С. 292-295.
    7. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К., Малышева Л.Б. Этнические особенности глаукомы у коренного населения (саха) в Вилюйской группе районов РС (Я) // Матер. науч.-практич. конф. «Офтальмологии Якутии-85: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты» — Якутск, 2010. — С. 31-37.
    8. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К., Прокопьева А.М. Факоэмульсификация — как метод хирургического лечения катаракты в работе выездной офтальмологической бригады в РС (Я) // Матер. науч.-практич. конф. «Офтальмологии Якутии-85: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты». — Якутск, 2010. — С. 79-82.
    9. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К. Руководство по первичной глаукоме // Руководство для врачей, клинических интернов, студентов медицинских институтов. — Якутск, 2010.
    10. Поскачина Т.Р., Захарова Е.К., Малышева Л.Б. Распространенность глаукомы в Якутии // Якутский медицинский журнал. — Якутск, 2010. — № 2. — С. 69-72.
    11. Захарова Е.К., Поскачина Т.Р. Комбинированная хирургия катаракты и закрытоугольной глаукомы // Глаукома. — 2011. — № 1. — С. 23-25.
    12. Захарова Е.К., Назаров А.Н., Прокопьева А.М., Литвинцева Н.Е., Соловьева Т.П., Поскачина Т.Р. Новые формы организации офтальмологической помощи в РС (Я): создание выездной офтальмологической хирургической бригады и передвижного операционно-диагностического комплекса // Якутский медицинский журнал. — 2012. — № 1. — С. 55-57.
    13. Захарова Е.К., Назаров А.Н., Нероев В.В., Киселева О.А., Бессмертный А.М., Поскачина Т.Р. Оценка эффективности микроинвазивного дренирующего вмешательства в хирургии первичной глаукомы // Якутский медицинский журнал. — 2012. — № 2. — С. 52-54.
    14. Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Прошлое и настоящее мобильной офтальмологической помощи в России // Российский офтальмол. журнал. — 2012. — № 3. — С.107-111.
    15. Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Микроинвазивное дренирующее вмешательство в лечении первичной глаукомы // Сб. научн. ст. IX междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб России-2011». — 2011. — С. 220-222.
    16. Киселёва О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М., Захарова Е.К. Некоторые исторические аспекты развития офтальмологической службы в России // XI Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. — М., 2012. — С.305-310.
    17. Захарова Е.К., Нероев В.В., Киселёва О.А., Бессмертный А.М., Поскачина Т.Р., Робустова О.В. Отдалённые результаты микроинвазивного дренирующего вмешательства в хирургии глаукомы // Сб. тр. науч.-практич. конф. с междунар. участием «V Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)». — М., 2012. — Т. 1. — С. 42-44.
    18. Захарова Е.К., Поскачина Т.Р., Киселёва О.А, Робустова О.В., Бессмертный А.М. Этнические анатомо-топографические особенности строения глазного яблока у коренных жителей РС, больных глаукомой // Сб. научн. ст. X междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб России-2012». — 2012. — С. 142-148
    19. Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва О.А., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Микроинвазивная операция с имплантацией дренажа в лечении первичной глаукомы // Матер. науч.-практ. конф., посвящённой 70-летию образования курганского областного госпиталя для ветеранов войн. — Курган, 2011. — С. 78-79.
    20. Нероев В.В., Захарова Е.К., Назаров А.Н, Поскачина Т.Р., Киселёва О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Эпидемиология глаукомы в РС (Я) // Якутский медицинский журнал. — 2013. — № 2 (42). — С. 73-76.
    21. Нероев В.В., Захарова Е.К., Поскачина Т.Р., Киселева О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Некоторые этнические особенности анатомо-топографических параметров структур глазного яблока у коренных жителей РС, больных глаукомой // Российский офтальмол. журнал. — 2013. — № 2. — С.52-57.
    22. Захарова Е.К., Нероев В.В., Поскачина Т.Р., Назаров А.Н., Киселева О.А., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Одиннадцатилетний опыт работы выездной офтальмохирургической бригады Якутской Республиканской офтальмологической больницы // Практическая медицина. — 2013. — № 1-3. — С. 60-62.
    23. Нероев В.В., Захарова Е.К., Назаров А.Н., Поскачина Т.Р., Киселева О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. Основные показатели инвалидности вследствие глаукомы в РС (Я) // Якутский медицинский журнал. — 2013. — № 3. — С. 95-97.
    24. Киселева О.А., Робустова О.А., Бессмертный А.М., Захарова Е.К., Авдеев Р.В. Распространенность первичной глаукомы у представителей разных рас и этнических групп в мире // Офтальмология. — 2013. — № 3. — С. 5-8.
    ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
    Нероев В.В., Захарова Е.К., Киселёва О.А., Бессмертный А.М., Робустова О.В. Способ хирургического лечения первичной глаукомы // Патент РФ № 2456970 от 27.07.12.
    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
    АТО —анатомо-топографические особенности
    ВОХБ —выездная офтальмохирургическая бригада
    ГПК —глубина передней камеры
    ГСЭ —глубокая склерэктомия
    МГСЭ —модифицированная глубокая склерэктомия
    НГСЭ —непроникающая глубокая склерэктомия
    ПГ —первичная глаукома
    ПК —передняя камера
    ПЗР —передне-задний размер
    ПЗУГ —первичная закрытоугольная глаукома
    ПОУГ —первичная открытоугольная глаукома
    РС(Я) —Республика Саха (Якутия)
    СГ —смешанная глаукома
    УБ —ультразвуковая биометрия
    УБМ —ультразвуковая биомикроскопия
    УПК —угол передней камеры


Страница источника: 0

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru