Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Акустический пространственный анализ структуры слезной железы при системном саркоидозе


1----------

    На правах рукописи
    Вашкулатова Эльвира Айсаровна
    АКУСТИЧЕСКИЙ ПРОСТРАНСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ СИСТЕМНОМ САРКОИДОЗЕ
    14.01.07 — глазные болезни
    АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва — 2014
    Диссертационная работа выполнена на кафедре глазных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук.
    Научный руководитель: Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Аветисов Сергей Эдуардович
    Официальные оппоненты:
    Гришина Елена Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», отделение офтальмологии, ведущий научный сотрудник
    Юрова Ольга Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы», отдел медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы, главный научный сотрудник
    Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ
    Защита диссертации состоится «24» марта 2014 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, корпус Б.
    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН
    Автореферат разослан « » ___________ 2014 г.
    Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук М.Н. Иванов
    
    
    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
    
Aктуальность
исследования
. Совершенствование методов исследования тканей орбиты, с целью верификации возникающих в них изменений, является актуальной задачей современной офтальмологии. Большинство орбитальных тканей имеет разное морфологическое строение и различное функциональное предназначение. Сложность локализации и оценки характера патологического процесса в орбите связана с нарушением топографии тканей и их различными структурными изменениями, которые в ряде случаев проявляются сходными клиническими признаками. Суммарная картина данных изменений воспроизводится в виде экзофтальма, гиперемии и отека век, возникновения боли в области орбиты, ограничения подвижности глазных яблок, появления девиации и развития других характерных клинических симптомов [А.Ф. Бровкина, 2008].
    При ряде системных заболеваний, например таких, как болезнь Вегенера и саркоидоз, характерным проявлением локальных изменений, является поражение экстраокулярных тканей. В настоящее время, при оценке общей клинической картины системного саркоидоза, рядом авторов предложено расценивать комплекс локальных экстраокулярных клинических симптомов, как проявление т.н. «глазного» саркоидоза. К нему стали относить: увеличение слезной железы, синдром сухого глаза, гранулематозное поражение оболочек зрительного нерва и глазодвигательных мышц [Е.А. Катькова, 2005; K. Ohara et al, 2005].
    Поражения органа зрения у пациентов, страдающих саркоидозом, встречается в 10 — 50% [J.M. Collison, N.R. Miller,1986]. Изменения слезной железы, как проявление «глазного» саркоидоза, наблюдается у большинства исследуемых больных [S.C. Kao, J. Rootman, 1996, О.В. Эксаренко, 2012]. В ряде ретроспективных международных исследований выявлено, что у 88% пациентов с саркоидозом, у которых ранее не отмечалось клинических и функциональных изменений слезной железы, было обнаружено накопление галлия — 67 (67 Ga) в слезных железах [S.C. Kao, J. Rootman, 1996]. Данный тест считается условно специфичным для глазного саркоидоза.
    В большинстве источников, посвященных результатам исследования состояния слезной железы при саркоидозе методами КТ и МРТ, а также в случаях изучения посмертного морфологического состояния, говорится о вовлеченности слезной железы в системный процесс. Но в данных работах нет информации о виде, форме и структуре поражения слезных желез при этом системном заболевании. Вопрос о характере поражения слезных желез при саркоидозе, на данный момент, недостаточно изучен. Исследования последних лет по комплексной оценке слезной железы при помощи акустического цифрового диагностического анализа позволяют сделать заключение о возможности оценить ее структуру при помощи данного исследования. Это подтверждают результаты клинических исследований, выполненных на базе ФГБУ «НИИГБ» РАМН. В них были проанализированы возможности использования современного цифрового акустического исследования при изучении состояния слезной железы. Эти наблюдения позволили предположить, что, используя современные диагностические, цифровые технологии, возможно, более точно оценить изменения структуры слезной железы [С.Э. Аветисов с соавт., 2007].
    
Цель
работы
: определить варианты изменений структуры слезной железы у пациентов с верифицированным диагнозом системного саркоидоза по результатам ультразвукового цифрового пространственного исследования.
    Задачи исследования
    1. Разработать алгоритм пространственного комбинированного акустического исследования состояния слезной железы у пациентов с саркоидозом, на основе проведения мультипланарного виртуального цифрового анализа структуры и объема изучаемой ткани.
    2. По результатам мультипланарного анализа создать объемную акустическую виртуальную модель изменений слезной железы.
    3. Оценить степень отклонения основных характеристик акустической пространственной виртуальной модели слезной железы при саркоидозе от изображения условно нормальных слезных желез.
    4. По результатам исследования выявить формы деформации акустической диагностической модели слезной железы у пациентов с системным саркоидозом.
    5. Определить основные структурные, пространственные, качественные и количественные характеристики акустических виртуальных моделей для каждой из выявленных форм изменений.
    Научная новизна. Впервые, по результатам пространственного УЗ цифрового исследования слезной железы у пациентов с системным саркоидозом, разработан алгоритм создания виртуальной, объемной диагностической модели слезной железы. Пространственные и структурные характеристики этой модели могут служить базой для сравнения акустических параметров с клинической и функциональной картиной.
    На основе результатов акустического цифрового исследования слезной железы в 100% случаев были выявлены изменения ее структуры, свидетельствующие о ее вовлечении в патологический процесс. В большинстве случаев, подобная информация не может быть получена при рутинном обследовании. Последовательное, поэтапное воспроизведение отдельных видов виртуальной, параметрической, акустической модели слезной железы, позволяет оценить и проанализировать изменения структуры ее ткани у пациентов с саркоидозом.
    На основании сопоставления различных акустических проявлений локального изменения объемного УЗ изображения изучаемой ткани, нами, впервые, выявлены наиболее часто встречающиеся варианты атрофических изменений и деформации пространственной структуры слезной железы при системном саркоидозе.
     Полученные результаты легли в основу предложенной рабочей классификации изменений цифровой акустической картины и определены нами как: отечная форма изменений (ФОИ), форма полиморфных изменений (ФПИ), форма атрофических изменений с некротическим компонентом (ФАИ). Подобное обозначение данных видов изменения УЗ изображения было выбрано после комбинированного виртуального анализа объемной, продвинутой акустической диагностической модели измененных слезных желез. Оно предложено по аналогии с предполагаемыми морфологическими изменениями.
    На основе результатов комплексного мультипланарного анализа объемной диагностической модели слезной железы при саркоидозе выявлено, что исследуемые пространственные акустические параметры, такие как линейные размеры, объем изучаемой ткани, степень «акустической плотности» слезной железы, а также уровень ее «васкуляризации» изменяются по сравнению со значениями условно нормальных желёз. Предложено рассматривать выявленные и уточненные изменения структуры слезной железы, как диагностические проявления характерные для «глазного» саркоидоза.
    Практическая значимость. Разработаны диагностические критерии, оценивающие состояние структуры слезной железы у пациентов с системным саркоидозом. Внедрен в практику алгоритм УЗ исследования, позволяющий оценить изменения размеров, формы и структуры слезной железы, состояния ее сосудистой системы, а также рассчитать ее объем и вид пространственной деформации. Алгоритм позволил создать т.н. виртуальную диагностическую модель характерных для данной патологии изменений слезной железы. На основе полученных результатов стало возможным осуществлять мониторинг изменений слезной железы у пациентов с саркоидозом.
    Результаты исследования могут быть использованы для осуществления дифференциальной диагностики и выявления изолированного локального поражения слезной железы. Полученные результаты пространственного УЗ анализа слезной железы могут быть рекомендованы офтальмологам, врачам ультразвуковой и лучевой диагностики, а также специалистам, занимающимся саркоидозом, для использования в клинической практике.
    Положения, выносимые на защиту
    1. На примере изучения состояния тканей орбиты у пациентов с системным саркоидозом, предложен новый инструментально-диагностический подход к оценке локальных изменений тканей орбиты, основанный на использовании современного цифрового УЗ исследования, заключающийся в создании объемной, акустической, виртуальной, пространственной, диагностической модели изменений слезной железы.
    2. Для создания диагностической модели разработан алгоритм последовательного использования ряда УЗ режимов, позволяющий определить проявления локальной деформации акустической структуры объемного изображения слезной железы и на их основе, выявлены специфические признаки морфологических изменений при саркоидозе.
    3. При помощи созданного алгоритма цифрового акустического исследования стало возможным получить новую диагностическую информацию, определить форму и степень выраженности патологических изменений слезной железы у пациентов с саркоидозом.
    4. При помощи последовательного пространственного анализа ряда различных объемных, виртуальных моделей слезной железы, у пациентов с системным саркоидозом, определены основные варианты изменения ее акустической, пространственной, морфологической структуры. Изменения обозначены нами, как: отечная форма изменений, форма полиморфных изменений, форма атрофических изменений с некротическим компонентом.
    5. Показатели функциональной активности слезных желез проанализированы и сопоставлены с выявленными формами изменения ее структуры. Результаты продемонстрировали, что в большинстве случаев функциональные показатели находились на условно нормальном уровне, что предположительно может указывать на усиление секреторной функции слезной железы, как вариант развития компенсаторной реакции.
     Реализация результатов работы. Исследования осуществлены на базе ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Результаты работы внедрены и использованы в клинических подразделениях ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
    Апробация работы. Основные положения работы доложены: 1) на V Окружной научно — практической конференции «Высокие технологии офтальмологической помощи — северным регионам России» (г. Ханты-Мансийск, РФ, 20 — 21 сентября 2012 г.); 2) на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН (23 декабря 2013 г.).
    Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 9 из них — в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
    Структура и объем работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследовании), заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит 236 источников, из них 105 отечественных и 131 зарубежный. Диссертационная работа иллюстрирована 21 рисунком, 10 таблицами.
    СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
    
Материал и методы
исследования

    В основу работы положены результаты обследования 46 пациентов (92 глаза и орбиты) с верифицированным диагнозом саркоидоза, находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ «НИИГБ» РАМН, в ФГБУ «НИИР» РАМН и в клиниках I МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2009 по 2013 год в возрасте от 23 до 77 лет (средний возраст пациентов составил 46,6 лет). Среди пациентов преобладали женщины — 72%, мужчины составляли 28%.
    Для изучения акустических параметров неизмененной слезной железы и гемодинамических характеристик в a. lacrimalis, так же была обследована контрольная группа пациентов, отнесенная нами к «норме». Она состояла из 30 здоровых лиц (60 слезных желез), не имеющих патологии слезных желез и системных поражений. Контрольная группа была сопоставима по количественным признакам (возраст, пол).
    Диагноз системного саркоидоза у 100% пациентов был установлен в соответствии с современными критериями верификации диагноза. Поражение орбиты было отмечено у 63% пациентов. Больные предъявляли жалобы на покраснение глаз, двоение, боль за глазом, чувство давления, отек и покраснение век, выстояние глазных яблок. Чаще всего поражение глазного яблока и орбитальных тканей в исследуемой группе пациентов возникало после манифестации системного поражения.
    Общеклиническое обследование пациентов включало в себя сбор анамнеза заболевания, физикальное, лабораторное и инструментальное обследование, консультации специалистов (терапевта, пульмонолога, ревматолога, дерматолога, невролога).
    Офтальмологические методы исследования включали определение остроты зрения, полей зрения, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Методы, позволяющие оценить функциональное состояние слезной железы: 1) тест Ширмера-1, 2) тест Джонса, 3) проба Норна, 4) диагностические тесты с использованием бенгальского розового и флюоресцеина. Изучение структуры и местоположения слезной железы в орбите проводилось с помощью современных УЗ технологий (цифровое сканирование в В- и 3D- режимах, цветовое допплеровское и энергетическое картирование, трехмерная допплеровская ангиореконструкция) на общеклинической УЗ-диагностической системе VOLUSON 730 Pro (Kretz), Voluson E8 с учетом необходимых требований безопасности.
    Алгоритм акустического диагностического исследования слезной железы у пациентов с саркоидозом. Анатомическими объектами в исследовании являлись: глазное яблоко, слезная железа, прямые экстраокулярные мышцы, ретробульбарное пространство, зрительный нерв. Оценивались размеры, структура, топографическое взаимоотношение изучаемого объекта с другими структурами орбиты. Далее оценивали кровоток в слезных артерии и вене. Исследование пациента проводили в несколько этапов.
    1. На первом этапе УЗ сканирование проводили в В- режиме серой шкалы с использованием линейного датчика SP 10-16 МГц. Сканирование осуществляли последовательно в нескольких проекциях:
    а) горизонтальной (аксиальной), проходящей через передний отрезок глаза (роговицу, хрусталик), стекловидное тело, оболочки глаза (сетчатку, сосудистую оболочку), медиальную и латеральную прямые мышцы, зрительный нерв, вершину орбиты;
    б) вертикальной (сагиттальной), проходящей через передний отрезок глаза (роговицу, хрусталик), стекловидное тело, оболочки глаза (сетчатку, сосудистую оболочку), верхнюю и нижнюю прямые мышцы, зрительный нерв, вершину орбиты;
    в) косой (от верхне-наружного края орбиты до ее нижне-внутреннего угла), проходящей через глазное яблоко, слезную железу и ретробульбарные ткани орбиты.
    2. На втором этапе использовали комбинацию В-режима, ЦДК и ЭК слезной железы. Таким способом одновременно проводили двухмерное сканирование и допплерографию слезной железы.
    3. На третьем этапе проводили трехмерное УЗ исследование слезных желез с использованием объемного датчика RSP 5 — 12 МГц. Поверхность датчика была ориентирована таким же образом, как при двумерном сканировании.
    При объемном сканировании получали УЗ срез слезной железы в трех ортогональных плоскостях — аксиальной, сагиттальной и фронтальной. Методический подход основывался на последовательном расчете трех объемов в каждой из исследуемых плоскостей и вычислении среднего значения. После получения объемной виртуальной картины слезной железы, осуществляли осмотр ее поверхности и оценку пространственной структуры, путем последовательного выбора изображения оптимального для того или иного вида программного анализа.
    При объемном УЗ сканировании слезных желез проводили детальный анализ структуры слезной железы при помощи средств программного анализа (Maximum Mode, Minimum Mode, X-Ray): регулируемой прозрачности и контроля проекции максимальной интенсивности. Для изучения поверхности слезной железы использовали программу Surface Mode, при этом контрастирование поверхности слезной железы, осуществляли путем подбора необходимого режима серой шкалы. Кроме того, в исследуемом объеме слезной железы, на основании полученных с помощью специальной программной функции объемных гистограмм проводили анализ плотности и индекса васкуляризации.
    При разработке алгоритма исследования мы основывались на результатах сравнительной оценки плоскостного и пространственного изображения измененной и условно нормальной слезной железы, а также на анализе их акустических характеристик.
    Статистический анализ. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием параметрических и непараметрических критериев. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, возможностей Microsoft Excel.
    РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
    Результаты акустического анализа изменений слезной железы пациентов с системным саркоидозом. Обследовано 46 пациентов с системным саркоидозом (92 орбиты). Для углубленного изучения прижизненной морфологической структуры слезных желез впервые был использован пространственный, т.н. «продвинутый» анализ объемного виртуального изображения. Схема проведения «продвинутого» диагностического УЗ исследования основана на изучении изменения проявлений акустической текстуры объемного изображения, посредством выделения характера строения внутреннего пространства цифровой диагностической акустической модели, каждой исследованной железы. Анализ осуществлялся при помощи использования различных программных пространственных уровней контрастирования и детализации отдельных элементов объема, изучаемой ткани, по глубине.
    Характеристики диагностической акустической модели слезной железы пациентов с системным саркоидозом. Для изучения акустических характеристик слезной железы у пациентов с саркоидозом была использована схема оценки морфологических проявлений, заключавшаяся в качественном и количественном анализе структуры виртуального объемного изображения слезных желез. Первичная оценка проводилась с помощью изучения таких параметров плоскостного изображения в серой шкале, как максимальные продольный (по глубине) и поперечный (по ширине) размеры. При определении «продольного» и «поперечного» размеров слезной железы у пациентов с саркоидозом было установлено, что 54% исследуемых слезных желез увеличены по «продольному» размеру, 52% — увеличены по «поперечному» размеру, по сравнению с аналогичными размерами нормальных слезных желез (таблица 1). Среднее значение объема слезной железы при саркоидозе составило 1,47±0,87см?. В 65% наблюдается увеличение объема слезной железы при саркоидозе по сравнению с аналогичными размерами нормальных слезных желез.
    Денситометрические параметры слезной железы при саркоидозе. Использование денситометрического анализа в оценке объемной (3D) виртуальной, акустической модели измененной слезной железы, дает возможность неинвазивным способом оценить структурные изменения в исследуемом объекте. Применение функции «гистограмма», при конечном этапе воссоздания объемного изображения, позволяет произвести максимально возможную оценку структурных изменений в ткани, используя для этого «графическую» и «количественную» составляющие.
    При компьютерной обработке изображения и анализе, полученных гистограмм, оценивали следующие значения: MG — показатель акустической «плотности» изображения в 3D-режиме; VI — индекс «васкуляризации» в исследуемом объеме, который отражает процентное содержание сосудистых элементов в данном объекте; FI — «индекс кровотока», который отражает интенсивность кровотока; VFI — «васкуляризационно-потоковый» индекс, отношение VI к FI. У пациентов с саркоидозом показатель УЗ плотности 3D-объекта (MG) в 55% случаев находится в пределах нормальных значений (таблица 2). Уменьшенные значения индекса васкуляризации (VI) имеют 46% исследуемых слезных желез, 41% — его увеличение. Увеличение индекса кровотока (FI) наблюдается у 48% слезных желез, у 40% выявлены нормальные его значения. Отношение Vascularization Index к Flow Index (VFI) уменьшено в 48% случаев, увеличено в 43%.
    Гемодинамические параметры слезной железы при саркоидозе. В рамках проведенного клинического исследования у пациентов с саркоидозом были изучены динамические характеристики кровотока в слезной артерии (таблица 3).
    Статистический анализ показателей кровотока в слезной артерии показал повышение средних значений систолической, диастолической и средней скоростей при саркоидозе. В 65,3% показатель систолической скорости оставался в пределах нормальных значений. В 18,4% отмечалось повышение, а в остальных случаях снижение систолической скорости. В 57,1% отмечалось повышение диастолической скорости, а в 30,7% — ее уменьшение.
    Средняя скорость кровотока в 44,9% была увеличена, а в 30,6% оставалась в пределах нормальных значений. Наряду с этим отмечена тенденция к снижению средних значений пульсационного индекса и индекса резистентности. В 63,3% наблюдалось нормальные значения индекса резистентности, в 28,6% — его увеличение. В 63,3% было отмечено снижение пульсационного индекса, а в 20,4% его увеличение. Во всех исследуемых случаях достоверно значимых отличий скоростных характеристик потоков крови в слезной артерии по сравнению с нормой, отмечено не было.
    Функциональные параметры слезной железы при саркоидозе. Были оценены средние значения общей, базальной, рефлекторной секреций с помощью проб Ширмера и Джонса, а также время разрыва слезной пленки — проба Норна. Оказалось, что единственный показатель, который был снижен, явилась проба Норна. Средние значения показателей секреции, напротив, находятся в пределах нормальных значений или повышены (таблица 4).
    Распределение изменений слезной железы при саркоидозе по формам.
    Анализ результатов, полученных при проведении пространственного акустического исследования объемного виртуального изображения слезной железы, позволил подразделить все наблюдаемые случаи изменений слезной железы на три характерные вида: а) отечная форма изменений, б) форма полиморфных изменений, в) форма атрофических изменений с некротическим компонентом.
    Оценка текстуры плоскостного УЗ изображения слезной железы. В результате последовательной качественной и количественной оценки плоскостного акустического изображения слезных желез с обеих сторон, было отмечено, что текстура поверхности изображения в пределах контура УЗ среза отличается, что нашло отражение в названиях выделенных групп. Для уточнения результатов сравнительного анализа плоскостного акустического изображения ткани слезной железы у пациентов данных групп, нами были использованы результаты мультипланарного объемного анализа. Они позволили дополнить информацию, сравнив каждое изображение, в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях.
    Анализ текстуры акустического изображения слезной железы т.н. отечной формы изменений, выявил, что в пределах пространства, изучаемого объема слезной железы, она остается условно гомогенной, имеющей мелко или среднезернистую, гетерогенную структуру. В каждом из ортогональных срезов не было выявлено выраженных зон разряжения. В проекции УЗ среза отмечалось появление множества мелких, зернистых, слабогиперэхогенных и эхонегативных включений, неправильной формы. Эти проявления, относительно акустического состояния слезной железы группы условно здоровых лиц, характеризовались изменением свойства т.н. акустической «прозрачности». Это свойство, характеризует особую форму гомогенной эхогенности ткани слезной железы. Ее изменение указывает на равномерное или локальное уплотнение изучаемой ткани и изменение ее строения, которое можно связать с проявлениями отека. По этой причине, группа пациентов, объединенная данными характерными акустическими проявлениями, и была обозначена подобным образом.
    Во второй группе, обозначенной как форма полиморфных изменений слезной железы, на плоскостном УЗ срезе видно, что слезные железы имеют параметры достаточно близкие к характеристикам первой группы. Отмечалось, что гипоэхогенная, дольчатая, нормальная структура слезной железы, у пациентов данной группы была деформирована по типу образования сливного, гетерогенного поля, имеющего размытую зернистую текстуру. Данные изменения проявлялись неравномерно по всей площади анализируемого среза. Акустическая структура изображения желез, пациентов второй группы, окончательно теряла признаки т.н. «воздушности» и становилась мелкозернистой и «неравномерно мутной» по сравнению с пациентами первой группы.
    В третьей группе, обозначенной как форма атрофических изменений с некротическим компонентом, была отмечена выраженная деформация структуры акустического плоскостного изображения слезной железы. В текстуре поверхности изображения преобладала выраженная гетерогенная, неоднородная составляющая. При сравнении с аналогичным изображением условно нормальной слезной железы, оно было растянуто и деформировано. В пределах четких границ УЗ среза отмечалось проявление больших, сливных, гипоэхогенных зон разряжения неправильной округлой или овальной формы. Текстура плоскостного изображения этих зон разряжения в серой шкале имела плохо выраженную мелкозернистую составляющую, но ее рисунок нельзя назвать акустически «прозрачным», он имел черный, матовый, «жирный» оттенок и контрастные, четкие границы. В стандартных проекциях, а также при изучении объемного изображения в трех взаимно перпендикулярных срезах, при осуществлении т.н. мультипланарного анализа, плотная, неравномерная, гиперэхогенная, составляющая, локализовалась по периферии изображения и между зонами разряжения. В части случаев это сочеталось с формированием между долями железы гиперэхогенных тяжей различной толщины и протяженности. Изображения измененной слезной железы, в ряде случаев, напоминали хорошо проявляемые, вдавленные контуры, похожие на следы от кошачьих лапок или человеческой ступни. Эти сравнения, также как и обозначение данной группы изменений, были обусловлены, наличием в проекции УЗ срезов темных «раковин — лакун», имеющих неправильную, округлую форму.
    Оценка объемного акустического изображения слезной железы. Структура акустической текстуры объемного изображения слезных желез, отнесенных нами к т.н. отечной форме изменений, была сходна с текстурой плоскостного изображения. Она проявлялась умеренно гипоэхогенной, неоднородной, мелкозернистой составляющей, регистрируемой в пределах всего пространства объема.
    Во второй группе объемные модели слезной железы имели параметры близкие к характеристикам первой группы. Но при последовательном использовании различных программных режимов выявления внутренней пространственной текстуры, изучаемого объема, в их структуре проявлялись нечеткие, размытые области разряжения, неправильной овальной или вытянутой формы. При качественном анализе изображения, эти зоны мы обозначили, как не «полые» — кистозные, а имеющие внутреннюю тканевую мелкозернистую структуру. В центральной области акустического среза определялись единичные (числом до двух), небольшие, округлые зоны разряжения неправильной формы. Области разряжения имели вид темных, нечетких пятен неправильной формы, в их проекции сохранялась мелкозернистая текстура. Эти изменения лучше проявлялись при т.н. виртуальной ротации изучаемого объекта. Между основной площадью изображения УЗ среза или объема и областями разряжения, в ряде случаев, не было выявлено контрастных границ. При завершающем этапе пространственного анализа слезной железы, в области предполагаемого «разряжения» определялась четкая пространственная зона разряжения, имеющая определенную форму и объем.
    В третьей группе выраженная деформация акустического пространственного изображения слезной железы определялась сразу. При анализе объемных моделей изображения, посредством виртуальной ротации,
    в проекции зон разряжения, определялась деформация пространственной структуры в виде эхонегативных «дыр». Изменения были похожи на множественные лакуны в объеме железы, которые воспроизводились в виде округлых, неправильной формы, темных, сливных пространств внутри железы.
    Оценка акустических параметров по формам изменения слезной железы. Патологические проявления изменения слезной железы, в ряде случаев, были весьма значительными и сопровождались существенными нарушениями ее функции, структуры и формы.
    Для определения границ «качественно — количественного рубежа» раздела акустических изменений слезных желез на три формы, было проведено последовательное сравнение отечной формы изменений с формой полиморфных изменений, отечной формы изменений с формой атрофических изменений с некротическим компонентом и формы полиморфных изменений с формой атрофических изменений с некротическим компонентом, по всем заявленным акустическим параметрам. Установлены статистически значимые различия акустических параметров слезной железы при сравнении трех форм: по «продольному» размеру, объему, индексу васкуляризации (VI), индексу кровотока (FI), васкуляризационно-потоковому индексу (VFI) (таблица 5). Подобное сравнение, по нашему мнению, позволило обосновать выделение данных форм акустических изменений изображения слезной железы.
    Оценка гемодинамических показателей a. lacrimalis в зависимости от формы изменения слезной железы. По всем гемодинамическим показателям слезной артерии поочередно проведено сравнение отечной формы изменений слезной железы с формой полиморфных изменений, отечной формы с формой атрофических изменений с некротическим компонентом и формы полиморфных изменений с формой атрофических изменений с некротическим компонентом. Установлены статистически значимые различия показателей кровотока слезной артерии при сравнении трех форм по всем гемодинамическим характеристикам (таблица 6).
    Оценка функциональных показателей в зависимости от формы изменения слезной железы. Средние значения показателей секреции (базальная, рефлекторная, общая) по всем трем формам находятся в пределах нормальных значений или повышены. Показатели пробы Норна были снижены по все трем формам. Имеются статистически значимые различия между показателями пробы Норна при сравнении атрофической формы с некротическим компонентом с отечной формой и формой полиморфных изменений (таблицы 7).
    Сопоставление акустических параметров с функциональными показателями слезной железы. При сопоставлении полученных акустических и функциональных данных нами установлена высокая степень корреляционной связи (r > 0,7) между такими параметрами, как индекс васкуляризации и рефлекторной секрецией. Данное наблюдение, позволяет утверждать, что, чем выше индекс васкуляризации, тем ниже уровень рефлекторной секреции, поскольку связь была обратной (r = — 0,726). Корреляционная связь рефлекторной секреции с «продольным» размером слезной железы и VFI средней силы, r = — 0,52 и r = — 0,64 соответственно. Уровень рефлекторной секреции связан с такими пространственными акустическими параметрами, как «продольный» размер слезной железы, а также индексы: VI и VFI (Таблица 8).
    При проведении корреляционного анализа по методу Пирсона акустических параметров с уровнем общей секреции, установлена достоверная связь (р < 0,05) средней силы с показателями VI (r = — 0,62), VFI (r = — 0,52). Это позволяет говорить о том, что чем выше VI и VFI, тем ниже уровень общей секреции. При проведении корреляционного анализа акустических параметров с показателями пробы Норна, установлена достоверная связь (р < 0,05) средней силы с показателями VI (r =0,57), VFI (r =0,57), MG (r =0,66). Это позволяет судить о том, что чем выше VI, VFI, MG, тем выше показатель пробы Норна. Корреляционный анализ акустических показателей и функциональных параметров позволил установить, что приоритетными акустическими критериями в косвенном определении функциональных возможностей слезной железы могут быть VI, VFI, MG, «продольный» размер слезной железы. Это позволяет судить о дисфункции слезной железы, ориентируясь на акустические ее параметры.
    Выводы
    1. На достаточном клиническом материале (92 орбиты 46 пациентов) разработан алгоритм пространственного комбинированного акустического исследования состояния слезной железы у пациентов с саркоидозом, на основе проведения мультипланарного виртуального цифрового анализа структуры и объема изучаемой ткани; проведено изучение состояния слезных желез и во всех случаях, отмечена двусторонняя морфологическая деформация их структуры.
    2. Разработан алгоритм создания виртуальной диагностической модели изменений слезной железы при саркоидозе, на основании которого, впервые, проведен анализ ряда пространственных и структурных (размеры, форма, объем, состояние текстуры УЗ изображения, наличия «сосудистых» цветовых карт и значения гистограмм) характеристик акустического плоскостного и объемного диагностического изображения.
    3. Осуществлен сравнительный анализ акустических характеристик изображения слезных желез пациентов с системным саркоидозом и группы условно здоровых лиц (30 пациентов, 60 орбит), в результате которого выявлено, что:
    а) в 54% случаев обследованных слезных желез их т.н. стандартные размеры были увеличены «по глубине» в продольном направлении УЗ среза (1,86±0,32см), а в 52% — «по ширине» в поперечном направлении (0,85±0,16см);
    б) в 65% случаев отмечалось достоверное увеличение объема слезной железы (1,47±0,37см3), в 55% случаев показатели т.н. «акустической плотности» текстуры объемного изображения (MG = 27,47±5,53) находились в пределах условно нормальных значений;
    в) в 46% случаях отмечалось уменьшение значений индекса «васкуляризации» (VI = 2,19±1,57), в 48% наблюдалось увеличение индекса кровотока в ткани объема слезной железы (FI = 35,75±6,96) и уменьшение соотношения индекса «васкуляризации» к индексу кровотока (VFI = 0,99±0,75).
    4. При помощи разработанного алгоритма анализа текстуры объемного виртуального акустического изображения измененных слезных желез, посредством его последовательного воспроизведения в различных программных режимах оценки текстуры диагностической модели, выделено три условные формы его деформации, обозначенные как: a) форма отечных изменений (n = 21), б) форма полиморфных изменений (n = 26), в) форма атрофических изменений с некротическим компонентом (n = 45).
    5. Для каждой из выделенных форм определены структурные акустические пространственные характеристики и «расшифрованы» варианты деталей структурных изменений их виртуальных диагностических моделей: а) ФОИ («продольный» размер 1,63± 0,28см; «поперечный» размер 0,80±0,21см, объем слезной железы 1,01±0,42см3; MG 28,17±5,18; VI 2,33±1,09; FI 37,66±5,63; VFI 1,01±0,40); б) ФПИ («продольный» размер 1,64±0,29см; «поперечный» размер 0,80±0,13см; объем слезной железы 1,13±0,71см3; MG 25,76±3,47; VI 1,52±1,25; FI 30,16±9,30; VFI 0,67±0,59); в) ФАИ («продольный» размер 2,03±0,49см; «поперечный» размер 0,89±0,25см; объем слезной железы 1,77±0,93см3; MG 27,77±6,16; VI 2,36±1,77; FI 36,89±5,54; VFI 1,10±0,88).
    Список опубликованных работ по теме диссертации
    1. Харлап С.И., Козлова И.В., Вашкулатова Э.А. Диагностика нарушений кровообращения в зрительном нерве при первичной открытоугольной глаукоме. Сообщение 2. Новые технологии визуализации и оценки состояния системы кровообращения в головке зрительного нерва // Вестн. офтальмологии. — 2009. — №6. — С. 59 — 64.
    2. Харлап С.И. , Аветисов К.С., Маркосян А.Г., Вашкулатова Э.А. Основы формирования ультразвукового диагностического изображения тканей глаза // Вестн. офтальмологии. — 2010. — №4. — С. 38 — 43.
    3. Харлап С.И., Вашкулатова Э.А., Сафонова Т.Н., Скворцова Н.В. Основы формирования ультразвукового диагностического изображения орбитальных тканей// Вестн. офтальмологии. — 2010. — №4. — С. 43 — 48.
    4. Харлап С.И., Насникова И.Ю., Маркосян А.Г., Сафонова Т.Н., Эксаренко О.В., Вашкулатова Э.А. Особенности строения слезной железы в норме и при патологии по результатам пространственного ультразвукового цифрового исследования // Вестн. офтальмологии. — 2011. — №4. — С. 16 — 24.
    5. Насникова И.Ю., Маркосян А.Г., Харлап С.И., Сафонова Т.Н., Ермаков Н.В., Эксаренко О.В., Вашкулатова Э.А. Размеры и соотношение структурных параметров слезной железы по результатам пространственного ультразвукового цифрового исследования в норме и при патологии // Кремлевская медицина. Клинический вестник — 2011. — №1. — С. 92 — 98.
    6. Эксаренко О. В., Харлап С. И., Сафонова Т. Н., Вашкулатова Э.А. Саркоидоз: этиология, патогенез, эпидемиология, факторы риска, генетика // V окружная научно-практическая конференция: сборник научных трудов. — Ханты-Мансийск: Колорит, 2012. — С. 6 — 12.
    7. Харлап С.И., Эксаренко О.В., Щеголева Т.А., Разумова И. Ю., Вашкулатова Э.А. «Глазной саркоидоз» — методы исследования, критерии установления диагноза, лечение // V окружная научно-практическая конференция: сборник научных трудов. — Ханты-Мансийск: Колорит, 2012. — С. 13-18.
    8. Харлап С.И., Эксаренко О.В., Сафонова Т.Н., Вашкулатова Э.А. Состояние слезной железы при саркоидозе по результатам пространственного ультразвукового цифрового исследования // V окружная научно-практическая конференция: сборник научных трудов. — Ханты-Мансийск: Колорит, 2012. — С. 19- 28.
    9. Харлап С. И., Эксаренко О. В., Вашкулатова Э. А., Щеголева Т. А., Разумова И. Ю. Диагностические, акустические ориентиры при «глазном саркоидозе» по результатам пространственного ультразвукового цифрового исследования // V окружная научно-практическая конференция: сборник научных трудов. — Ханты-Мансийск: Колорит, 2012. — С. 29- 36.
    10. Щеголева Т. А., Толкачева А. А., Липатов Д. В., Харлап С. И., Эксаренко О.В., Вашкулатова Э.А. Ультразвуковое исследование состояния структур глаза после эндовитреального введения препарата луцентис // V окружная научно-практическая конференция: сборник научных трудов. — Ханты-Мансийск: Колорит, 2012. — С. 37-43.
    11. Харлап С.И., Эксаренко О.В, Щеголева Т.А., Вашкулатова Э.А. Специфическое поражение органа зрения и орбитальных тканей при саркоидозе.// Вестн. офтальмологии. — 2012. — №5. — С. 54 — 60.
    12. Харлап С.И., О.В, Щеголева Т.А., Насникова И.Ю., Аветисов К.С., Филоненко И.В., Анджелова Д.В., Вашкулатова Э.А., Фахрутдинова А.Ф. Особенности строения стекловидного тела при регматогенной отслойке гиалоидной мембраны.// Вестн. офтальмологии. — 2012. — №6. — С. 6 — 14.
    13. Эксаренко О.В., Харлап С.И., Сафонова Т.Н.,. Вашкулатова Э.А. Изменения слезной железы при саркоидозе по результатам пространственного ультразвукового цифрового исследования. // Вестн. офтальмологии. — 2013. — №1. — С. 10-15.
    14. Аветисов С.Э., Харлап С.И., Эксаренко О.В., Шеремет Н.Л., Разумова И.Ю., Вашкулатова Э.А., Федорова В.Е. Основы пространственного диагностического акустического анализа тканей глаза и орбиты на примере изучения локальных изменений, возникающих при системном саркоидозе. // Вестн. офтальмологии. — 2013. — №5. — С. 136-146.
    15. Аветисов С.Э. Ультразвуковое исследование глаза и тканей орбиты при саркоидозе / С.Э. Аветисов, К.С. Аветисов, Э.А. Вашкулатова, Т.Н. Сафонова, С.И. Харлап, О.В. Эксаренко; под ред. С.Э. Аветисова; ФГБУ «НИИГБ» РАМН. — М.: Апрель, 2013. — 103 с.; ил.
    Список сокращений:
    КТ — компьютерная томография
    МРТ — магнитно–резонансная томография
    ЦДК — цветовое допплеровское картирование
    ЭК — энергетическое допплеровское картирование
    3D — трехмерный режим
    ФОИ — форма отечных изменений
    ФПИ — форма полиморфных изменений
    ФАИ — форма атрофических изменений с некротическим компонентом
    FI — Flow Index
    MG — Mean Gray Value
    PI —индекс пульсационности
    RI — индекс резистентности
    VFI — Vascularization Flow Index
    VI — Vascularization Index
    V diast — минимальная скорость в диастолу
    V syst — максимальная скорость в систолу
    V med — средняя скорость за цикл


Страница источника: 0

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru